《中国骨关节炎诊疗指南》

《中国骨关节炎诊疗指南》骨关节炎是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病，好发于膝、髋、手、脊柱等负重或活动频繁的关节，是导致中老年人疼痛和功能障碍的主要原因之一。我国流行病学调查显示，40岁以上人群骨关节炎患病率约为46.3%，60岁以上人群超过50%，其中膝骨关节炎最为常见，女性发病率高于男性。随着人口老龄化加剧，骨关节炎的防治已成为我国公共卫生领域的重要课题。一、病理机制与疾病进展骨关节炎的发病机制复杂，涉及生物力学、炎症反应、细胞代谢等多因素相互作用。关节软骨是维持关节功能的核心结构，由软骨细胞和细胞外基质（主要成分为Ⅱ型胶原和蛋白多糖）组成。当关节长期承受异常应力（如肥胖、关节畸形）、创伤或发生衰老相关的细胞功能减退时，软骨细胞合成与分解代谢失衡，基质金属蛋白酶（MMPs）、ADAMTS（含血小板反应蛋白基序的解聚蛋白样金属蛋白酶）等分解酶活性增强，导致胶原降解、蛋白多糖流失，软骨逐渐变薄、软化甚至剥脱。软骨损伤进一步触发滑膜炎症反应。滑膜细胞在损伤因子（如软骨碎片、细胞因子）刺激下分泌白细胞介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等促炎因子，加剧软骨破坏并诱导血管新生。同时，软骨下骨因失去软骨缓冲作用而承受异常压力，骨重塑活跃，表现为骨小梁增粗、骨密度增高（软骨下骨硬化）及边缘骨赘形成。这些病理改变相互作用，最终导致关节疼痛、僵硬、活动受限，甚至关节畸形。疾病进展具有阶段性特征：早期以软骨表面轻度磨损、滑膜轻度炎症为特点，患者仅表现为活动后隐痛；中期软骨缺损范围扩大，骨赘形成，出现静息痛、关节肿胀；晚期软骨广泛缺失，软骨下骨暴露、塌陷，关节间隙显著狭窄，伴明显畸形和功能障碍。二、临床表现与诊断标准（一）临床表现骨关节炎的症状随受累关节不同而有所差异，但核心表现为关节疼痛、活动受限和关节畸形。1.疼痛：最常见症状，初期为活动后疼痛（如上下楼梯、久站），休息后缓解；进展期可出现静息痛或夜间痛，疼痛性质多为钝痛、胀痛，寒冷或潮湿环境可加重。2.僵硬：晨起或长时间静止后关节发僵（“晨僵”），持续时间通常不超过30分钟，活动后缓解，与类风湿关节炎的长时间僵硬（>1小时）有鉴别意义。3.活动受限：因疼痛、软骨破坏或骨赘卡压，关节活动范围减小，如膝关节无法完全伸直或屈曲，手部远端指间关节出现Heberden结节（背侧骨性膨大）。4.关节畸形：晚期可见膝关节内翻（“O型腿”）或外翻（“X型腿”）畸形，髋关节活动时出现弹响或摩擦感（“骨擦音”）。（二）辅助检查1.影像学检查：X线是诊断骨关节炎的首选方法，典型表现为关节间隙狭窄（非对称性，内侧多见）、软骨下骨硬化、骨赘形成及囊性变。早期X线可能无明显异常，此时可借助磁共振成像（MRI）评估软骨损伤、滑膜炎症及骨髓水肿等早期病变。2.实验室检查：血常规、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）通常正常，用于排除感染性关节炎、类风湿关节炎等其他炎性关节病。关节液检查（如白细胞计数<2000/μL，以单核细胞为主）有助于鉴别诊断。（三）诊断标准目前国内采用中华医学会风湿病学分会制定的诊断标准，以膝骨关节炎为例：-临床标准：①近1个月大多数时间有膝关节疼痛；②晨僵≤30分钟；③年龄≥40岁；④活动时有骨擦音（感）。满足①+②+③+④或①+②+⑤（膝关节骨性膨大）即可诊断。-临床+放射学标准：①近1个月大多数时间有膝关节疼痛；②X线示关节间隙狭窄、骨赘形成；③年龄≥40岁；④晨僵≤30分钟；⑤活动时有骨擦音（感）。满足①+②+③或①+②+④+⑤即可诊断。三、阶梯化治疗策略骨关节炎治疗遵循“早期干预、分层治疗、个体化管理”原则，目标是缓解疼痛、改善功能、延缓疾病进展，提高患者生活质量。治疗手段包括非药物治疗、药物治疗及手术治疗，需根据病情严重程度（常用Kellgren-Lawrence分级，Ⅰ-Ⅳ级）选择或联合应用。（一）非药物治疗（基础治疗）1.患者教育与行为干预：向患者解释疾病本质，强调“控制症状≠治愈”，需长期管理。指导避免关节过度负荷（如减少爬楼梯、深蹲、长时间跪坐），肥胖者需减重（体重每减轻1kg，膝关节负荷减少4kg），推荐体重指数（BMI）控制在18.5-24.9kg/m²。2.运动康复：规律的低强度有氧运动（如游泳、散步）和肌肉力量训练（如股四头肌等长收缩、直腿抬高）可增强关节稳定性，减轻疼痛。避免高强度跑跳、爬山等冲击性运动。关节活动度训练（如膝关节主动屈伸）可预防僵硬，建议每天进行2-3次，每次10-15分钟。3.物理治疗：热疗（热敷、红外线）可促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛；冷疗（冰袋）适用于急性肿胀期；经皮电神经刺激（TENS）、超声波治疗对轻中度疼痛有一定效果。辅助器具（如手杖、护膝）可减轻关节负荷，建议膝关节内翻患者使用外侧楔形鞋垫。（二）药物治疗（核心治疗）1.局部用药：适用于轻中度疼痛，具有起效快、全身副作用少的优点。-非甾体抗炎药（NSAIDs）外用制剂（如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、氟比洛芬凝胶贴膏）：直接作用于局部，通过抑制环氧化酶（COX）减少前列腺素合成，缓解疼痛和炎症。每日使用2-4次，连续使用不超过2周。-辣椒碱软膏：通过耗竭神经末梢P物质，降低痛觉传导，适用于对NSAIDs不耐受者，可能引起局部灼热感，需小范围试用。2.全身用药：-口服NSAIDs：中重度疼痛的首选药物，包括非选择性（如布洛芬、萘普生）和选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布、依托考昔）。非选择性NSAIDs需联合胃黏膜保护剂（如奥美拉唑）以降低胃肠道风险；选择性COX-2抑制剂心血管风险较高，有冠心病或高血压病史者慎用。建议短期（≤2周）、小剂量使用，避免长期依赖。-阿片类药物：仅用于NSAIDs治疗无效的重度疼痛，推荐弱阿片类（如曲马多），需严格限制剂量和疗程（≤4周），注意便秘、头晕等副作用。-改善病情药物（DMOADs）：-氨基葡萄糖：通过补充软骨基质成分，可能延缓软骨降解，临床证据显示对轻中度疼痛有效，需连续使用3个月以上，长期安全性良好。-双醋瑞因：抑制IL-1β分泌，减轻炎症反应，可改善疼痛和关节功能，常见稀便副作用，随治疗时间延长可缓解。-其他：维生素D缺乏者（血清25-羟维生素D<30ng/mL）需补充维生素D（800-1200IU/d），以维持骨矿代谢平衡。3.关节腔注射：-透明质酸：通过补充关节滑液黏性，润滑关节并抑制炎症，适用于轻中度膝骨关节炎。每周1次，连续3-5次为1疗程，对软骨严重缺损（Kellgren-LawrenceⅣ级）效果有限。-糖皮质激素：短期（≤3次/年）注射可快速缓解急性炎症（如关节肿胀、积液），推荐使用长效制剂（如曲安奈德），避免频繁注射（可能加速软骨降解）。（三）手术治疗（终末期干预）当规范保守治疗无效、关节功能严重障碍或出现持续性疼痛时，需考虑手术治疗。1.关节镜手术：适用于关节内游离体、半月板损伤等机械性症状明显者，通过清理软骨碎片、修整半月板缓解疼痛，但对软骨退变本身无修复作用，不推荐用于晚期骨关节炎。2.截骨术：通过调整下肢力线（如胫骨高位截骨术治疗膝内翻），将负荷从受损关节面转移至相对完整的区域，适用于年轻、活动需求高的单间室病变患者。3.关节置换术：全膝关节置换（TKA）或全髋关节置换（THA）是晚期骨关节炎的金标准治疗，可显著缓解疼痛、恢复关节功能。手术适应症包括：①持续疼痛影响日常生活；②关节畸形（如膝内翻>15°）；③X线示关节间隙消失、软骨下骨暴露。术后需进行康复训练（如术后24小时开始踝泵运动，1周内逐步恢复行走），90%以上患者术后1年可恢复正常活动。四、特殊人群管理与长期随访（一）老年患者老年人常合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，需警惕药物副作用：NSAIDs可能加重高血压和肾功能损伤，COX-2抑制剂增加心血管事件风险，阿片类药物易引发便秘和跌倒。建议优先选择局部用药或DMOADs，必要时小剂量使用NSAIDs并监测血压、肾功能。（二）合并骨质疏松骨关节炎与骨质疏松常共存，尤其是绝经后女性。建议检测骨密度（BMD），骨质疏松患者需联合抗骨松治疗（如双膦酸盐、地舒单抗），同时补充钙剂（1000-1200mg/d）和维生素D（800-1200IU/d），避免跌倒导致骨折。（三）长期随访骨关节炎需建立“医生-患者-家属”三方管理模式，每3-6个月随访1次，评估内容包括：①症状变化（疼痛VAS评分、WOMAC量表）；②功能状态（如6分钟步行距离）；③影像学进展（X线对比）；④药物不良反应。对早期患者重点关注生活方式干预