国临床肿瘤学会(CSCO)非小细胞肺癌诊疗指南2025

国临床肿瘤学会(CSCO)非小细胞肺癌诊疗指南2025非小细胞肺癌（NSCLC）作为我国发病率与死亡率均居首位的恶性肿瘤，其诊疗模式已进入精准化、个体化时代。2025年CSCONSCLC诊疗指南基于近年来多中心临床研究成果及真实世界数据，结合分子生物学、影像学及免疫微环境研究进展，对诊断、分期、治疗及全程管理策略进行系统更新，重点强化多学科协作（MDT）在全病程中的核心作用，优化分子检测路径，规范靶向治疗、免疫治疗及传统治疗的联合应用，强调疗效预测标志物的动态监测与治疗耐药管理。一、诊断与分子分型（一）病理诊断NSCLC的病理诊断需严格遵循2021版WHO肺肿瘤分类标准，明确组织学亚型（腺癌、鳞癌、大细胞癌及其他特殊类型）。对于小标本（如穿刺或细胞学），需结合免疫组化（TTF-1、NapsinA、p40、CK5/6等）区分腺癌与鳞癌，避免笼统诊断为“非小细胞肺癌，非特指型（NSCLC-NOS）”。若组织学提示神经内分泌分化，需进一步检测Syn、CgA等标记物以排除小细胞肺癌或大细胞神经内分泌癌。（二）分子检测1.必检靶点：所有NSCLC患者（无论组织学类型）均需进行EGFR（18-21外显子）、ALK（融合）、ROS1（融合）、MET（14号外显子跳跃突变）、RET（融合）、KRAS（G12C突变）及PD-L1（TPS/CPS）检测。其中，EGFR20外显子插入突变（EGFRex20ins）、MET扩增（GCN≥5或NGS检测阳性）、HER2（20外显子插入突变）及NTRK（融合）为新增重点关注靶点，需采用NGS（二代测序）或RT-PCR等方法进行全面检测。2.检测时机与方法：初诊晚期患者应在治疗前完成基线分子检测，早期患者（I-IIIA期）建议手术切除标本同步进行分子检测，为辅助治疗提供依据。组织标本不足时，推荐采用血浆ctDNA检测（需选择经验证的panel，覆盖至少50个基因），但需注意假阴性可能，必要时重复检测或结合组织检测确认。3.动态监测：接受靶向治疗的患者每2-3个治疗周期需进行ctDNA动态监测，重点关注耐药相关突变（如EGFRT790M、ALKG1202R等），指导后续治疗方案调整；免疫治疗患者建议治疗前及治疗3个月时检测TMB（≥10mut/Mb为高TMB）、MSI-H/dMMR状态，以评估疗效及超进展风险。二、分期评估采用第9版AJCC/UICC肺癌分期系统（2023），结合多模态影像学及功能学检查进行精准分期：-T分期：高分辨率CT（HRCT）为基础，重点评估肿瘤大小（≤1cm、1-2cm、2-4cm、>4cm分层）、实性成分比例（纯磨玻璃/混合磨玻璃/实性结节）及胸膜侵犯（脏层胸膜牵拉需结合MRI鉴别）。-N分期：PET-CT为淋巴结分期首选，短径≥1cm且SUVmax≥2.5的淋巴结需经EBUS-TBNA或纵隔镜病理确认；对于PET-CT阴性但临床怀疑转移的N1/N2淋巴结，推荐超声内镜引导下活检。-M分期：头颅MRI（平扫+增强）为脑转移首选，骨转移推荐全身骨扫描或PET-CT，肾上腺及肝脏转移需结合增强CT/MRI鉴别。对于寡转移（≤5个转移灶，单器官≤3个），需经MDT讨论评估局部消融（放疗/SBRT/手术）联合全身治疗的可行性。三、早期及局部晚期NSCLC治疗（一）可手术切除的I-IIIA期患者1.手术治疗：-解剖性肺叶切除+系统性淋巴结清扫（至少12枚淋巴结）仍为标准术式。对于肿瘤≤2cm且实性成分≤50%的周围型腺癌（AIS/MIA），亚肺叶切除（肺段或楔形切除）可作为选择，需确保切缘≥2cm或肿瘤直径的1.5倍。-机器人辅助胸腔镜手术（RATS）在淋巴结清扫彻底性及术后恢复方面优于传统VATS，推荐用于技术成熟的中心；对于高龄（≥75岁）或肺功能差（FEV1<80%预计值）患者，需行术前肺功能储备评估（DLCO、运动心肺试验），避免过度手术。2.新辅助治疗：-驱动基因阳性（EGFR/ALK等）的IIIA期患者，推荐新辅助靶向治疗（如奥希替尼40mg/d，持续6周），疗效评估采用RECIST1.1联合ctDNA清除率（ctDNA转阴提示预后更佳）。-驱动基因阴性的IIA-IIIA期患者，推荐免疫联合化疗新辅助（如帕博利珠单抗200mgQ3W+紫杉醇+卡铂，2-3周期），病理完全缓解（pCR）率可达27%（CheckMate816研究5年随访数据），术后需继续完成2周期免疫治疗。3.辅助治疗：-EGFR敏感突变（19del/L858R）患者，无论分期（IB-IIIA）均推荐奥希替尼辅助治疗（80mgQD，持续3年），DFS显著优于安慰剂（5年DFS率88%vs78%）。-ALK阳性患者，阿来替尼（600mgBID）辅助治疗可作为首选（ALINA研究显示2年DFS率91%），克唑替尼辅助治疗仅用于无法耐受阿来替尼者。-驱动基因阴性、PD-L1TPS≥1%的II-IIIA期患者，推荐帕博利珠单抗辅助治疗（1年），5年OS率较化疗组提高11%（KEYNOTE-091研究）；PD-L1TPS<1%者仍以含铂双药化疗（4周期）为主。（二）不可手术切除的IIIB-IIIC期患者1.同步放化疗（CRT）：-标准方案为紫杉醇/白蛋白紫杉醇+卡铂/顺铂（4周期）联合胸部放疗（总剂量60-66Gy，2Gy/次），食管受量≤34Gy，脊髓受量≤45Gy。-免疫巩固治疗：CRT后未进展且PS评分0-1的患者，推荐度伐利尤单抗（10mg/kgQ2W，持续1年），3年OS率可达57%（PACIFIC研究更新数据）；PD-L1TPS≥50%者可考虑帕博利珠单抗巩固（KEYNOTE-799研究亚组分析显示PFS获益更显著）。2.寡转移灶局部治疗：对于原发灶控制良好、转移灶≤3个且无颅/肝转移的患者，推荐转移灶SBRT（剂量50-60Gy/5次）联合全身治疗，2年OS率较单纯全身治疗提高20%（SABR-COMET研究扩展队列）。四、晚期NSCLC治疗（一）驱动基因阳性患者1.EGFR突变：-一线治疗：19del/L858R首选奥希替尼（中位PFS28.8个月）；EGFRex20ins推荐莫博赛替尼（160mgQD，ORR28%）或埃万妥单抗（1050mgQ2W，ORR40%）；合并TP53突变的患者可联合西妥昔单抗（需监测皮肤毒性）。-耐药后处理：T790M阳性者继续奥希替尼（二线）；无T790M突变且为寡进展者，局部放疗联合原靶向药；广泛进展者换用含铂双药化疗±抗血管生成药物（如贝伐珠单抗）。2.ALK融合：一线首选洛拉替尼（100mgQD，中位PFS36.7个月），其次为阿来替尼（34.8个月）；克唑替尼耐药后，根据耐药突变选择布加替尼（ALKG1202R敏感）或洛拉替尼（对多数ALK继发突变有效）。3.其他少见靶点：-ROS1融合：恩曲替尼（600mgQD）为一线首选（中位PFS17.7个月），克唑替尼耐药后推荐洛拉替尼（ORR35%）。-MET14号外显子跳跃突变：赛沃替尼（600mgQD）或卡马替尼（400mgBID），脑转移患者优先选择特泊替尼（入脑能力强）。-KRASG12C突变：索托拉西布（960mgQD）或阿达格拉西布（600mgBID），联合SHP2抑制剂（如TNO155）可延长PFS至12.2个月（CodeBreaK200研究扩展队列）。-NTRK融合：拉罗替尼（100mgBID）或恩曲替尼，不限瘤种，需排除原发性中枢神经系统肿瘤。（二）驱动基因阴性患者1.PD-L1TPS≥50%：首选帕博利珠单抗单药（中位OS26.3个月）；PS评分2分或合并基础疾病（如间质性肺病）者，推荐卡瑞利珠单抗（200mgQ3W），需监测免疫相关性肺炎（发生率5.8%）。2.PD-L1TPS1-49%：免疫联合化疗（如帕博利珠单抗+紫杉醇+卡铂）为标准方案（中位PFS9.3个月）；肿瘤突变负荷（TMB）≥10mut/Mb者可联合伊匹木单抗（1mg/kgQ6W），ORR提高至58%（CheckMate227研究）。3.PD-L1TPS<1%：化疗联合抗血管生成药物（如贝伐珠单抗+紫杉醇+卡铂）为首选（中位PFS9.7个月）；老年患者（≥75岁）或PS评分2分者，推荐单药化疗（白蛋白紫杉醇/吉西他滨）联合阿替利珠单抗（1200mgQ3W）。4.免疫治疗耐药管理：疾病进展后，若为寡进展（≤2个新病灶），局部放疗联合原免疫方案；广泛进展者换用多西他赛+卡铂（中位OS9.4个月），或根据TMB/MSI状态选择靶向治疗（如dMMR/MSI-H患者使用多塔利单抗）。五、支持治疗与全程管理（一）症状管理-疼痛：遵循WHO三阶梯镇痛原则，骨转移疼痛优先选择地诺单抗（120mgQ4W）联合放疗；神经病理性疼痛加用加巴喷丁（300mgTID起始）。-呼吸困难：COPD相关者予支气管扩张剂（沙美特罗/氟替卡松）；胸腔积液所致者行胸腔置管引流+滑石粉固定（控制率90%）。（二）治疗相关毒性管理-免疫相关不良反应（irAEs）：-肺炎（≥2级）：暂停免疫治疗，予甲泼尼龙1-2mg/kg/d，48小时无缓解加用英夫利昔单抗（5mg/kg）。-甲状腺功能异常：甲减予左甲状腺素钠（起始50μgQD），甲亢予甲巯咪唑（10mgTID）。-靶向治疗毒性：-EGFR-TKI皮疹：外用克林霉素凝胶，中重度皮疹加用多西环素（100mgBID）。-ALK-TKI间质性肺病：暂停用药，激素治疗后重新给药需降低剂量（如阿来替尼从600mgBID降至450mgBID）。（三）随访与康复-随访频率：治疗结束后2年内每3个月1次（包括胸部CT、肿瘤标志物、ctDNA），2-5年每6个月1次，5年后每年1次。-