特困人员分散供养照料协议书范本

甲方（委托方）：_________乡镇人民政府（街道办事处）/_________村（居）民委员会地址：____________________联系人：_________联系电话：_________乙方（照料服务方）：_________（姓名）住址：____________________联系电话：_________一、协议背景与目的为切实保障分散供养特困人员的基本生活权益，规范照料服务行为，明确双方权利义务，根据《特困人员救助供养办法》及地方相关政策要求，甲、乙双方经平等协商，就特困人员_________（姓名，以下简称“服务对象”）的分散供养照料服务事宜达成如下协议。二、照料服务对象服务对象：_________，性别____，年龄____，住址：____________________。服务对象基本情况：_________（简要说明身体状况、特殊需求，如“肢体残疾，需协助日常起居；患有高血压，需定期服药”）。三、照料服务内容乙方应按照以下要求为服务对象提供照料服务，确保服务对象的生活质量与安全：（一）生活照料协助做好日常饮食：根据服务对象饮食习惯及健康需求，协助准备营养均衡的餐食，保障饮食卫生与安全；协助起居与卫生：定期整理房间、更换衣物被褥，协助洗漱、理发、修剪指甲，必要时协助沐浴；代购生活物资：定期代购食品、药品、日用品等，保障服务对象基本生活需求。（二）医疗协助协助就医复诊：陪同服务对象前往医疗机构就医、复诊（如需），协助办理挂号、取药等手续；用药与健康监测：提醒并协助服务对象按医嘱服药，关注健康状况变化，发现异常及时向甲方反馈。（三）安全监护排查安全隐患：定期查看服务对象居住环境，排查用电、用火、防滑等安全隐患并协助整改；应急处置：遇突发疾病、意外等情况，立即采取应急措施，并第一时间联系甲方、医疗机构或家属（如有）。（四）精神慰藉沟通关怀：每周至少与服务对象沟通交流____次，了解心理状态，给予情感关怀；丰富精神生活：鼓励服务对象参与适宜的文化娱乐或社交活动（如条件允许），缓解孤独感。四、照料服务方式与频次1.乙方采取上门服务方式，每周上门服务不少于____次，每次服务时长不低于____小时（或根据服务对象实际需求调整，需经甲方确认）。2.特殊情况（如服务对象患病、恶劣天气）下，乙方应根据甲方要求增加服务频次或调整服务方式，确保服务连续性。五、双方权利与义务（一）甲方权利与义务权利：监督乙方照料服务质量，对不符合约定的服务提出整改要求；了解服务对象生活状况及乙方服务开展情况，要求乙方定期反馈服务记录。义务：向乙方提供服务对象的基本信息、特殊需求及政策支持；协调相关部门解决服务对象实际困难（如医疗救助、住房修缮等）；按约定向乙方支付照料服务费用（如适用，费用标准：_________元/月，支付方式：_________）。（二）乙方权利与义务权利：按约定获得照料服务费用（如适用）；要求甲方提供必要的培训或指导，提升照料服务能力。义务：严格遵守法律法规及本协议约定，认真履行照料服务职责；尊重服务对象的人格尊严、个人隐私及生活习惯，不得歧视、虐待或遗弃服务对象；如实记录服务内容（如服务时间、事项、对象状态等），每月向甲方提交服务记录；发现服务对象生活环境、健康状况等重大变化时，立即向甲方报告。六、协议期限本协议自____年____月____日起生效，至____年____月____日止。若服务对象转为集中供养、去世或出现其他需终止协议的情形，本协议自动终止（需提前____日书面通知对方的除外）。七、协议变更与解除1.变更：若服务对象需求变化、政策调整或双方协商一致，可书面变更协议内容，变更后的协议具有同等效力。2.解除：乙方因自身原因无法继续服务的，应提前____日书面通知甲方，经甲方同意后解除协议；甲方发现乙方存在严重违约行为（如虐待服务对象、拒不履行义务），有权单方解除协议，并追究相关责任；服务对象或乙方提出合理解除理由，经双方协商一致可解除协议。八、争议解决本协议履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，可向当地民政部门、人民调解组织申请调解，或依法向人民法院提起诉讼。九、其他约定1.本协议未尽事宜，可签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。2.本协议一式____份，甲方、乙方、服务对象（或其监护人）各执____份，具有同等效力。甲方（盖章）：____________________法定代表人/经办人（签字）：_________日期：____年____月____日乙方（签字按手印）：_________日期：____年____月____日（服务对