临床心理学诊疗和分类课件

本章要点

分类的重要性临床心理学的分类分类系统发展中的关键问题总结和结论

案例有一名青少年来向你求助。他叫小明，今年16岁。大约一年前，他父母离婚了。随后，小明和他的母亲、妹妹搬到一座新城市，他母亲找到一份新工作，全家人可以开始一种“新的生活”。由于小明的父亲不能定期提供经济上的支持，仅靠他母亲的工资收入，全家人面临着巨大的经济困难。案例（续）不论是父母离婚还是搬到新城市进了新学校，小明都没有调整好。他在学校里很难交到新朋友，他变得越来越孤僻了。在向你求助的三个月前，小明变得非常抑郁，企图自杀过，但没有成功。临床心理学家如何思考心理病理学?1.是否要将人及其心理问题进行分类？2.已制定了哪些心理病理学分类的系统？这些系统在帮助了解儿童、青少年和成人的心理问题时发挥着怎样的作用？3.心理学家在心理病理学的思维、分类和诊断上考虑做什么样的改进？一.分类的重要性

分类是人类特有的一种活动分类是科学的特征之一分类的利与蔽决定心理问题系统分类的关键问题小明的问题是否是“某一类人的共同问题”？其心理反应是否代表了某一种人不正常的思维、行为和情绪模式？具有与小明类似思维模式和感受的人是否更能理解小明表现，故能更好地帮助小明？关于心理问题的分类是临床心理学和精神病学一个长期而激烈争论的问题。一方面，认为分类或诊断系统有利于深入了解心理问题，为研究不同类型心理问题的病因和病程提供基本条件，也为治疗方法的选择提供线索（Clark,Watson,&Reynolds,1995）。关于心理问题的分类另一方面，批评者认为：1.心理病理学分类系统从一开始就有问题，因为将个体置于特定的诊断类别中，导致忽视个体自身特点（Kutchins&Kirk,1997）。2.分类系统中出现的标签会给患者带来耻辱感和其它消极态度（Tucker,1998）。1.分类是人类特有的一种活动

研究发现，将关于世界的信息（包括人的信息）分门别类的倾向是人类处理知识的一种与生俱来的特征。认知心理学、社会心理学和认知科学领域的研究者已证明，人们从信息的不同维度及其组成部分中找出相似性，然后进行分类（Genero

&Cantor，1987；Medin&Heit，1999）。当临床心理学家试图认识所要帮助的人们之间的相似性与差异性时，就面临着信息处理的问题。2.分类是科学的特征之一

所有的自然现象都有特征性类型和结构。所有生物科学和物理科学都利用分类系统作为手段来了解所研究的现象。临床心理学家及心理卫生专业人员和研究者面临着同样一个任务：努力寻找人类行为、情绪和认知的规律。2.分类是科学的特征之一

人类行为，包括异常行为，是一种自然现象，因此，也遵循自然规律。人类行为如何分类，各类型之间有何联系？临床心理学分类系统中，该有多少类别？其类别的定义是宽了还是窄了？3.分类的利与蔽

好处：1.有助于治疗者决定如何治疗。2.有利于专业人员相互交流时有共同的信息方式，更好地理解和治疗心理问题。缺点：

临床工作者会忽视个体自身的特点。二、临床心理学的分类

心理病理学诊断系统发展变迁现代诊断系统DSM-Ⅳ的评价及其局限性心理病理学分类的另一种方法定量的分类系统与DSM的比较在成人中的应用心理病理学诊断系统发展变迁EmilKraepelin(1856-1926)当今应用最广泛的分类系统最初是由EmilKraepelin建立的。Kraepelin假设为查明特殊病因有必要对特定的心理障碍进行确认和分类。心理病理学诊断系统发展变迁Kraepelin进一步假设，“心理疾病”每种形式之间都是有界线的，它表现出特殊症状，遵循独特可预知的疾病过程。Kraepelin认为不同疾病需要采用不同的方法进行治疗。Kraepelin对早发痴呆

(dementiapraecox和躁郁症（也被称为双相情感障碍）进行了分类。心理病理学诊断系统发展变迁1948年，世界卫生组织首次将精神障碍纳入ICD-6，这套系统主要在欧洲使用。美国精神科学会于1952年制定并出版了自己的诊断与统计手册（DSM-Ⅰ）。1968年出版了DSM-Ⅱ，由于DSM-Ⅰ在诊断上缺乏一致性或可靠性(Spitzer&Fleiss,1974)。世界卫生组织在欧洲出版新的分类系统也同时问世。心理病理学诊断系统发展变迁由于对分类系统有相当多反对意见，尤其是如“神经症（neurosis）”和“歇斯底里（hysteria）”这样的术语和类别。更确切说，这些术语都是基于理论而不是实践，且概念太模糊难以准确诊断。临床心理学家坚持认为只有分类系统有坚实的科学基础，诊断的可靠性和正确性才不会再有问题。心理病理学诊断系统发展变迁1980年（DSM-Ⅲ）1987年（DSM-Ⅲ-R[修订版]）1994年（DSM-IV）发表了新的版本；ICD分类系统第十版。现代诊断系统

两个权威性心理病理学分类系统：1.世界卫生组织（WHO，1990）制定的国际疾病分类第10版

(InternationalClassificationofDiseases，ICD-10)2.美国精神科学会（1994）制定的精神障碍诊断与统计手册第4版(DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders，DSM-Ⅳ)。现代诊断系统这些分类系统更多地依靠可观察的外在表现及其临床描述以做出诊断（Widiger,Frances，Pincus,Davis,&First,1991）。无论在美国还是世界范围内，DSM系统是现在被广泛使用和接受的诊断系统（Maser,Klaeber&Weise,1991）。讨论焦点集中在DSM-ⅣDSM-Ⅳ分类概观

DSM-Ⅳ是一个多轴的分类系统（multiaxialclassificationsystem），有五个涉及范围较广的维度，或称诊断轴（diagnosticaxes）。维度涉及个体的不同方面，包括他们的行为和生活状态。其中两个轴与诊断类别有关，而剩下的三个轴可以收集个体的其它相关资料。DSM-Ⅳ轴I是心理病理学中最主要的诊断轴。DSM-Ⅳ描述了200多个具体的诊断类别，被分别列在18个大的类别之下。每一类别包含数量不定的亚型及具体诊断标准和判别原则。这些标准包含为做出特定的诊断所必须的一系列明确的症状、症状的数量、严重程度和持续时间的最低标准。DSM-Ⅳ轴II关注更稳定长期存在的人格障碍问题。轴Ⅲ反映可能与个体精神障碍病因或制订治疗方案有关的躯体状况。轴Ⅳ关于可能与个体行为有关的心理社会和环境问题。轴Ⅴ将个体的适应能力按1到100的等级进行全面评估。全面功能评估（GAF）量表全面功能评估（GAF）量表DSM-Ⅳ的评价及其局限性

1.患者常不能完全地符合DSM-IV的分类标准。DSM-Ⅳ的评价及其局限性2.DSM-Ⅳ中对这些高比率的共病（diagnosticcomorbidity）诊断概念，几乎没有说明；每一种障碍都被看成是独立的和截然不同的。DSM-Ⅳ的评价及其局限性现在普遍认识到，在成人和儿童，不同精神障碍倾向于同时发生在同一个体中。流行病学研究发现，人的一生中某个时刻符合至少一个DSM诊断的人有56%符合两个或两个以上精神障碍的诊断标准（Kessleretal.，1994）。DSM-Ⅳ的评价及其局限性事实上，抑郁症，焦虑障碍，物质滥用和反社会性人格似乎更多地与其它疾病一起发生而不是单独发生(Compas&Hammen，1994;Kendall&Hammen,1998)。DSM-Ⅳ的评价及其局限性3.个体贴上诊断标签（labeling）给患者带来的不良影响；4.DSM-Ⅳ对文化和种族差异或女性问题不够敏感(e.g.，Eisenbruch,1992；Fabrega，1992；Tavris，1992)DSM-5:TheFutureofPsychiatricDiagnosisDSM-5:TheFutureofPsychiatricDiagnosis

PublicationofthefiftheditionofDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders(DSM-5)inMay2013willmarkonethemostanticipatedeventsinthementalhealthfield.

心理病理学分类的另一种方法

定量的分类系统定量的分类系统在分类系统中使用定量或维度的方法。临床人员利用定量的方法并不预先假设心理障碍有其独特的结构基础。通过询问最知情的人收集患者的各种行为资料，据此而进行分类。分类资料来源于主诉、临床人员的观察和父母对儿童行为的报告。定量的分类系统定量方法制定心理病理学的分类系统:1.收集大量的行为、思维和情绪问题信息，2.运用统计学方法（如，主成分分析法或因素分析法）判别哪些行为、思维或情绪有障碍，并进行分类。这种分类方法不对任何问题做出病因或病程方面的假设。定量的分类系统举例：最全面的临床心理学定量的分类系统已由Vermont大学的ThomasAchenbach及其同事就儿童和青少年精神障碍而制定的

(e.g.，Achenbach，1993；Achenbach，Howell，McConaughy，&Stanger，1998；Hudziak，Wadsworth，Heath，&Achenbach，1999)。定量的分类系统Achenbach工作值得关注的理由是：1.对儿童期和青少年期心理病理学本质方面的研究，而DSM系统在这方面做得很少,重要性在于为成人期之前精神病理学提供了许多必需的信息。2.基于经验资料,Achenbach制定了一套完整的分类系统描述儿童和青少年的行为特征。定量的分类系统何种类型的资料或信息是制定儿童和青少年心理病理学定量分类系统的基础？儿童和青少年行为最可靠的信息来自父母、老师及儿童自己。用这些数据确定行为和情绪的症状群或综合征。定量的分类系统通过研究父母、老师和青少年提供的4到18岁男孩和女孩报告，确定了8个综合征（Achenbach，1991），归入两个类别：1.外化问题（externalizingproblems，如：违法行为，攻击行为）2.内化问题（internalizingproblems，如：退缩，焦虑/抑郁）。分类系统发展中的关键问题将评估和分类系统联系起来共病和协同发展的模式和途径性别种族差异将评估和分类系统联系起来评估过程与心理病理学的分类系统是紧密相联。评估是确认个案的主要特征的过程，而分类系统涉及对这些主要特征进行综合分组的过程。使用的心理评估方法和分类方法应该反应同样的心理病学理论。将评估和分类系统联系起来当对分类系统进行修改时也应同时对评估方法进行相应的修改。而用于综合评估所获得的资料又可用来提高分类系统的质量。评估方法来自于分类系统。临床心理学家在选择评估方法时，分类系统地起了重要作用。共病和协同不同障碍可同时发生于同一个体的普遍倾向。诊断性共病（diagnosticcomorbidity）或症状或维度的协同。大多数心理问题极少单独发生。需要继续研究以阐明各种症状和障碍共病的方式和意义。尤其是临床学家需要判断分类系统（e.g.，DSM-Ⅳ）中的障碍是否真的有区别。发展的模式和途径儿童期和成人期心理病理学之间有明显联系：1.心理病理学的问题及其表现形式在儿童期和成人期可能是相同的。2.相同的心理问题在儿童期和成人期可能有不同的临床表现。发展的模式和途径对同一批个体从儿童期、青春期到成人期进行一个纵向的研究，了解整个一生中心理病理学的变化及其过程是当务之急。发展心理病理学（developmentalpsychopathology）领域的出现表明有必要同时考虑个体一生中心理病理学的变化性和连续性两个方面性别调查发现，重性抑郁和酒精中毒两者的发生率，在成年男性和女性之间有着明显的差别。女性抑郁症的终生患病率是男性的两倍多，而男性酒精中毒的终生患病率是