急性心力衰竭的治疗

急性心力衰竭的治疗CONTENTS目录01

急性心力衰竭概述02

治疗前评估03

治疗方法04

治疗中的监测与护理CONTENTS目录05

治疗效果评估06

特殊情况处理07

预防措施急性心力衰竭概述01定义与概念急性心力衰竭的临床定义指心脏在短时间内泵血功能急剧下降，如急性心肌梗死患者突发呼吸困难，需紧急抢救，死亡率高达15%-20%。病理生理核心机制以心室收缩/舒张功能障碍导致心输出量不足为核心，例：高血压急症引发后负荷骤增，致肺循环淤血。与慢性心衰的鉴别要点急性心衰起病急（<48小时）、症状重，如输液过快诱发急性左心衰，需与慢性心衰急性加重区分。流行病学情况

全球发病率数据据《柳叶刀》研究，全球每年新发急性心力衰竭病例约1500万例，其中65岁以上人群发病率达10%。

住院率与死亡率我国三甲医院数据显示，急性心衰患者住院死亡率约4.1%，1年再住院率高达30%-40%。

危险因素分布高血压（占比56%）、冠心病（42%）是主要诱因，糖尿病患者并发风险较常人高2.3倍。治疗前评估02症状与体征评估

呼吸困难表现评估患者多呈端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难常见，如夜间突感憋气被迫坐起，10-30分钟后缓解，严重者伴哮鸣音。

肺部啰音检查听诊双肺底可闻及湿性啰音，严重时布满全肺，如急性左心衰患者典型表现为双肺湿啰音伴哮鸣音，咳粉红色泡沫痰。

心率与心律失常监测急性心衰发作时心率常>100次/分，如某70岁患者入院时心率130次/分，伴房颤律，需紧急控制心室率。

水肿与颈静脉评估查体可见双下肢凹陷性水肿，按压胫骨前区3秒后出现明显凹陷，颈静脉充盈或怒张，肝颈静脉回流征阳性。实验室检查评估

BNP/NT-proBNP检测急性心衰患者入院后2小时内检测BNP，若BNP>100pg/ml或NT-proBNP>300pg/ml，结合症状可快速诊断，急诊科常用此指标筛查。

动脉血气分析对呼吸急促患者行血气分析，若血氧饱和度<90%、PaO2<60mmHg，提示急性呼吸衰竭，需立即氧疗。

电解质与肾功能检查急性左心衰患者常伴低钾血症（<3.5mmol/L）和肌酐升高（>133μmol/L），需监测并纠正以预防心律失常和肾衰。影像学检查评估

胸部X线检查急性心衰患者胸部X线可显示肺淤血、肺水肿，如KerleyB线，约60%患者可见心影增大，助于快速判断病情。

超声心动图检查床旁超声心动图能实时评估心功能，如急性心梗并发心衰时，可发现室壁运动异常，敏感性达90%以上。

心脏磁共振成像对复杂心衰病因诊断有价值，如心肌病患者，可清晰显示心肌水肿、纤维化，为治疗方案制定提供依据。病情严重程度分级Killip分级临床常用分级，Ⅰ级无啰音，Ⅱ级中下肺啰音＜50%肺野，如急性心梗合并轻中度心衰多为Ⅱ级。NYHA分级按活动耐力分四级，Ⅳ级静息时即有症状，如终末期心衰患者卧床休息仍气促、下肢水肿。急性失代偿性心衰分级（ADHF）根据外周灌注和充血情况分四型，低灌注伴充血型需紧急升压并利尿，见于严重心源性休克病例。治疗方法03一般治疗措施

体位调整急性心衰患者取端坐位或半卧位，双腿下垂，减少静脉回流，减轻心脏负荷，这是急诊常用基础措施。

吸氧治疗鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度≥90%，严重低氧者采用无创呼吸机辅助通气，改善缺氧症状。

饮食管理严格限制钠盐摄入，每日食盐量控制在2g以下，避免液体潴留，同时给予低脂易消化饮食，减轻心脏负担。药物治疗方案

利尿剂应用急性左心衰伴严重水肿患者，常用呋塞米20-40mg静脉推注，30分钟内尿量增加，减轻心脏前负荷。

血管扩张剂使用急性心衰合并高血压时，硝酸甘油10μg/min静脉泵入，监测血压调整剂量，缓解心肌缺血。

正性肌力药物治疗低血压性心衰患者，米力农0.75mg/kg静脉负荷后，以0.5μg/kg/min维持，改善心输出量。正性肌力药物应用

多巴酚丁胺临床应用急性心衰伴低血压（如收缩压<90mmHg）患者，常用多巴酚丁胺2.5-10μg/kg/min静脉泵入，改善心肌收缩力。

米力农使用注意事项对β受体阻滞剂耐药患者，可选用米力农，负荷量50μg/kg静注（10分钟），维持量0.375-0.75μg/kg/min。

左西孟旦适用场景用于心源性休克患者，以0.1μg/kg/min起始泵入，根据血流动力学调整，最大不超过0.4μg/kg/min。血管扩张剂使用

适用人群选择急性左心衰伴高血压（收缩压≥110mmHg）患者优先使用，如缺血性心肌病急性发作合并血压升高者。

药物选择与用法常用硝酸甘油，初始剂量5-10μg/min静脉泵入，根据血压每5-10分钟调整剂量，最大不超过200μg/min。

注意事项监测用药期间需密切监测血压，当收缩压降至90-100mmHg时应减量或停用，避免低血压休克。利尿剂的选择

袢利尿剂的应用急性心衰伴容量负荷过重时，常用呋塞米20-40mg静脉推注，如患者无反应可逐步增加剂量，老年患者需监测电解质。

噻嗪类利尿剂的联用对袢利尿剂抵抗患者，可联用氢氯噻嗪25mg每日一次，适用于轻中度心衰，需注意监测肾功能和血糖。

保钾利尿剂的使用螺内酯25mg每日一次，常用于心衰合并低钾血症患者，与袢利尿剂联用可减少钾离子丢失，需定期复查血钾。机械通气治疗无创通气（NIV）应用对急性心衰合并呼吸窘迫患者，早期使用BiPAP模式无创通气，可降低气管插管率，某三甲医院数据显示24小时血氧改善率达78%。有创通气指征当患者出现严重低氧血症（PaO2/FiO2＜150mmHg）或意识障碍时，需立即行气管插管有创通气，2023年ESC指南强调此为抢救关键措施。通气模式选择急性心衰伴肺水肿优先选用肺保护性通气策略，如小潮气量（6-8ml/kg）联合PEEP，某病例显示该模式48小时内可使呼吸困难评分下降50%。心脏辅助装置应用短期机械循环支持装置

急性心衰合并心源性休克时，常用IABP，如某三甲医院对心功能IV级患者应用，24小时内平均动脉压提升15mmHg。体外膜肺氧合（ECMO）

暴发性心肌炎致急性心衰，北京安贞医院采用V-AECMO支持72小时，患者心功能逐步恢复至正常范围。植入式左心室辅助装置

终末期心衰等待心脏移植患者，美国雅培HeartMate3装置术后1年生存率达85%，显著改善生活质量。血液净化治疗

连续性肾脏替代治疗（CRRT）适用于伴肾功能衰竭的急性心衰患者，某三甲医院数据显示，CRRT可降低此类患者48小时死亡率18%。

缓慢连续性超滤（SCUF）通过缓慢清除体内多余水分减轻心脏负荷，适用于利尿剂抵抗患者，单次治疗可超滤体液2-5L。

血液灌流联合超滤用于合并严重炎症因子风暴的心衰患者，某研究显示联合治疗可使炎症因子水平下降40%以上。病因治疗手段冠心病血运重建急性心梗引发心衰时，需紧急PCI术，如2023年某三甲医院对ST段抬高型心梗患者2小时内开通血管，改善心功能。控制快速性心律失常房颤伴快速心室率致心衰者，用胺碘酮静注转复，某急诊案例中2小时内心室率从150次/分降至90次/分。纠正急性瓣膜功能障碍感染性心内膜炎致二尖瓣穿孔心衰，急诊行瓣膜置换术，术后患者LVEF从25%提升至45%（某心外科统计数据）。中医治疗方法

辨证论治针对急性心衰不同证型用药，如阳虚水泛证用真武汤，某医院临床案例显示可改善呼吸困难症状。

中药注射剂参附注射液常用于急性心衰阳气虚脱证，研究表明能提升血压，改善心功能指标。

针灸疗法选取内关、心俞等穴位，急性发作时辅助治疗，可缓解胸闷气促，增强心肌收缩力。治疗中的监测与护理04生命体征监测

心率与心律监测急性心衰患者需持续心电监护，如某急诊病例中，患者突发房颤心率130次/分，及时发现后调整洋地黄剂量避免恶化。

血压动态监测采用有创动脉压监测重症患者，某ICU案例显示，收缩压骤降至85mmHg时，立即启动血管活性药物治疗维持器官灌注。

血氧饱和度监测鼻导管吸氧患者需每小时监测SpO2，当患者SpO2降至90%以下，需立即调整氧流量或改用面罩吸氧改善缺氧状态。血流动力学监测

有创动脉压监测急性心衰患者采用桡动脉穿刺置管，实时监测收缩压、舒张压及平均动脉压，维持MAP在65-80mmHg以保证脏器灌注。

中心静脉压监测经颈内或锁骨下静脉置管测量CVP，急性左心衰时通常维持CVP在8-12cmH₂O，指导利尿剂及补液治疗调整。

肺动脉楔压监测对重症心衰患者行漂浮导管检查，当肺动脉楔压＞18mmHg提示肺淤血，需立即启动血管扩张剂或超滤治疗。液体出入量管理每日出入量记录规范需精确记录患者24小时内饮水量、输液量、尿量及显性失液量，如某急性心衰患者当日尿量需达1500-2000ml以维持负平衡。利尿剂使用监测静脉输注呋塞米时，需每小时观察尿量变化，当单次尿量超300ml应警惕电解质紊乱，及时复查血钾水平。容量负荷评估方法通过每日体重监测评估容量状态，若3天内体重增加超2kg，提示隐性水肿，需调整利尿剂剂量或治疗方案。心理护理措施个性化沟通疏导每日早晚与患者沟通10分钟，如65岁张大爷因呼吸困难焦虑，护士用通俗语言解释治疗进展，缓解其恐惧。家庭支持系统构建邀请家属参与护理，如急性心衰患者李女士子女轮流探视，通过视频连线让其每日与孙辈互动，增强治疗信心。放松训练指导指导患者进行缓慢深呼吸训练，配合轻音乐，如播放《春江花月夜》，每日2次，每次5分钟，降低交感神经兴奋性。并发症预防与处理

心律失常预防与处理持续心电监护，当出现室性早搏>5次/分时，立即给予胺碘酮静脉注射，2019年ESC指南推荐该方案可降低30%恶性心律失常风险。

急性肾损伤预防与处理记录每小时尿量，若尿量<0.5ml/kg/h持续2小时，遵医嘱使用呋塞米20mg静脉推注，同时监测血肌酐变化。

电解质紊乱预防与处理每日检测血钾，当血钾<3.5mmol/L时，给予氯化钾缓释片1g口服，每日3次，避免高浓度补钾导致心律失常。治疗效果评估05症状改善评估

呼吸困难缓解程度监测患者静息及活动后呼吸频率，如某患者治疗后平地步行200米无气促，较入院时改善50%。

水肿消退情况每日测量下肢周径，记录体重变化，例：70kg患者3天内体重减轻3kg，脚踝水肿由+++转为+。

乏力症状改善通过6分钟步行试验评估，某患者治疗前步行150米即乏力，治疗后可达300米以上。实验室指标变化01BNP/NT-proBNP水平监测急性心衰患者治疗后，BNP水平通常在24-48小时下降≥30%提示治疗有效，如某患者治疗前BNP2800pg/ml，48小时后降至1200pg/ml。02肌酐与肾功能评估连续监测肌酐变化，若治疗后肌酐较基线升高≥0.3mg/dl，需警惕急性肾损伤，如某患者出现利尿剂抵抗伴肌酐升高。03电解质紊乱纠正情况治疗中需监测血钾，低钾血症（<3.5mmol/L）需补钾，某病例经利尿剂治疗后血钾2.8mmol/L，予口服补钾后恢复至4.0mmol/L。影像学复查结果

心脏超声评估急性心衰患者治疗后1周复查心脏超声，可见左心室射血分数较治疗前提升15%，室壁运动协调性改善。胸部X线检查患者经利尿剂治疗3天后，胸部X线显示肺淤血明显减轻，肋膈角清晰，心影较前缩小。心功能评估方法

01临床症状与体征评估急性心衰患者入院时，需评估呼吸困难程度（如NYHA分级Ⅲ-Ⅳ级）、肺部啰音范围及下肢水肿程度，动态监测改善情况。

02超声心动图检查通过床旁超声评估LVEF值（如LVEF<40%提示收缩功能不全）、E/E'比值及心脏结构变化，指导治疗调整。

03利钠肽水平监测治疗前后检测BNP或NT-proBNP，若治疗后NT-proBNP较基线下降≥30%，提示治疗有效，预后改善。特殊情况处理06合并肾功能不全

利尿剂选择策略优先选用袢利尿剂如呋塞米，2019年ESC指南推荐对肾功能不全患者初始剂量20-40mg静注，监测尿量及肾功能变化。

肾脏替代治疗时机当利尿剂抵抗且血肌酐>300μmol/L或血钾>6.5mmol/L时，需启动CRRT，2022年中国心衰指南指出此类患者死亡率可降低28%。

血管扩张剂应用选用硝酸甘油小剂量起始，某三甲医院案例显示对合并肾功能不全患者，5μg/min起始较安全，避免血压骤降影响肾灌注。合并心律失常快速性心律失常处理急性心衰合并房颤伴快速心室率时，首选静脉胺碘酮，24小时用量不超过1200mg，可联合洋地黄控制心室率。缓慢性心律失常处理病窦综合征合并急性心衰时，若心室率＜50次/分且伴低血压，需立即植入临时起搏器，避免使用β受体阻滞剂。老年患者治疗

个体化药物调整75岁以上患者使用利尿剂时，需从小剂量（如呋塞米20mg/日）开始，监测肾功能，避免电解质紊乱案例。

多合并症管理合并糖尿病的老年心衰患者，优先选SGLT2抑制剂（如达格列净），减少心血管事件风险达39%（CREDENCE研究）。

护理安全措施卧床患者每2小时翻身，使用防压疮床垫，北京某医院数据显示可降低60%压疮发生率。妊娠患者处理药物选择原则妊娠合并急性心衰时，优先选用拉贝洛尔控制血压，其在妊娠中晚期使用致畸风险低于ACEI类药物。分娩时机决策孕32周急性心衰控制后，可在胎心监护下经阴道分娩，产程中需持续监测中心静脉压。产后监测要点产后24-48小时是心衰高发期，