心脏介入科医院操作规程

心脏介入科医院操作规程一、概述

心脏介入科医院操作规程旨在规范心脏介入诊疗过程中的各项操作流程，确保医疗安全，提高诊疗效率。本规程涵盖了术前准备、术中操作、术后护理及并发症处理等关键环节，适用于心脏介入科所有医务人员。

二、术前准备

（一）患者评估

1.详细了解患者病史，包括既往病史、用药情况、过敏史等。

2.完成必要的实验室检查，如血常规、凝血功能、心肌酶谱、电解质等。

3.心电图及心脏超声检查，评估心脏结构和功能。

4.对患者进行心理疏导，缓解紧张情绪，签署知情同意书。

（二）器械准备

1.检查介入器械的型号、有效期及完整性，确保无损坏。

2.准备造影剂、抗凝药物、急救药品等。

3.设备调试，包括C臂机、监护仪、除颤器等，确保运行正常。

（三）环境准备

1.消毒手术区域，确保无菌操作。

2.调整手术室温度及湿度，保持适宜环境。

3.准备好急救设备和药品，随时应对突发情况。

三、术中操作

（一）患者体位

1.帮助患者仰卧于手术台，双腿分开，固定好身体。

2.胸部及穿刺部位暴露，便于操作。

（二）穿刺及导管插入

1.选择穿刺部位（如股动脉或桡动脉），消毒皮肤，局部麻醉。

2.使用穿刺针进行动脉穿刺，置入导管鞘。

3.插入导丝，逐步送入冠状动脉造影导管。

4.确认导管位置，进行冠状动脉造影，观察血管病变情况。

（三）病变处理

1.根据病变情况选择合适的介入治疗方式（如球囊扩张、支架植入等）。

2.球囊扩张：缓慢送入球囊，充盈扩张，观察血管形态改善。

3.支架植入：送入支架至病变处，释放支架，确保扩张充分。

4.重复造影，确认治疗效果。

（四）结束操作

1.退出导管及导丝，拔除导管鞘，压迫止血。

2.加压包扎穿刺部位，观察有无出血及血肿。

四、术后护理

（一）生命体征监测

1.密切监测心率、血压、呼吸等生命体征，记录数据。

2.注意观察患者有无胸痛、心悸等不适症状。

（二）穿刺点护理

1.定时检查穿刺部位，确保无渗血、红肿。

2.指导患者适当活动，预防深静脉血栓。

（三）药物使用

1.遵医嘱给予抗凝药物，预防血栓形成。

2.注意观察用药后的反应，如出血倾向等。

（四）出院指导

1.告知患者术后注意事项，如休息、饮食等。

2.预约复查时间，按时返回医院进行随访。

五、并发症处理

（一）出血

1.穿刺部位出血：加压包扎，必要时重新压迫或手术止血。

2.内出血：及时报告医生，采取急救措施。

（二）心律失常

1.出现心律失常时，立即进行心电监护，必要时使用药物或电复律。

（三）血管损伤

1.观察血管有无狭窄或闭塞，必要时采取进一步治疗。

（四）过敏反应

1.立即停用造影剂，给予抗过敏药物，观察患者反应。

六、注意事项

1.术中操作需轻柔，避免损伤血管及心肌。

2.术后护理需细致，预防并发症发生。

3.所有操作需严格遵守无菌原则，确保医疗安全。

**一、概述**

心脏介入科医院操作规程旨在规范心脏介入诊疗过程中的各项操作流程，确保医疗安全，提高诊疗效率。本规程涵盖了术前准备、术中操作、术后护理及并发症处理等关键环节，适用于心脏介入科所有医务人员。其核心目标是最大限度地减少患者风险，优化治疗效果，并为紧急情况提供快速、有效的应对机制。熟悉并严格执行本规程是每一位介入医师及护士的基本要求。

**二、术前准备**

（一）患者评估

1.**病史采集**：系统询问患者主诉、现病史、既往史（尤其心血管疾病史、高血压、糖尿病、高血脂史）、外科手术史、出血史、药物过敏史（特别是造影剂、麻醉药、抗生素）、吸烟史、饮酒史及家族史。重点关注是否合并肾功能不全、甲状腺功能异常、凝血功能障碍等。

2.**体格检查**：全面评估患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），进行心音听诊、肺部听诊、神经系统检查等。评估患者一般状况、穿刺部位皮肤情况及血管条件（如桡动脉搏动、股动脉通路选择的可能性）。

3.**实验室检查**：

***常规检查**：血常规（关注白细胞、血小板计数）、尿常规（评估肾功能）、肝功能。

***凝血功能**：PT（凝血酶原时间）、APTT（活化部分凝血活酶时间）、INR（国际标准化比值）、血小板计数，评估出血风险及基础凝血状态。

***心肌损伤标志物**：肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT），根据患者症状和病程决定检测频率。

***电解质及肾功能**：血钾、钠、氯、钙，以及肌酐（Cr）和估算肾小球滤过率（eGFR），肾功能不全患者需特别注意造影剂使用风险。

***感染指标**：C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR），必要时查病毒标志物。

4.**特殊检查**：

***心电图（ECG）**：常规12导联心电图，评估心律、心肌缺血表现、QT间期等。

***心脏超声**：评估心脏结构（心腔大小、室壁厚度、瓣膜功能）、左心室射血分数（LVEF）、血流动力学状态，发现心包积液、室壁瘤等异常。

***冠状动脉CT血管造影（CCTA）**（如适用）：对于无法耐受或不适合进行有创介入检查的患者，可先进行CCTA评估病变情况。

5.**风险评估**：根据患者病情、合并症及检查结果，评估介入手术的绝对和相对禁忌症，以及围手术期的风险。制定个体化的麻醉和镇静方案。

6.**心理沟通与知情同意**：与患者及其家属进行充分沟通，详细解释检查/手术的目的、流程、可能的风险、预期效果及替代治疗方案。解答疑问，缓解患者焦虑情绪。签署书面知情同意书。

（二）器械与药品准备

1.**介入器械**：

***血管通路器械**：穿刺针（成人14G-18G，儿童相应型号）、导管鞘（成人6F-8F，儿童相应型号）、导丝（不同硬度，如超滑、支撑型）、各种规格的冠状动脉造影导管（如J型、AM型）、指引导管（如左、右Judith、Amplatz等）。

***治疗器械**：球囊扩张导管（不同直径、长度、顺应性）、各种类型和尺寸的裸金属支架（BMS）或药物洗脱支架（DES，注意药物类型和释放方式）、切割球囊、旋磨导管、激光消融导管（如适用）、血栓抽吸导管等。

***辅助器械**：加压包扎器、压迫沙袋、血管缝合器（如有）、保护导丝、各种规格的造影导丝等。

***质量控制**：所有器械使用前均需检查包装完整性、有效期，必要时进行外观和功能检查（如球囊充盈测试）。

2.**造影剂**：

*选择合适的碘对比剂（如非离子低渗、高渗造影剂），检查有效期和批号。

*准备足量（通常成人需300-400ml或更多，取决于检查范围和次数）。

*对于肾功能不全患者，根据eGFR和造影剂类型，计算并准备必要的肾内科药物（如碳酸氢钠）用于预防性水化。

3.**药物**：

***抗血小板药物**：阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛（根据患者情况和医嘱准备）。

***抗凝药物**：肝素（普通肝素或低分子肝素）、巴比妥类药物（如肝素锂）、鱼精蛋白（肝素拮抗剂）。

***急救药物**：肾上腺素、阿托品、利多卡因、胺碘酮、硝酸甘油、地塞米松（用于过敏反应）、碳酸氢钠（碱化尿液）。

***其他**：利多卡因（局部麻醉）、生理盐水、葡萄糖溶液等。

4.**设备与耗材**：

***影像设备**：确保C型臂X光机功率、图像质量满足手术需求，图像存储系统运行正常。

***监护设备**：多功能监护仪（能监测心率、血压、心电图、血氧饱和度SpO2），确保功能完好，校准准确。除颤器处于备用状态。

***生命支持设备**：氧气源、吸引器、简易呼吸器、气管插管、呼吸机（如手术室配备或需备用）。

***护理用品**：无菌手套、消毒用品（碘伏、酒精）、棉签、纱布、绷带、贴膜、输液器、注射器等。

（三）环境与人员准备

1.**手术室环境**：

*手术室清洁、消毒，达到无菌要求。

*温度和湿度适宜，光线充足。

*消毒设备（如环氧乙烷灭菌）正常运行。

*急救药品和设备放置在易于取用的位置。

2.**人员配置与分工**：

*介入医师（主刀、一助、二助）：明确各自职责，熟悉手术流程。

*介入护士：负责患者监护、器械传递、造影剂管理、生命体征监测、急救配合。

*护士长或指定负责人：协调手术安排，处理突发事件。

*必要时准备心内科医师、麻醉医师待命。

3.**患者转运与核对**：

*与病房护士做好交接，核对患者信息（姓名、床号、ID号）。

*确保患者已禁食水（根据麻醉和镇静要求），建立静脉通路。

*安抚患者情绪，建立静脉通路，必要时放置动脉通路（如选择股动脉入路）。

*使用转运平车，注意保暖，安全转运至介入手术室。

**三、术中操作**

（一）患者体位与通路建立

1.**体位安置**：

*患者平卧于手术台中央，身体中部垫高约15-20cm，使心脏水平与心脏X射线束垂直。

*双臂自然放置于身体两侧或专用臂板上，避免压迫血管或神经。

*暴露穿刺部位及胸部（如需经皮穿刺股动脉或锁骨下动脉）。

2.**穿刺部位选择与消毒**：

***股动脉入路**：常用右侧股动脉，选择股动脉搏动最强处。

***桡动脉入路**：选择桡动脉搏动点，需确保患者前臂骨骼完整，无畸形。

***消毒**：以穿刺点为中心，由内向外螺旋式消毒皮肤至少15cm范围，使用碘伏消毒，待自然干燥。铺无菌巾单，暴露穿刺点。

3.**局部麻醉**：

*使用1%-2%利多卡因进行穿刺点及路径的局部麻醉，注意避免注射过深伤及神经。分次注射，边推药边回抽，确认无回血。

4.**动脉穿刺**：

***股动脉**：使用Seldinger技术，在穿刺点作一小切口，用穿刺针（通常18G或20G）与动脉走向呈45度角刺入，有突破感后见血液流出。

***桡动脉**：使用专用桡动脉穿刺套件，在穿刺点作一小切口，用穿刺针沿动脉长轴刺入。

5.**导管鞘插入**：

*将导丝插入穿刺针内，一起送入血管。

*退出穿刺针，沿导丝插入相应型号的导管鞘，确保导管鞘顺利插入血管内，并固定好。

*用肝素生理盐水（浓度通常为100U/ml）持续冲洗导管鞘，防止血栓形成。

（二）血管通路建立与冠状动脉造影

1.**股动脉通路**：

*穿刺成功后，经导管鞘送入导丝。

*拔出穿刺针，将动脉鞘连同导丝一起送入股动脉远端。

*检查导丝位置，必要时进行交换（如使用J型导丝进行交换，换成更硬的导丝如支撑导丝）。

*退出导丝，插入造影导管（如Judith导管），选择合适角度（如Rao投照），进行主动脉根部和冠状动脉初步造影。

2.**桡动脉通路**：

*穿刺成功后，直接或经交换导丝插入J型造影导管。

*在导管尖端推送下，将导丝送入左心系统或选择性冠状动脉口。

*退出导管，将导丝保留作为支撑。

*重新插入合适的指引导管（如左Judith导管），进行冠状动脉造影。

3.**冠状动脉造影**：

***造影剂注射**：

*选择合适的造影剂剂量（通常左冠状动脉注射2-4ml/s，总量约4-6ml；右冠状动脉注射1-2ml/s，总量约3-4ml）。

*使用高压注射器进行注射，通常采用“双球法”或“三球法”（先注射少量造影剂使血管显影，再以设定速率持续注射，最后注射少量造影剂延迟显影），确保冠状动脉清晰显影。

***投照技术**：

***标准投照体位**：左前斜（LAO30-45度）+头位（Cranial）20-25度（系统冠状动脉投照，SystematicCine）；右前斜（RAO20-25度）+头位（Cranial）10-15度（右冠状动脉投照，RCAView）。

***其他投照体位**：根据需要可加照左斜（LA60-70度）、足位（Infralateral）、选择性分支投照（如左主干、前降支、回旋支、右冠状动脉）。

*每个体位拍摄3-5个连续电影帧（Cine），或进行数字减影血管造影（DSA）。

***图像评估**：

*观察冠状动脉主干及主要分支的走行、管腔形态、管壁是否光滑、有无狭窄、斑块形态（钙化、软斑）、血栓（表面粗糙、轮廓不清）、闭塞（完全或不完全）等。

*测量狭窄程度（直径狭窄率，通常用目测法或软件测量，>50%视为有意义狭窄）。

*评估心功能（如射血分数、心室壁运动情况）。

（三）病变评估与介入治疗决策

1.**病变特征描述**：

*明确病变的位置（如前降支中段、第一对角支）、病变长度、形态（长段、分叉、迂曲）、狭窄程度、钙化程度（轻、中、重度）、是否有血栓。

*评估病变对血流动力学的影响。

2.**治疗策略制定**：

*根据病变特点和患者情况，选择合适的介入治疗方式，如：

***经皮冠状动脉球囊成形术（PTCA）**：适用于长段、迂曲、钙化轻的病变，或作为支架植入前的预处理。

***冠状动脉支架植入术（StentPlacement）**：适用于绝大多数有意义的冠状动脉狭窄病变。

***裸金属支架（BMS）**：操作简单，成本较低，但晚期再狭窄率较高。

***药物洗脱支架（DES）**：涂有药物，可抑制内膜增生，降低再狭窄率，但需严格遵循双联抗血小板治疗（DAPT）方案。

***旋磨术（Rotablator）**：适用于严重钙化病变或球囊难以通过或扩张的病变。

***切割球囊（CuttingBalloon）**：适用于分叉病变、严重钙化病变或需要精确扩张的情况。

***血栓抽吸（Thrombectomy）**：适用于急性心肌梗死合并血栓的病变。

3.**治疗计划沟通**：

*与患者或家属再次沟通，解释拟采取的治疗方案、预期效果及潜在风险。

（四）介入治疗实施

1.**治疗路径选择**：

*根据病变位置和操作习惯，选择经股动脉或桡动脉路径进行。

*对于复杂病变或需要使用长导丝、复杂器械时，股动脉路径通常更灵活。

2.**球囊扩张**（如需要）：

*选择合适直径（通常比病变远端血管直径小0.5-1mm）、长度的球囊。

*通过指引导管将球囊送至病变处。

*使用压力泵以缓慢、均匀的速度充盈球囊（通常低压预扩张，中压扩张），持续10-15秒。

*观察球囊扩张后的形态，理想状态是贴壁良好、无回缩、无破裂。

*逐步增加压力，进行高压力扩张，直至达到理想直径。

*低压或零压维持几秒，再次造影评估扩张效果。

3.**支架植入**（如需要）：

*选择合适尺寸和类型的支架（根据病变长度、直径、钙化等选择）。

*将支架输送系统（包括支架、球囊和输送导管）送至病变远端。

*逐步回撤输送导管，使支架精确贴壁于病变处。

*对支架进行扩张（通常使用球囊，压力根据支架类型和病变情况决定）。

*释放支架后，再次造影确认支架膨胀良好、无移位、无边缘夹层、贴壁均匀。

4.**复杂病变处理**：

***分叉病变**：可采用“culotte法”（先处理近端支，再处理主支）、“Tentacles法”、或使用专用分叉支架。

***长病变或弥漫病变**：可能需要多个球囊或支架串联治疗，或联合使用旋磨等器械。

***钙化病变**：可能需要球囊预扩张、高压扩张、或联合旋磨、切割球囊、甚至体外冲击波碎石（OCS，如有条件）进行预处理。

5.**治疗中监测**：

*每一步操作后进行造影，评估即刻效果，及时发现并处理并发症（如急性闭塞、夹层、穿孔）。

*持续监测患者生命体征（心率、血压、心电图）和血氧饱和度。

（五）治疗结束与拔管

1.**最终效果确认**：

*完成所有治疗计划后，进行全面的冠状动脉造影，确认所有病变均得到有效处理，血管通畅，无残余狭窄（通常<20%），无并发症。

2.**药物使用**：

*根据医嘱，在术中或术后早期给予抗血小板药物（如氯吡格雷负荷剂量）。

3.**撤出器械与导管鞘**：

***经股动脉**：缓慢、轻柔地撤出指引导管、交换导丝、造影导管，最后拔除导管鞘。拔鞘前需用肝素生理盐水（通常10000U肝素）冲洗导管鞘内腔，然后边推注生理盐水边拔鞘，拔出后立即用加压包扎器进行持续加压，或用手压迫15-20分钟，确保血管完全闭合。必要时使用血管缝合器。

***经桡动脉**：拔出导管和导丝，用肝素生理盐水（通常5000U肝素）冲洗导管，保留导丝在鞘内，用专用鞘管保护导丝，将整个鞘管连同导丝缓慢撤出。撤鞘后立即用指压法压迫穿刺点15-20分钟，或使用桡动脉加压包扎装置（如TRAP装置）持续加压24-48小时。

4.**穿刺点处理**：

*确认无活动性出血和血肿后，用无菌纱布覆盖，再用适当敷料固定。

*告知患者穿刺点注意事项，避免过早活动或浸水。

**四、术后护理**

（一）生命体征监测

1.将患者转运至复苏室或病房，继续心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测，至少持续6-12小时。

2.密切观察心率、心律变化，注意有无心动过缓、心动过速、早搏、室性心律失常等。

3.监测血压波动，防止低血压或高血压。

4.观察呼吸频率和节律，注意有无呼吸困难、胸痛加剧等。

5.记录生命体征变化，发现异常及时报告医生。

（二）穿刺点护理

1.**股动脉通路**：

*定时（如每30分钟）检查穿刺点有无渗血、血肿、皮下瘀斑扩大情况。

*保持加压包扎的压力和位置，直至出血停止。

*指导患者保持穿刺侧下肢伸直制动（股动脉）或适当活动（必要时，遵医嘱）。

*24-48小时后拆除加压包扎，观察穿刺点愈合情况，告知患者避免剧烈运动、提重物、盆浴等。

2.**桡动脉通路**：

*保持加压包扎装置（如TRAP）持续加压24-48小时，或直至医生评估可解除压迫。

*观察穿刺点有无渗血、血肿，桡动脉搏动情况（需定期检查，确保搏动恢复良好）。

*告知患者限制患侧手臂提重物、过度伸展、接触过热物体等。

（三）药物管理

1.遵医嘱给予抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛），确保患者知晓用药方法、剂量及重要性。

2.遵医嘱给予他汀类药物、β受体阻滞剂、ACEI/ARB等稳定病情、改善预后的药物。

3.监测药物不良反应，如胃肠道不适、出血倾向等。

4.告知患者按时服药，并预约复诊时间。

（四）患者教育与不适处理

1.**一般指导**：

*告知患者术后活动量限制（如术后24-72小时内避免剧烈活动、提重物）。

*饮食指导：建议低盐、低脂、高纤维饮食，戒烟限酒。

*心理疏导：缓解患者术后焦虑、恐惧情绪，鼓励积极心态。

2.**不适症状处理**：

***胸痛/胸闷**：评估是否为心绞痛复发或介入操作相关，遵医嘱给予硝酸甘油等处理。

***穿刺点疼痛/肿胀**：评估加压包扎松紧度，必要时调整。

***发热/寒战**：警惕感染可能，监测体温，必要时遵医嘱使用退热药物。

（五）并发症观察与报告

1.**常见并发症**：

***出血/血肿**：股动脉假性动脉瘤、动静脉瘘、严重血肿。

***血管损伤**：动静脉瘘、假性动脉瘤、动脉夹层。

***心律失常**：心动过缓、室性心律失常、室颤。

***心力衰竭**：急性心肌梗死、心源性休克。

***脑卒中**：造影剂肾病、弥散性血管内凝血（DIC）。

***穿刺点感染**。

2.**监测与报告**：

*严格执行巡视制度，密切观察上述并发症迹象。

*一旦发现异常，立即报告医生，并采取紧急处理措施。

**五、并发症处理**

（一）出血与血肿

1.**股动脉穿刺点出血/血肿**：

***轻度出血**：加强压迫，调整包扎，密切观察。

***中度出血/血肿**：重新加压包扎，必要时在超声引导下穿刺抽吸，或考虑介入栓塞治疗。

***严重出血/假性动脉瘤/动静脉瘘**：紧急血管外科会诊，准备紧急手术修复。

2.**桡动脉穿刺点出血/血肿**：

*加强加压包扎，抬高患肢，避免压迫。必要时调整包扎或更换压迫装置。

（二）心律失常

1.**心动过缓**：

*首先评估是否由药物（如β阻滞剂、麻醉药）引起，可尝试停药或调整。

*静脉给予阿托品。必要时临时起搏。

2.**室性心律失常（早搏、室速、室颤）**：

*立即心电监护，评估心律、血压。

*室早或室速：可尝试给予利多卡因、胺碘酮等药物。

*室颤：立即非同步电除颤，随后进行心肺复苏和药物复苏。

（三）急性心肌梗死/心力衰竭

1.**急性心肌梗死**：

*立即恢复冠脉血运（如急诊PCI、溶栓治疗，根据指南和条件选择）。

*积极抗缺血治疗（硝酸甘油、β阻滞剂等）。

*密切监测心功能、血流动力学，防治并发症。

2.**心力衰竭**：

*吸氧，镇静（吗啡）。

*快速利尿（呋塞米）。

*应用血管活性药物（如多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸酯类药物）。

*必要时进行机械辅助循环支持。

（四）脑血管意外

1.**一过性脑缺血发作（TIA）或脑卒中**：

*立即神经内科会诊。

*评估病情，根据时间窗决定是否溶栓、取栓等治疗。

*控制血压、血糖。

（五）造影剂肾病

1.**预防**：

*评估肾功能，选择合适的造影剂。

*对于高风险患者，术前充分水化（静脉输注生理盐水，如0.9%NaCl1-1.5ml/kg/h，持续2-4小时）。

*术中、术后继续水化。

*避免短期内重复使用造影剂。

2.**治疗**：

*停用肾毒性药物（如NSAIDs）。

*保持充足水化。

*监测肾功能（肌酐、eGFR），必要时使用保钾利尿剂（如呋塞米联合螺内酯）。

（六）其他并发症

1.**穿刺点感染**：

*立即停止局部使用刺激性药物，用无菌生理盐水冲洗。

*遵医嘱使用敏感抗生素。

*必要时切开引流。

2.**迷走神经反射**：

*常见于穿刺时或拔管时，表现为心率减慢、血压下降。

*立即停止操作，抬高下肢，静脉给予阿托品。

**六、注意事项**

1.**无菌操作**：整个介入过程必须严格遵守无菌原则，预防感染。

2.**患者安全**：实施“查对制度”，确认患者身份，核对医嘱。

3.**沟通**：与患者、家属、其他医务人员保持良好沟通。

4.**应急准备**：手术室内必须配备齐全的急救设备和药品，医护人员需熟练掌握急救流程。

5.**记录**：详细、准确记录手术过程、用药情况、患者反应及并发症处理。

6.**持续学习**：介入技术和器械不断发展，医务人员需持续学习，掌握最新进展。

7.**团队协作**：介入治疗是团队工作，医师、护士、技师等需密切配合。

（注：本规程为通用性操作指南，具体操作需根据患者个体情况、设备条件及医院规定进行调整。）

一、概述

心脏介入科医院操作规程旨在规范心脏介入诊疗过程中的各项操作流程，确保医疗安全，提高诊疗效率。本规程涵盖了术前准备、术中操作、术后护理及并发症处理等关键环节，适用于心脏介入科所有医务人员。

二、术前准备

（一）患者评估

1.详细了解患者病史，包括既往病史、用药情况、过敏史等。

2.完成必要的实验室检查，如血常规、凝血功能、心肌酶谱、电解质等。

3.心电图及心脏超声检查，评估心脏结构和功能。

4.对患者进行心理疏导，缓解紧张情绪，签署知情同意书。

（二）器械准备

1.检查介入器械的型号、有效期及完整性，确保无损坏。

2.准备造影剂、抗凝药物、急救药品等。

3.设备调试，包括C臂机、监护仪、除颤器等，确保运行正常。

（三）环境准备

1.消毒手术区域，确保无菌操作。

2.调整手术室温度及湿度，保持适宜环境。

3.准备好急救设备和药品，随时应对突发情况。

三、术中操作

（一）患者体位

1.帮助患者仰卧于手术台，双腿分开，固定好身体。

2.胸部及穿刺部位暴露，便于操作。

（二）穿刺及导管插入

1.选择穿刺部位（如股动脉或桡动脉），消毒皮肤，局部麻醉。

2.使用穿刺针进行动脉穿刺，置入导管鞘。

3.插入导丝，逐步送入冠状动脉造影导管。

4.确认导管位置，进行冠状动脉造影，观察血管病变情况。

（三）病变处理

1.根据病变情况选择合适的介入治疗方式（如球囊扩张、支架植入等）。

2.球囊扩张：缓慢送入球囊，充盈扩张，观察血管形态改善。

3.支架植入：送入支架至病变处，释放支架，确保扩张充分。

4.重复造影，确认治疗效果。

（四）结束操作

1.退出导管及导丝，拔除导管鞘，压迫止血。

2.加压包扎穿刺部位，观察有无出血及血肿。

四、术后护理

（一）生命体征监测

1.密切监测心率、血压、呼吸等生命体征，记录数据。

2.注意观察患者有无胸痛、心悸等不适症状。

（二）穿刺点护理

1.定时检查穿刺部位，确保无渗血、红肿。

2.指导患者适当活动，预防深静脉血栓。

（三）药物使用

1.遵医嘱给予抗凝药物，预防血栓形成。

2.注意观察用药后的反应，如出血倾向等。

（四）出院指导

1.告知患者术后注意事项，如休息、饮食等。

2.预约复查时间，按时返回医院进行随访。

五、并发症处理

（一）出血

1.穿刺部位出血：加压包扎，必要时重新压迫或手术止血。

2.内出血：及时报告医生，采取急救措施。

（二）心律失常

1.出现心律失常时，立即进行心电监护，必要时使用药物或电复律。

（三）血管损伤

1.观察血管有无狭窄或闭塞，必要时采取进一步治疗。

（四）过敏反应

1.立即停用造影剂，给予抗过敏药物，观察患者反应。

六、注意事项

1.术中操作需轻柔，避免损伤血管及心肌。

2.术后护理需细致，预防并发症发生。

3.所有操作需严格遵守无菌原则，确保医疗安全。

**一、概述**

心脏介入科医院操作规程旨在规范心脏介入诊疗过程中的各项操作流程，确保医疗安全，提高诊疗效率。本规程涵盖了术前准备、术中操作、术后护理及并发症处理等关键环节，适用于心脏介入科所有医务人员。其核心目标是最大限度地减少患者风险，优化治疗效果，并为紧急情况提供快速、有效的应对机制。熟悉并严格执行本规程是每一位介入医师及护士的基本要求。

**二、术前准备**

（一）患者评估

1.**病史采集**：系统询问患者主诉、现病史、既往史（尤其心血管疾病史、高血压、糖尿病、高血脂史）、外科手术史、出血史、药物过敏史（特别是造影剂、麻醉药、抗生素）、吸烟史、饮酒史及家族史。重点关注是否合并肾功能不全、甲状腺功能异常、凝血功能障碍等。

2.**体格检查**：全面评估患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），进行心音听诊、肺部听诊、神经系统检查等。评估患者一般状况、穿刺部位皮肤情况及血管条件（如桡动脉搏动、股动脉通路选择的可能性）。

3.**实验室检查**：

***常规检查**：血常规（关注白细胞、血小板计数）、尿常规（评估肾功能）、肝功能。

***凝血功能**：PT（凝血酶原时间）、APTT（活化部分凝血活酶时间）、INR（国际标准化比值）、血小板计数，评估出血风险及基础凝血状态。

***心肌损伤标志物**：肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT），根据患者症状和病程决定检测频率。

***电解质及肾功能**：血钾、钠、氯、钙，以及肌酐（Cr）和估算肾小球滤过率（eGFR），肾功能不全患者需特别注意造影剂使用风险。

***感染指标**：C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR），必要时查病毒标志物。

4.**特殊检查**：

***心电图（ECG）**：常规12导联心电图，评估心律、心肌缺血表现、QT间期等。

***心脏超声**：评估心脏结构（心腔大小、室壁厚度、瓣膜功能）、左心室射血分数（LVEF）、血流动力学状态，发现心包积液、室壁瘤等异常。

***冠状动脉CT血管造影（CCTA）**（如适用）：对于无法耐受或不适合进行有创介入检查的患者，可先进行CCTA评估病变情况。

5.**风险评估**：根据患者病情、合并症及检查结果，评估介入手术的绝对和相对禁忌症，以及围手术期的风险。制定个体化的麻醉和镇静方案。

6.**心理沟通与知情同意**：与患者及其家属进行充分沟通，详细解释检查/手术的目的、流程、可能的风险、预期效果及替代治疗方案。解答疑问，缓解患者焦虑情绪。签署书面知情同意书。

（二）器械与药品准备

1.**介入器械**：

***血管通路器械**：穿刺针（成人14G-18G，儿童相应型号）、导管鞘（成人6F-8F，儿童相应型号）、导丝（不同硬度，如超滑、支撑型）、各种规格的冠状动脉造影导管（如J型、AM型）、指引导管（如左、右Judith、Amplatz等）。

***治疗器械**：球囊扩张导管（不同直径、长度、顺应性）、各种类型和尺寸的裸金属支架（BMS）或药物洗脱支架（DES，注意药物类型和释放方式）、切割球囊、旋磨导管、激光消融导管（如适用）、血栓抽吸导管等。

***辅助器械**：加压包扎器、压迫沙袋、血管缝合器（如有）、保护导丝、各种规格的造影导丝等。

***质量控制**：所有器械使用前均需检查包装完整性、有效期，必要时进行外观和功能检查（如球囊充盈测试）。

2.**造影剂**：

*选择合适的碘对比剂（如非离子低渗、高渗造影剂），检查有效期和批号。

*准备足量（通常成人需300-400ml或更多，取决于检查范围和次数）。

*对于肾功能不全患者，根据eGFR和造影剂类型，计算并准备必要的肾内科药物（如碳酸氢钠）用于预防性水化。

3.**药物**：

***抗血小板药物**：阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛（根据患者情况和医嘱准备）。

***抗凝药物**：肝素（普通肝素或低分子肝素）、巴比妥类药物（如肝素锂）、鱼精蛋白（肝素拮抗剂）。

***急救药物**：肾上腺素、阿托品、利多卡因、胺碘酮、硝酸甘油、地塞米松（用于过敏反应）、碳酸氢钠（碱化尿液）。

***其他**：利多卡因（局部麻醉）、生理盐水、葡萄糖溶液等。

4.**设备与耗材**：

***影像设备**：确保C型臂X光机功率、图像质量满足手术需求，图像存储系统运行正常。

***监护设备**：多功能监护仪（能监测心率、血压、心电图、血氧饱和度SpO2），确保功能完好，校准准确。除颤器处于备用状态。

***生命支持设备**：氧气源、吸引器、简易呼吸器、气管插管、呼吸机（如手术室配备或需备用）。

***护理用品**：无菌手套、消毒用品（碘伏、酒精）、棉签、纱布、绷带、贴膜、输液器、注射器等。

（三）环境与人员准备

1.**手术室环境**：

*手术室清洁、消毒，达到无菌要求。

*温度和湿度适宜，光线充足。

*消毒设备（如环氧乙烷灭菌）正常运行。

*急救药品和设备放置在易于取用的位置。

2.**人员配置与分工**：

*介入医师（主刀、一助、二助）：明确各自职责，熟悉手术流程。

*介入护士：负责患者监护、器械传递、造影剂管理、生命体征监测、急救配合。

*护士长或指定负责人：协调手术安排，处理突发事件。

*必要时准备心内科医师、麻醉医师待命。

3.**患者转运与核对**：

*与病房护士做好交接，核对患者信息（姓名、床号、ID号）。

*确保患者已禁食水（根据麻醉和镇静要求），建立静脉通路。

*安抚患者情绪，建立静脉通路，必要时放置动脉通路（如选择股动脉入路）。

*使用转运平车，注意保暖，安全转运至介入手术室。

**三、术中操作**

（一）患者体位与通路建立

1.**体位安置**：

*患者平卧于手术台中央，身体中部垫高约15-20cm，使心脏水平与心脏X射线束垂直。

*双臂自然放置于身体两侧或专用臂板上，避免压迫血管或神经。

*暴露穿刺部位及胸部（如需经皮穿刺股动脉或锁骨下动脉）。

2.**穿刺部位选择与消毒**：

***股动脉入路**：常用右侧股动脉，选择股动脉搏动最强处。

***桡动脉入路**：选择桡动脉搏动点，需确保患者前臂骨骼完整，无畸形。

***消毒**：以穿刺点为中心，由内向外螺旋式消毒皮肤至少15cm范围，使用碘伏消毒，待自然干燥。铺无菌巾单，暴露穿刺点。

3.**局部麻醉**：

*使用1%-2%利多卡因进行穿刺点及路径的局部麻醉，注意避免注射过深伤及神经。分次注射，边推药边回抽，确认无回血。

4.**动脉穿刺**：

***股动脉**：使用Seldinger技术，在穿刺点作一小切口，用穿刺针（通常18G或20G）与动脉走向呈45度角刺入，有突破感后见血液流出。

***桡动脉**：使用专用桡动脉穿刺套件，在穿刺点作一小切口，用穿刺针沿动脉长轴刺入。

5.**导管鞘插入**：

*将导丝插入穿刺针内，一起送入血管。

*退出穿刺针，沿导丝插入相应型号的导管鞘，确保导管鞘顺利插入血管内，并固定好。

*用肝素生理盐水（浓度通常为100U/ml）持续冲洗导管鞘，防止血栓形成。

（二）血管通路建立与冠状动脉造影

1.**股动脉通路**：

*穿刺成功后，经导管鞘送入导丝。

*拔出穿刺针，将动脉鞘连同导丝一起送入股动脉远端。

*检查导丝位置，必要时进行交换（如使用J型导丝进行交换，换成更硬的导丝如支撑导丝）。

*退出导丝，插入造影导管（如Judith导管），选择合适角度（如Rao投照），进行主动脉根部和冠状动脉初步造影。

2.**桡动脉通路**：

*穿刺成功后，直接或经交换导丝插入J型造影导管。

*在导管尖端推送下，将导丝送入左心系统或选择性冠状动脉口。

*退出导管，将导丝保留作为支撑。

*重新插入合适的指引导管（如左Judith导管），进行冠状动脉造影。

3.**冠状动脉造影**：

***造影剂注射**：

*选择合适的造影剂剂量（通常左冠状动脉注射2-4ml/s，总量约4-6ml；右冠状动脉注射1-2ml/s，总量约3-4ml）。

*使用高压注射器进行注射，通常采用“双球法”或“三球法”（先注射少量造影剂使血管显影，再以设定速率持续注射，最后注射少量造影剂延迟显影），确保冠状动脉清晰显影。

***投照技术**：

***标准投照体位**：左前斜（LAO30-45度）+头位（Cranial）20-25度（系统冠状动脉投照，SystematicCine）；右前斜（RAO20-25度）+头位（Cranial）10-15度（右冠状动脉投照，RCAView）。

***其他投照体位**：根据需要可加照左斜（LA60-70度）、足位（Infralateral）、选择性分支投照（如左主干、前降支、回旋支、右冠状动脉）。

*每个体位拍摄3-5个连续电影帧（Cine），或进行数字减影血管造影（DSA）。

***图像评估**：

*观察冠状动脉主干及主要分支的走行、管腔形态、管壁是否光滑、有无狭窄、斑块形态（钙化、软斑）、血栓（表面粗糙、轮廓不清）、闭塞（完全或不完全）等。

*测量狭窄程度（直径狭窄率，通常用目测法或软件测量，>50%视为有意义狭窄）。

*评估心功能（如射血分数、心室壁运动情况）。

（三）病变评估与介入治疗决策

1.**病变特征描述**：

*明确病变的位置（如前降支中段、第一对角支）、病变长度、形态（长段、分叉、迂曲）、狭窄程度、钙化程度（轻、中、重度）、是否有血栓。

*评估病变对血流动力学的影响。

2.**治疗策略制定**：

*根据病变特点和患者情况，选择合适的介入治疗方式，如：

***经皮冠状动脉球囊成形术（PTCA）**：适用于长段、迂曲、钙化轻的病变，或作为支架植入前的预处理。

***冠状动脉支架植入术（StentPlacement）**：适用于绝大多数有意义的冠状动脉狭窄病变。

***裸金属支架（BMS）**：操作简单，成本较低，但晚期再狭窄率较高。

***药物洗脱支架（DES）**：涂有药物，可抑制内膜增生，降低再狭窄率，但需严格遵循双联抗血小板治疗（DAPT）方案。

***旋磨术（Rotablator）**：适用于严重钙化病变或球囊难以通过或扩张的病变。

***切割球囊（CuttingBalloon）**：适用于分叉病变、严重钙化病变或需要精确扩张的情况。

***血栓抽吸（Thrombectomy）**：适用于急性心肌梗死合并血栓的病变。

3.**治疗计划沟通**：

*与患者或家属再次沟通，解释拟采取的治疗方案、预期效果及潜在风险。

（四）介入治疗实施

1.**治疗路径选择**：

*根据病变位置和操作习惯，选择经股动脉或桡动脉路径进行。

*对于复杂病变或需要使用长导丝、复杂器械时，股动脉路径通常更灵活。

2.**球囊扩张**（如需要）：

*选择合适直径（通常比病变远端血管直径小0.5-1mm）、长度的球囊。

*通过指引导管将球囊送至病变处。

*使用压力泵以缓慢、均匀的速度充盈球囊（通常低压预扩张，中压扩张），持续10-15秒。

*观察球囊扩张后的形态，理想状态是贴壁良好、无回缩、无破裂。

*逐步增加压力，进行高压力扩张，直至达到理想直径。

*低压或零压维持几秒，再次造影评估扩张效果。

3.**支架植入**（如需要）：

*选择合适尺寸和类型的支架（根据病变长度、直径、钙化等选择）。

*将支架输送系统（包括支架、球囊和输送导管）送至病变远端。

*逐步回撤输送导管，使支架精确贴壁于病变处。

*对支架进行扩张（通常使用球囊，压力根据支架类型和病变情况决定）。

*释放支架后，再次造影确认支架膨胀良好、无移位、无边缘夹层、贴壁均匀。

4.**复杂病变处理**：

***分叉病变**：可采用“culotte法”（先处理近端支，再处理主支）、“Tentacles法”、或使用专用分叉支架。

***长病变或弥漫病变**：可能需要多个球囊或支架串联治疗，或联合使用旋磨等器械。

***钙化病变**：可能需要球囊预扩张、高压扩张、或联合旋磨、切割球囊、甚至体外冲击波碎石（OCS，如有条件）进行预处理。

5.**治疗中监测**：

*每一步操作后进行造影，评估即刻效果，及时发现并处理并发症（如急性闭塞、夹层、穿孔）。

*持续监测患者生命体征（心率、血压、心电图）和血氧饱和度。

（五）治疗结束与拔管

1.**最终效果确认**：

*完成所有治疗计划后，进行全面的冠状动脉造影，确认所有病变均得到有效处理，血管通畅，无残余狭窄（通常<20%），无并发症。

2.**药物使用**：

*根据医嘱，在术中或术后早期给予抗血小板药物（如氯吡格雷负荷剂量）。

3.**撤出器械与导管鞘**：

***经股动脉**：缓慢、轻柔地撤出指引导管、交换导丝、造影导管，最后拔除导管鞘。拔鞘前需用肝素生理盐水（通常10000U肝素）冲洗导管鞘内腔，然后边推注生理盐水边拔鞘，拔出后立即用加压包扎器进行持续加压，或用手压迫15-20分钟，确保血管完全闭合。必要时使用血管缝合器。

***经桡动脉**：拔出导管和导丝，用肝素生理盐水（通常5000U肝素）冲洗导管，保留导丝在鞘内，用专用鞘管保护导丝，将整个鞘管连同导丝缓慢撤出。撤鞘后立即用指压法压迫穿刺点15-20分钟，或使用桡动脉加压包扎装置（如TRAP装置）持续加压24-48小时。

4.**穿刺点处理**：

*确认无活动性出血和血肿后，用无菌纱布覆盖，再用适当敷料固定。

*告知患者穿刺点注意事项，避免过早活动或浸水。

**四、术后护理**

（一）生命体征监测

1.将患者转运至复苏室或病房，继续心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测，至少持续6-12小时。

2.密切观察心率、心律变化，注意有无心动过缓、心动过速、早搏、室性心律失常等。

3.监测血压波动，防止低血压或高血压。

4.观察呼吸频率和节律，注意有无呼吸困难、胸痛加剧等。

5.记录生命体征变化，发现异常及时报告医生。

（二）穿刺点护理

1.**股动脉通路**：

*定时（如每30分钟）检查穿刺点有无渗血、血肿、皮下瘀斑扩大情况。

*保持加压包扎的压力和位置，直至出血停止。

*指导患者保持穿刺侧下肢伸直制动（股动脉）或适当活动（必要时，遵医嘱）。

*24-48小时后拆除加压包扎，观察穿刺点愈合情况，告知患者避免剧烈运动、提重物、盆浴等。

2.**桡动脉通路**：

*保持加压包扎装置（如TRAP）持续加压24-48小时，或直至医生评估可解除压迫。

*观察穿刺点有无渗血、血肿，桡动脉搏动情况（需定期检查，确保搏动恢复良好）。

*告知患者限制患侧手臂提重物、过度伸展、接触过热物体等。

（三）药物管理

1.遵医嘱给予抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛），确保患者知晓用药方法、剂量及重要性。

2.遵医嘱给予他汀类药物、β受体阻滞剂、ACEI/ARB等稳定病情、改善预后的药物。

3.监测药物不良反应，如胃肠道不适、出血倾向等。

4.告知患者按时服药，并预约复诊时间。

（四