nccn临床实践指南：胃癌（2025.v1）课件

nccn临床实践指南：胃癌（2025.v1）胃癌诊疗的最新权威指南目录第一章第二章第三章内镜治疗更新全身治疗原则一线治疗策略目录第四章第五章第六章放疗指导病理学与生物标志物检测总体治疗框架内镜治疗更新1.ESD适应症扩展无论病灶大小，无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌均被列为ESD绝对适应证。对于合并溃疡的分化型黏膜内癌，病灶长径≤3cm也符合ESD治疗标准，这显著扩大了传统适应症范围。分化型黏膜内癌新增低分化黏膜内癌的ESD适应症，要求病灶长径≤2cm且不伴溃疡。同时明确黏膜下层浸润深度＜500μm的中高分化癌也可考虑ESD治疗，但需严格评估淋巴转移风险。未分化型早期癌根治性切除标准要求切缘阴性且无淋巴管血管浸润（LVI），对于局限于sm1层的病变可认定为根治性切除。需通过连续切片确认垂直切缘≥0.5mm，水平切缘≥1mm的"安全边界"。病理学评估强调对低分化癌、脉管侵犯阳性等高风险因素需额外评估。即使符合ESD技术标准，存在溃疡或黏膜下浸润＞500μm的病变仍需结合术后病理进行治愈性分级（eCura系统）。风险分层推荐使用超声内镜评估黏膜下层浸润深度，联合放大内镜观察微血管形态，辅助判断淋巴转移风险。术后需通过免疫组化检测脉管侵犯情况。辅助检测个体化评估对于处于适应症边界的病例（如2-3cm伴溃疡的中分化癌），需由内镜、外科、病理和影像科专家共同讨论。重点评估患者年龄、合并症、治疗意愿等因素，权衡ESD与手术的利弊。要点一要点二术后管理策略对eCuraC-1级（非根治切除）病例，应讨论追加手术或密切随访的方案。需向患者充分说明每种选择的复发风险（5年生存率差异）和后续监测要求（内镜随访频率）。多学科讨论决策全身治疗原则2.生物仿制药替代FDA批准生物仿制药适用性：NCCN指南明确FDA批准的生物仿制药可作为任何推荐全身生物治疗的替代选择，包括曲妥珠单抗等靶向药物，需确保与原研药具有相同的安全性和有效性标准。临床等效性验证：生物仿制药需通过严格的药代动力学、免疫原性和疗效对比研究，证明其与原研药在关键质量属性、临床终点（如ORR、PFS）上无显著差异，方可纳入治疗选择。成本效益考量：在疗效等同前提下，生物仿制药的引入可显著降低治疗费用，医疗机构应根据药物可及性和医保政策优先考虑经济性更优的方案。替雷利珠单抗联合方案升级：对于PD-L1CPS≥1的不可切除或转移性胃癌，指南将氟尿嘧啶类+顺铂+替雷利珠单抗列为一线治疗方案（CPS≥5时为1类证据），强调治疗前必须通过标准化检测确认PD-L1表达状态。纳武利尤单抗单药替代方案：新增纳武利尤单抗联合透明质酸酶nvhy作为单药治疗的替代选择，但明确指出该组合尚未获批与伊匹木单抗联用，需严格遵循单药适应症范围。动态疗效监测要求：免疫治疗期间需每8-12周通过CT或FDG-PET评估肿瘤反应，同时监测irAE（免疫相关不良反应），尤其关注甲状腺功能异常、肺炎和结肠炎等高风险事件。生物标志物分层管理：MSI-H/dMMR患者无论PD-L1状态均可考虑免疫治疗，而EBV阳性患者可能对PD-1抑制剂更敏感，需结合分子分型优化治疗决策。免疫检查点抑制剂添加（PD-L1CPS≥1）氟尿嘧啶类用药调整：卡培他滨需根据肾功能调整剂量（CrCl30-50ml/min减量25%），顺铂给药前后需充分水化并监测耳毒性和肾毒性，老年患者建议改用奥沙利铂替代。HER2阳性靶向治疗规范：HER2过表达（IHC3+或ISH阳性）腺癌必须在一线化疗中联合曲妥珠单抗，治疗期间每3个月重复HER2检测以监测耐药，出现进展后需切换至T-DXd等二线ADC药物。NTRK抑制剂精准应用：恩曲替尼/拉罗替尼仅限NTRK基因融合阳性患者（发生率<1%），需通过NGS或FISH确认融合变异，治疗中需监测CNS进展及肝功能异常。特定药物方案注意事项一线治疗策略3.铂类联合氟尿嘧啶方案：推荐使用顺铂或奥沙利铂联合5-FU或卡培他滨，作为HER2阴性晚期胃癌的一线标准治疗选择。免疫检查点抑制剂联合化疗：在PD-L1CPS≥5的患者中，推荐帕博利珠单抗联合化疗作为一线治疗选择，以改善生存获益。紫杉类联合铂类方案：对于部分患者，可考虑紫杉醇或多西他赛联合铂类药物的治疗方案，尤其适用于体力状态较好的患者。HER2阴性首选方案曲妥珠单抗联合化疗方案：推荐与铂类（如顺铂或奥沙利铂）和氟尿嘧啶（5-FU或卡培他滨）联合使用，作为HER2阳性晚期胃癌的一线标准治疗。HER2检测标准：需通过免疫组化（IHC3+）或荧光原位杂交（FISH）确认HER2过表达/扩增，确保治疗精准性。治疗监测与调整：定期评估疗效（如影像学检查）和不良反应（如心脏功能监测），必要时调整剂量或更换方案。HER2阳性治疗添加曲妥珠单抗010203拉罗替尼/恩曲替尼优先推荐：针对NTRK1/2/3融合基因阳性患者，客观缓解率达75%以上，需通过RNA测序或FISH确认融合状态联合用药方案：对于PD-L1CPS≥5患者，可考虑TRK抑制剂联合免疫检查点抑制剂，需密切监测神经系统毒性耐药后检测策略：进展后必须重复活检进行NGS检测，明确获得性耐药突变（如TRKAG595R突变）以指导后续治疗选择NTRK融合阳性靶向治疗放疗指导4.诊断检查应用推荐使用增强CT/PET-CT进行肿瘤分期评估，明确病变范围及淋巴结转移情况，准确率达85%以上。影像学评估适用于早期胃癌浸润深度判定，可分辨黏膜层/黏膜下层受累，指导后续放疗靶区勾画。内镜超声检查针对局部进展期病例，联合腹腔灌洗细胞学检测，排除隐匿性腹膜转移，避免无效放疗。腹腔镜探查影像学评估标准采用增强CT/PET-CT评估淋巴结大小、形态及FDG摄取情况，短径≥8mm或SUVmax≥2.5视为高风险特征病理学确认流程对临床怀疑转移的淋巴结需行EUS-FNA活检，明确组织学分型及HER2状态以指导后续治疗策略区域风险分级系统根据日本胃癌学会JGCA分组标准，将淋巴结转移风险分为N0（无转移）、N1（1-2枚转移）及N2（≥3枚转移）三级010203淋巴结转移风险评估器官保护策略通过多野调强放疗（IMRT）或质子治疗降低肝脏、肾脏及脊髓的受量，限定胃残余体积接受剂量≤45Gy。靶区精确勾画采用CT/MRI融合技术确定原发灶及淋巴结引流区，结合术中标记或内镜定位提高靶区准确性。动态适应性放疗根据治疗中肿瘤退缩情况（每周CBCT评估）调整照射野，对显著位移区域采用在线自适应重新计划技术。放疗野调整优化病理学与生物标志物检测5.活检时机选择应在放化疗结束后4-6周进行，以避免治疗引起的炎症反应干扰病理评估，同时确保肿瘤细胞状态稳定。活检部位确定优先选择原发灶或转移灶中最具代表性的区域，必要时结合影像学引导以提高取材准确性。病理评估标准需明确记录肿瘤消退分级（TRG），包括残余肿瘤细胞比例、纤维化程度及治疗相关改变，为后续治疗决策提供依据。放化疗后活检原则肿瘤组织取样至少取5块肿瘤组织样本，确保包含肿瘤中心、浸润前沿及周围正常组织交界区。淋巴结评估要求检出至少16枚淋巴结，并明确记录转移淋巴结数目与位置（如D1/D2清扫范围）。生物标志物检测样本需保留足够新鲜或石蜡包埋组织用于HER2、PD-L1、MSI/MMR等检测，避免样本不足导致假阴性。广泛取样要求血清学标志物价值：CEA/CA199/CA724联合检测可提高胃癌诊断准确性，但需注意非特异性升高。HER2靶向治疗：约20%胃癌患者HER2阳性，可通过IHC/FISH检测指导曲妥珠单抗靶向治疗。免疫治疗预测：MSI-H/dMMR和PD-L1CPS≥1是重要免疫治疗生物标志物，指导PD-1抑制剂使用。检测方法差异：血清学标志物操作简便，HER2/MSI需分子病理检测，PD-L1需标准化CPS评分。动态监测意义：CEA/CA724水平变化可反映治疗效果和复发风险，需定期随访检测。特殊人群考量：老年患者需综合基础疾病，儿童/孕妇优先无创检测，遗传史者建议基因筛查。标志物类型检测方法临床意义CEA血清学检测广谱肿瘤标志物，30%-40%胃癌患者升高，用于监测治疗效果和复发情况CA199血清学检测消化系统肿瘤相关，20%-30%胃癌患者升高，高水平提示预后较差CA724血清学检测胃癌特异性较高，阳性率40%-60%，联合检测可提高诊断准确性HER2IHC和FISH靶向治疗指导，约20%胃癌患者阳性，适用曲妥珠单抗治疗MSI/MMRPCR/IHC免疫治疗指导，MSI-H/dMMR患者可能对PD-1抑制剂敏感PD-L1CPS评分免疫治疗预测，CPS≥1可能从免疫治疗中获益生物标志物检测关键点总体治疗框架6.全身化疗方案推荐以铂类和氟尿嘧啶为基础的联合化疗方案（如FOLFOX、CAPOX），根据患者体能状态和分子检测结果个性化选择。针对HER2阳性患者采用曲妥珠单抗联合化疗，PD-L1CPS≥5患者可考虑纳武利尤单抗联合化疗。包括营养支持、疼痛管理、梗阻缓解（支架置入/胃造瘘）以及心理社会支持，提高患者生存质量。靶向治疗应用最佳支持治疗不可切除胃癌管理多学科团队协作必须包含外科、肿瘤内科、放射科、病理科、营养科及姑息治疗专家，确保治疗方案的全方位评估。核心成员构成采用MDT讨论制度，在确诊后72小时内完成分期评估并制定个体化治疗路径。标准化诊疗流程根据治疗反应定期（每2-3个周期）召开团队会议，及时修正手术时机、化疗方案或放疗策略。