体外膜氧合下的脑损伤评估与脑死亡判定专家共识解读课件

（2025版）体外膜氧合支持时脑损伤评估与脑死亡判定专家共识解读精准评估与规范判定的权威指南目录第一章第二章第三章共识背景与概述脑损伤评估流程脑死亡判定标准目录第四章第五章第六章ECMO技术支持要点多学科管理策略临床实践建议共识背景与概述1.ECMO支持时，体外循环可能引起脑血流动力学异常，导致脑灌注不足或过度灌注，增加脑损伤风险。血流动力学改变氧合与代谢紊乱微栓子形成炎症反应激活ECMO期间氧合水平波动可能引发脑氧供需失衡，进而导致缺血缺氧性脑损伤或再灌注损伤。体外循环中可能产生微栓子，栓塞脑微血管，引发局部缺血或梗死，需警惕血栓性并发症。ECMO管路接触血液可激活全身炎症反应，释放炎性介质，加重血脑屏障破坏和脑水肿。ECMO支持与脑损伤关联性共识制定背景与目标因ECMO支持涉及神经、重症、麻醉等多学科，需统一脑损伤评估标准以优化临床决策。多学科协作需求基于改良德尔菲法和牛津循证医学分级，整合29项临床问题证据，形成标准化操作流程。证据整合与规范化通过优化ECMO管理策略（如插管位置选择、监测技术），减少急性脑损伤（ABI）及相关不良预后。降低ABI发生率涵盖成人与儿童ECMO支持患者，尤其针对V-AECMO高ABI风险人群的脑功能监测。适用人群提供床旁无创脑功能评估方法（如MNM/SNM）的选择与应用细则，提升监测效率。技术指导明确罕见神经系统并发症（如脑血栓性静脉炎）的早期识别与干预措施，改善远期预后。并发症管理为脑死亡判定提供标准化流程，确保符合医学伦理及法律规范，减少临床争议。伦理与法律依据适用范围与临床意义脑损伤评估流程2.神经系统评估指标临床神经功能检查：通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）系统评估患者意识状态，结合瞳孔对光反射、脑干反射（如角膜反射、咳嗽反射）等指标，综合判断脑功能受损程度。需注意ECMO支持可能干扰部分生理指标。神经电生理监测：采用脑电图（EEG）监测皮层电活动，识别癫痫样放电或等电位改变。针对ECMO的电磁干扰需使用特殊滤波技术，排除低温或镇静药物影响后，等电位EEG可作为脑死亡判定依据之一。颅内压动态监测：对于高风险患者，建议通过有创或无创手段持续监测颅内压（ICP），结合脑灌注压（CPP=MAP-ICP）评估脑血流动力学状态，指导ECMO参数调整。头部CT平扫作为急诊首选检查，可快速识别脑出血、大面积梗死或脑水肿。需关注ECMO插管位置对颈静脉回流的影响，避免因静脉淤血导致的假阳性征象。推荐SWI序列检测脑微出血（CMB），DWI序列评估急性缺血性损伤。撤离ECMO后需复查MRI，监测迟发性脑损伤进展。注意ECMO设备兼容性及患者转运风险。CTA/MRA用于排查大血管闭塞或静脉窦血栓，尤其适用于VA-ECMO患者的后循环评估。需对比剂注射方案与抗凝治疗的协调管理。床旁无创监测大脑中动脉血流速度及搏动指数，辅助判断脑血流自动调节功能受损程度。需每日重复检测以追踪动态变化。磁共振成像（MRI）脑血管成像经颅多普勒超声（TCD）影像学检查标准血气与氧代谢分析通过颈静脉球血氧饱和度（SjvO2）或动静脉氧含量差（AVDO2）评估脑氧供需平衡，避免ECMO支持期间过度氧合或二氧化碳分压剧烈波动。凝血功能监测包括活化凝血时间（ACT）、抗Xa因子活性及D-二聚体，平衡抗凝治疗与出血风险。血小板计数需维持>50×10^9/L以减少微出血风险。炎症标志物检测IL-6、TNF-α等细胞因子水平与脑损伤严重程度相关，可预测继发性神经损伤进展，指导免疫调节治疗。实验室检测关键项目脑死亡判定标准3.深昏迷评估需排除镇静剂、肌松药及代谢紊乱等干扰因素，通过疼痛刺激（如压眶、甲床）确认无任何运动反应，包括去大脑强直或去皮层强直。必须全面检查瞳孔对光反射、角膜反射、头眼反射（玩偶眼试验）、前庭眼反射（冷热试验）及咽反射，所有反射均消失方可判定。在维持PaCO₂≥60mmHg（或基线值上升20mmHg）条件下，断开呼吸机观察10分钟，无自主呼吸动作出现，同时需监测SpO₂避免低氧血症。需结合病因学（如不可逆性脑损伤）及观察时间（通常≥12小时），排除可逆性因素（如低温、休克、药物中毒等）。脑干反射消失自主呼吸激发试验（ApnoeaTest）不可逆性确认临床判定核心步骤要点三脑电图（EEG）：需符合电静息标准（增益≥2μV/mm下持续30分钟无脑电活动），排除伪差及环境干扰，ECMO患者需特殊滤波技术消除设备干扰。要点一要点二经颅多普勒超声（TCD）：检测颅内动脉（大脑中动脉、基底动脉）收缩期尖波或振荡血流，需双侧重复检查且间隔≥30分钟，技术操作需标准化以减少假阴性。短潜伏期体感诱发电位（SLSEP）：N20-P25波形消失为判定依据，需双侧检测并排除外周神经病变影响，ECMO支持时需注意电磁干扰屏蔽。要点三辅助检查技术要求神经肌肉阻滞剂残留通过四个成串刺激（TOF）监测肌松药效应，确保无残余阻滞（TOF比值≥0.9），避免误判为脑干反射消失。代谢与内分泌紊乱需纠正严重电解质异常（如钠>160或<120mmol/L）、血糖异常（<2.2或>22.2mmol/L）及甲状腺功能危象，避免假阳性判定。药物或毒物影响需检测血药浓度（如巴比妥类、丙泊酚、阿片类），确保药物代谢完全（半衰期5倍时间以上），必要时行毒理学筛查。循环与体温干扰需维持平均动脉压≥60mmHg（成人）且核心体温≥36℃，低血压或低温（<32℃）可导致脑功能假性抑制。排除性诊断要点ECMO技术支持要点4.循环参数监测规范动脉血压监测：持续监测平均动脉压（MAP），维持目标值65-90mmHg，确保器官灌注同时避免脑血流过度波动。静脉氧饱和度（SvO₂）：通过中心静脉导管定期监测SvO₂，目标范围60-80%，反映组织氧供需平衡，预警低灌注或氧合异常。流量与转速匹配：根据患者体重及病情调整ECMO流量（通常50-80mL/kg/min），并同步监测泵转速，避免溶血或血栓风险。根据ACT（活化凝血时间）、APTT（活化部分凝血活酶时间）及抗Xa因子活性检测结果，动态调整肝素剂量，平衡血栓与出血风险。个体化抗凝方案联合血栓弹力图（TEG）和血小板功能检测，识别高凝状态或血小板功能障碍，预防脑微血栓或颅内出血。凝血功能全面评估密切观察穿刺部位出血、颅内出血征象及溶血指标（如血浆游离血红蛋白），及时干预凝血异常。抗凝相关并发症预警对于肝素耐药或HIT（肝素诱导性血小板减少症）患者，可考虑替代抗凝剂（如比伐卢定），但需严格监测药物浓度。新型抗凝剂应用抗凝管理风险控制并发症预防策略采用多模态监测（如EEG、ICP监测）早期识别癫痫发作或脑水肿，联合神经影像学（CT/MRI）明确脑损伤类型。神经系统监测标准化严格执行导管护理、无菌操作及抗生素预防策略，降低导管相关性血流感染（CRBSI）和脓毒症脑病风险。感染防控体系优化呼吸机参数（如PEEP、潮气量），避免VILI（呼吸机诱导性肺损伤）加重脑低氧，同时防止过度通气导致脑血管痉挛。机械通气协同管理多学科管理策略5.多学科团队组建：需整合神经内科、神经外科、重症医学科及麻醉科专家，建立标准化协作流程，确保ECMO支持期间脑功能评估的连续性和准确性。团队成员需定期沟通患者脑氧合、血流动力学及抗凝治疗数据。动态监测方案：采用床旁神经监测技术（如脑电图、经颅多普勒）实时追踪脑灌注变化，结合影像学检查（CT/MRI）评估结构性损伤。监测频率应根据患者病情危重程度个体化调整。分级响应体系：制定从预警到干预的三级响应机制，明确不同级别ABI（急性脑损伤）对应的处理措施。例如，发现脑电图异常时需立即排查低氧血症或栓塞事件，严重者需启动ECMO参数调整流程。神经重症协作机制血流动力学优化针对V-AECMO患者，通过调节流量、平均动脉压（MAP）维持脑灌注压＞60mmHg，避免过度通气导致脑血管收缩。同时需平衡右心室后负荷，预防左心室扩张引起的肺水肿。抗凝管理精细化根据ACT（活化凝血时间）或抗Xa因子活性监测结果个体化调整肝素剂量，目标维持ACT在180-220秒。对于高出血风险患者，可考虑区域性抗凝策略（如枸橼酸抗凝）。神经保护措施控制体温在36-37℃以降低脑代谢需求，避免深镇静影响神经评估。对疑似缺血性损伤者，可探讨亚低温治疗（33-35℃）的潜在获益，但需警惕凝血功能恶化风险。并发症预防常规筛查CMB（脑微出血）高危患者，撤离ECMO后48小时内完成SWI序列MRI检查。对血栓性静脉炎患者，需联合抗感染与抗凝治疗，必要时行血管内介入。01020304早期干预措施伦理决策流程脑死亡判定标准化：严格遵循《中国脑死亡判定标准》，在排除ECMO相关干扰因素（如低温、镇静药物残留）后，通过临床评估+电生理/脑血管检查进行双重确认。判定过程需由两名以上具备资质的医师独立完成。家属沟通框架：采用SPIKES沟通模型（设定-感知-邀请-知识-共情-总结），分阶段向家属解释病情进展、预后及脑死亡概念。提供书面材料辅助理解，并预留48小时情感缓冲期。器官捐献评估：对符合脑死亡标准且有捐献意向者，启动OPO（器官获取组织）协作流程。需确保ECMO维持期间器官灌注，同时进行感染筛查及HLA配型等准备工作。临床实践建议6.操作标准化流程结合脑电图（EEG）、经颅多普勒（TCD）和近红外光谱（NIRS）等技术，动态评估脑血流与氧代谢状态。多模态神经监测在ECMO运行期间，需排除低体温、镇静药物残留等对神经功能评估的干扰，确保判定准确性。排除干扰因素明确脑死亡判定的时间节点（如ECMO稳定运行24小时后），并分步骤完成临床检查、辅助检查及复核确认。分阶段判定流程01重点分析插管位置（股动脉vs颈动脉）对脑灌注压的影响，需对比置管前后经颅多普勒中大脑中动脉流速变化（典型病例显示流速下降>30%时梗死风险增加4倍）VA-ECMO相关脑梗死02需详细记录肝素用量与血小板动态变化，典型案例显示血小板<50×10⁹/L时出血风险显著增高（OR=6.8,95%CI3.2-14.5）抗凝相关脑出血03强调撤离ECMO后72小时内进行弥散加权成像（DWI）与磁敏感加权成像（SWI）的联合判读，典型影像表现为基底节区对称性高信号（敏感性92%）缺氧性脑病评估04需注意ECMO支持下传统临床判定标准的局限性，典型案例需附加至少两次间隔6小时的脑电图平坦波验证（符合AAN最新标准）脑死亡判定特殊性典型案例分析要点生物标志物开发重点研究