痛风患者用药指南

痛风患者用药指南痛风是一种因尿酸代谢紊乱导致尿酸盐结晶沉积于关节及周围组织，引发急性或慢性炎症反应的代谢性疾病。其核心病理基础是长期高尿酸血症（血尿酸水平男性>420μmol/L，女性>360μmol/L），但并非所有高尿酸血症都会发展为痛风，仅约10%患者会出现临床症状。痛风的病程可分为急性发作期、间歇期（发作间期）和慢性痛风石病变期，不同阶段的用药策略需根据患者具体病情动态调整。合理规范的药物治疗是控制急性炎症、降低血尿酸水平、预防复发及避免关节和器官损伤的关键。以下从不同病程阶段的用药选择、特殊人群用药注意事项、药物相互作用及监测随访等方面进行详细阐述。一、急性发作期的药物选择与应用原则急性发作期以关节红、肿、热、痛为主要特征，通常起病急骤，多在夜间或清晨突发，常见于第一跖趾关节（约占50%），也可累及足背、踝、膝、腕等关节。此阶段治疗的核心目标是快速缓解疼痛和炎症反应，用药需遵循“早期、足量、短程”原则，即在发作后24小时内开始用药，效果最佳。（一）非甾体抗炎药（NSAIDs）非甾体抗炎药是急性发作期的一线选择，通过抑制环氧化酶（COX）减少前列腺素合成，从而发挥抗炎镇痛作用。常用药物包括吲哚美辛、双氯芬酸、依托考昔、塞来昔布等。-剂量与疗程：需足剂量起始，疼痛缓解后逐渐减量，疗程通常3-7天。例如，依托考昔初始剂量120mg（每日1次），症状缓解后减至60mg（每日1次）；双氯芬酸缓释片初始剂量100mg（每日2次），缓解后减至75mg（每日2次）。-注意事项：需评估患者胃肠道、心血管及肾脏风险。有消化性溃疡病史或出血风险者，建议联用质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg每日1次）；心血管高风险患者（如冠心病、心功能不全）应避免使用选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布）以外的NSAIDs，或优先选择短疗程、低剂量；肾功能不全（血肌酐>176.8μmol/L）患者需慎用，避免加重肾损伤。（二）秋水仙碱秋水仙碱通过抑制中性粒细胞趋化、黏附和吞噬作用，阻断炎症级联反应，是急性发作期的传统用药，尤其适用于NSAIDs禁忌或不耐受者。-剂量调整：传统大剂量方案（首剂1.0mg，1小时后0.5mg，12小时后0.5mg每日2-3次）因胃肠道不良反应（腹泻、恶心、呕吐）发生率高（约50%），已逐渐被低剂量方案替代。目前推荐首剂1.0mg，之后每1-2小时0.5mg，直至疼痛缓解或出现腹泻（最大24小时剂量不超过1.5-2.0mg），后续维持0.5mg每日1-2次，疗程3-5天。-特殊人群：肾功能不全患者（eGFR<50ml/min/1.73m²）需减量至0.5mg每日1次；肝功能不全或老年患者（>75岁）需密切监测不良反应。（三）糖皮质激素糖皮质激素通过抑制炎症因子（如IL-1β、TNF-α）释放发挥强效抗炎作用，适用于NSAIDs和秋水仙碱禁忌或治疗无效者，或多关节受累的重症患者。-给药方式：口服、关节腔注射或全身静脉注射。口服方案推荐泼尼松0.5mg/kg/日（最大剂量30-40mg/日），疗程5-10天，或5-7天内逐渐减量（如第1-2天30mg/日，第3-4天20mg/日，第5-7天10mg/日）；单关节受累可选择关节腔注射曲安奈德（10-40mg）或复方倍他米松（1-2ml），局部起效快且全身不良反应少。-注意事项：长期或频繁使用（>3次/年）可能增加感染、血糖升高、骨质疏松等风险，需避免与NSAIDs联用（增加胃肠道溃疡风险）。二、间歇期与慢性期的降尿酸治疗策略间歇期指两次急性发作之间的无症状期，此阶段血尿酸持续升高会导致尿酸盐结晶不断沉积，逐渐发展为慢性痛风石病变、关节破坏及肾脏损害（如尿酸性肾病、肾结石）。慢性期则以痛风石形成（常见于耳廓、关节周围）、慢性关节炎及肾功能异常为特征。此阶段治疗的核心目标是长期维持血尿酸达标（无痛风石患者<360μmol/L，有痛风石或慢性痛风性关节炎患者<300μmol/L，部分难治性患者需<180μmol/L），以溶解已沉积的尿酸盐结晶，预防复发及器官损伤。（一）降尿酸药物的分类与选择降尿酸药物分为抑制尿酸生成药（ULT）和促进尿酸排泄药（URAT），需根据患者尿酸代谢类型（尿酸排泄减少型、生成过多型或混合型）、合并症及肾功能状态选择。尿酸代谢类型可通过24小时尿尿酸排泄量评估：正常饮食下，24小时尿尿酸>600mg（3.6mmol）为生成过多型，≤600mg为排泄减少型。1.抑制尿酸生成药（1）别嘌醇：通过抑制黄嘌呤氧化酶（XO）减少尿酸生成，是最常用的ULT药物。-适应症：尿酸生成过多型、合并尿酸性肾结石或肾功能不全（eGFR≥30ml/min/1.73m²）、对URAT禁忌者（如肾结石、肾功能不全）。-剂量与调整：初始剂量50-100mg/日，每2-4周递增50-100mg，直至血尿酸达标（最大剂量<800mg/日，中国人群建议<600mg/日）。肾功能不全患者需减量：eGFR30-60ml/min时，50-100mg/日；eGFR15-30ml/min时，50mg/隔日；eGFR<15ml/min时慎用。-关键注意事项：约2%-5%患者可能发生严重皮肤不良反应（如Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症），与HLA-B5801基因阳性高度相关。中国汉族、朝鲜族等人群该基因携带率约10%-15%，因此用药前需常规检测HLA-B5801基因，阳性者禁用。此外，别嘌醇与硫唑嘌呤、巯嘌呤联用时需减少后者剂量（因竞争XO代谢），避免骨髓抑制；与华法林联用可能增强抗凝作用，需监测INR。（2）非布司他：新型选择性XO抑制剂，对XO的抑制作用强于别嘌醇，且不影响嘌呤和嘧啶代谢。-适应症：别嘌醇不耐受或过敏、尿酸生成过多型、轻中度肾功能不全（eGFR≥30ml/min/1.73m²）患者。-剂量与调整：初始剂量20-40mg/日，2-4周后根据血尿酸水平递增至40-80mg/日（最大剂量<120mg/日）。肾功能不全患者无需调整剂量（eGFR≥30ml/min时），但eGFR<30ml/min时需谨慎，密切监测。-注意事项：心血管疾病患者（如冠心病、心力衰竭）使用非布司他可能增加心血管事件风险（如心梗、卒中等），需权衡利弊；轻中度肝功能不全（Child-PughA/B级）无需调整剂量，重度肝功能不全（Child-PughC级）禁用。2.促进尿酸排泄药苯溴马隆：通过抑制肾小管尿酸转运蛋白1（URAT1）减少尿酸重吸收，增加尿酸排泄，适用于尿酸排泄减少型（24小时尿尿酸≤600mg）、无肾结石或尿酸盐结晶尿的患者。-剂量与调整：初始剂量25-50mg/日，早餐后服用（减少胃肠道刺激），1-2周后递增至50-100mg/日（最大剂量<200mg/日）。用药期间需碱化尿液（维持尿pH6.2-6.9），可联用碳酸氢钠（1-2g每日3次）或枸橼酸氢钾钠（2.5g每日2-3次），避免尿酸结晶沉积于肾脏。-注意事项：尿pH>7.0可能增加草酸钙结石风险，需定期监测；肾结石（尤其是尿酸结石）患者禁用；中重度肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m²）患者疗效下降（因尿酸排泄依赖肾功能），需慎用；与阿司匹林、利尿剂（如氢氯噻嗪）联用时可能降低疗效（后者抑制尿酸排泄）。（二）降尿酸治疗的启动时机与联合用药-启动时机：急性发作完全缓解2-4周后启动（避免诱发急性发作）；若患者1年内急性发作≥2次、有痛风石、慢性痛风性关节炎或尿酸性肾病，需尽早启动（即使处于发作间期）。-联合用药：单药治疗血尿酸未达标时，可考虑ULT（如别嘌醇或非布司他）联合URAT（如苯溴马隆），或ULT联合尿酸酶（如拉布立酶、普瑞凯希）。尿酸酶可直接分解尿酸为水溶性尿囊素，适用于难治性高尿酸血症（血尿酸持续>540μmol/L）或合并严重痛风石、肾功能不全患者，但需注意过敏反应（需皮试）及费用较高。（三）预防急性发作的桥接治疗降尿酸治疗初期（3-6个月），因血尿酸水平快速下降，可能导致沉积的尿酸盐结晶溶解，诱发急性发作。因此，需同时给予小剂量秋水仙碱（0.5mg每日1-2次）或低剂量NSAIDs（如萘普生250mg每日2次）预防，疗程至少3-6个月，直至血尿酸稳定达标且无发作。三、特殊人群的用药调整（一）肾功能不全患者痛风患者常合并慢性肾脏病（CKD），CKD又可导致尿酸排泄减少，形成恶性循环。-eGFR≥60ml/min/1.73m²：ULT和URAT均可选择，优先别嘌醇（需基因检测）或非布司他。-eGFR30-60ml/min/1.73m²：别嘌醇需减量（50-100mg/日），非布司他无需调整剂量（但需监测肝功能），苯溴马隆慎用（疗效下降）。-eGFR<30ml/min/1.73m²：别嘌醇禁用（因蓄积风险），非布司他需谨慎（推荐剂量<40mg/日），苯溴马隆禁用；可考虑尿酸酶治疗（如普瑞凯希）。（二）合并症患者-高血压：避免使用噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪），优先选择氯沙坦（兼具降尿酸作用，通过抑制URAT1）或钙通道阻滞剂（如氨氯地平）。-糖尿病：避免使用胰岛素（可能升高血尿酸），优先选择二甲双胍、GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽，可降低血尿酸）或SGLT-2抑制剂（如达格列净，通过促进尿酸排泄）。-心血管疾病：NSAIDs优先选择塞来昔布（心血管风险较低），避免吲哚美辛；非布司他需谨慎（增加心血管事件风险），可换用别嘌醇（无明确心血管风险）。（三）老年患者（>65岁）老年患者常合并多器官功能减退及多种慢性病，用药需遵循“最小有效剂量”原则。秋水仙碱需减量（0.5mg每日1次），NSAIDs选择胃肠道风险低的药物（如塞来昔布），降尿酸药物起始剂量减半（如别嘌醇50mg/日，非布司他20mg/日），并密切监测肝肾功能及不良反应。（四）妊娠期与哺乳期女性痛风在妊娠期罕见（因雌激素促进尿酸排泄），若急性发作，优先选择秋水仙碱（小剂量，短期使用），避免NSAIDs（妊娠晚期可能导致胎儿动脉导管早闭）和糖皮质激素（长期使用可能影响胎儿发育）。哺乳期女性如需用药，秋水仙碱可少量分泌至乳汁（相对安全），NSAIDs选择半衰期短的药物（如布洛芬），避免使用别嘌醇和非布司他（安全性数据不足）。四、药物监测与随访管理（一）血尿酸监测启动降尿酸治疗后，每2-4周监测血尿酸，直至达标（<360μmol/L或<300μmol/L），之后每3-6个月复查。血尿酸波动过大（如1个月内变化>120μmol/L）可能增加急性发作风险，需调整剂量时缓慢递增。（二）安全性指标监测-肝功能：别嘌醇（尤其HLA-B5801阳性者）、非布司他（可能引起转氨酶升高）需每1-3个月监测ALT、AST；-肾功能：所有降尿酸药物均需定期监测血肌酐、eGFR（尤其肾功能不全患者）；-血常规：秋水仙碱可能引起骨髓抑制（白细胞、血小板减少），需每3-6个月监测；-尿pH：使用苯溴马隆患者需每1-2周监测尿pH，维持6.2-6.9。（三）临床症状评估每次随访需评估关节肿痛发作频率（目标：<1次/年）、痛风石大小（可通过超声或双能CT监测）、关节功能（如握力、步行能力）及肾脏损害（如蛋白尿、血肌酐变化）。五、患者教育与用药依从性良好的用药依从性是痛风长期管理的关键。需向患者强调：-急性发作期需及时就医，避免自行加大剂量或联用多种NSAIDs（增加不良反应风险）；-降尿酸治疗需长期坚持，即使无症状也不可随意停药