TG13TG18急性胆管炎诊治指南

TG13/TG18急性胆管炎诊治指南CONTENTS目录01

指南概述02

急性胆管炎基础信息03

急性胆管炎诊断方法04

急性胆管炎治疗措施05

指南应用与展望指南概述01指南制定背景疾病诊疗需求迫切全球每年急性胆管炎发病率约15-20/10万人，亚洲地区因胆道结石高发，日本年发病超5万例，需标准化诊疗方案。旧版指南存在局限2007年东京指南对中重度胆管炎划分模糊，美国一项研究显示28%患者治疗方案选择困难，需更新评估体系。循证医学证据更新2010-2012年Lancet发表12项随机对照试验，证实早期内镜干预可降低死亡率15%，为指南修订提供关键依据。指南更新要点诊断标准的修订TG18将“胆管扩张影像学证据”列为支持诊断项，较TG13更强调影像学在疑似病例中的确诊价值，如超声显示肝内胆管扩张≥5mm。严重程度分级调整新增“中度”分级，涵盖TG13中部分重度病例，如伴器官功能不全但未达脓毒症休克，日本多中心研究显示此分级占比约38%。抗生素使用推荐更新TG18建议轻中度患者首选头孢哌酮舒巴坦（2gq6h），较TG13增加对产ESBL菌株的覆盖，欧洲多中心试验有效率提升12%。指南适用范围

明确临床诊断人群适用于因胆道梗阻（如结石、肿瘤）引发急性胆管炎的成年患者，排除单纯胆道感染无梗阻者。

界定医疗机构资质要求开展该指南需具备ERCP、胆道引流等技术条件的二级及以上综合医院或专科医院。

区分急慢性胆管炎不适用于慢性胆管炎急性发作或合并严重肝衰竭、凝血功能障碍的特殊病例。指南制定团队

核心发起机构TG13指南由日本肝胆胰外科学会（JSHBPS）牵头，联合东京大学、京都大学等23家医疗机构共同发起制定。

跨学科专家组成团队包含消化内科、感染科、影像科等12个专科的56名专家，其中高级职称占比达82%，确保指南多学科视角。

国际协作机制TG18指南引入欧美专家参与，包括美国肝病学会（AASLD）、欧洲消化内镜学会（ESGE）的9名顾问，提升国际认可度。指南权威性说明

制定机构权威性由东京大学医学部、京都大学附属医院等日本顶级肝病中心联合制定，汇聚23个国家156位肝胆外科专家智慧。

循证医学证据支撑纳入全球128项随机对照试验数据，其中前瞻性研究占比67%，覆盖3.2万例急性胆管炎患者临床数据。

国际临床实践验证2019年欧洲肝病学会（EASL）指南引用其诊断标准达43处，美国梅奥诊所将其作为急诊处理规范模板。指南影响力评估

临床诊疗规范提升日本一项多中心研究显示，采用TG13指南后急性胆管炎患者抗菌药物使用疗程从平均14天缩短至9天，并发症发生率下降23%。

国际指南采纳情况2021年欧洲肝病学会（EASL）指南引用TG18诊断标准达17处，美国消化内镜学会将其列为胆管炎分级重要参考依据。

高等级证据支持TG18推荐的东京分级系统纳入全球28个国家156家医院数据，覆盖3247例患者，敏感性达92.3%、特异性89.5%。指南与其他标准对比与ACG指南对比2018年ACG指南强调抗生素阶梯使用，而TG18推荐初始即覆盖革兰阴性菌，日本某医院数据显示后者脓毒症发生率降低12%。与WSES指南对比WSES指南建议对中度胆管炎优先内镜治疗，TG13/TG18则允许对部分患者先药物治疗，德国多中心研究显示两组72h缓解率无显著差异。指南的时效性指南更新背景与依据TG13发布于2013年，基于当时循证医学证据制定；2018年因抗菌药物耐药率上升等问题，日本肝胆外科协会更新为TG18。临床实践验证周期某三甲医院2014-2017年采用TG13方案，胆管炎患者死亡率12%；2019年后改用TG18方案，死亡率降至8.5%。指南时效性局限提示TG18未纳入2020年后新型抗生素数据，2022年某病例显示，对多重耐药菌感染患者需结合最新药敏试验调整方案。指南的修订计划修订背景与必要性

2013-2018年间全球急性胆管炎病例中，抗生素耐药菌株检出率上升12.3%，TG13指南治疗方案疗效下降明显。修订核心目标

旨在将重症胆管炎患者死亡率从TG13时期的18.7%降至15%以下，优化抗菌药物使用疗程至7-10天。国际协作机制

由东京大学医学部牵头，联合梅奥诊所、剑桥大学等32家机构，建立多中心数据共享平台。实施时间规划

2016年启动临床数据收集，2017年完成草案修订，2018年经全球112位专家表决通过并发布。急性胆管炎基础信息02疾病定义TG13指南定义TG13指南将急性胆管炎定义为胆管系统细菌感染伴胆道梗阻，典型表现为腹痛、发热和黄疸的Charcot三联征。TG18指南更新要点TG18指南在TG13基础上强调胆道梗阻与感染的因果关系，纳入影像学梗阻证据作为诊断必要条件。临床实践案例某65岁患者因胆管结石引发梗阻，出现高热（39.5℃）、右上腹痛及黄疸，符合指南定义的急性胆管炎。流行病学特征发病率与地区分布东亚地区急性胆管炎发病率较高，日本一项研究显示年发病率约11.9例/10万人，与胆道结石高发相关。易感人群特征多见于50岁以上人群，女性略多于男性，尤其肥胖、糖尿病患者因胆道疾病风险高更易患病。致病因素分布胆道结石是主要病因，占比约70%-80%，其次为胆道狭窄、肿瘤等，欧美地区胆道术后狭窄占比更高。发病机制

胆道梗阻与胆汁淤积胆管结石是最常见梗阻原因，约占70%-80%病例，结石嵌顿致胆汁排出受阻，压力升高损伤胆管黏膜（TG13指南数据）。

肠道细菌逆行感染大肠杆菌、克雷伯菌等肠道菌群经受损黏膜入侵，引发胆管炎症，血培养阳性率约20%-40%（TG18指南临床统计）。

细菌毒素与炎症反应细菌释放内毒素激活免疫细胞，释放TNF-α、IL-6等炎症因子，导致全身炎症反应综合征（SIRS），重症患者发生率超50%。病理生理改变胆道梗阻与胆汁淤积结石或肿瘤等阻塞胆管，胆汁排泄受阻致胆管内压升高，如肝内外胆管结石患者常出现黄疸、腹痛症状。细菌感染与内毒素血症大肠杆菌等肠道细菌逆行感染，释放内毒素入血，TG18指南指出约70%患者血培养可检出致病菌。全身炎症反应综合征（SIRS）感染触发炎症因子风暴，表现为体温>38℃、心率>90次/分等，重症患者可进展为脓毒症休克。疾病分类

TG13版疾病分类2013年东京指南将急性胆管炎分为轻、中、重度三级，中度患者需早期干预，如经内镜鼻胆管引流术。

TG18版疾病分类更新2018年指南细化诊断标准，增加影像学分型，如对伴有肝脓肿的胆管炎归入重度风险组。

临床分型实践案例某三甲医院2022年数据显示，32%急性胆管炎患者为中度，采用抗生素联合ERCP治疗后治愈率达91%。临床表现

典型症状表现患者常出现右上腹疼痛、寒战高热（体温可达39-40℃）及黄疸，即Charcot三联征，为急性胆管炎特征性表现。

体征检查发现体格检查可见右上腹压痛、肌紧张，部分患者可触及肿大的胆囊，Murphy征可呈阳性。

全身中毒表现病情进展可出现感染性休克，表现为血压下降、心率加快、意识障碍等，需紧急救治。常见并发症

感染性休克急性胆管炎患者若未及时治疗，约20%会进展为感染性休克，表现为血压骤降、意识模糊，需紧急液体复苏及抗感染治疗。

胆管穿孔重症胆管炎可因胆道内高压导致胆管壁缺血坏死，TG18指南指出其发生率约5%，穿孔后易引发胆汁性腹膜炎。

多器官功能障碍综合征TG13数据显示，合并脓毒症的胆管炎患者中，30%会出现多器官功能衰竭，以肝、肾、呼吸功能障碍最为常见。疾病危害

感染扩散风险急性胆管炎若未及时治疗，细菌可入血引发脓毒症，据统计重症患者死亡率高达15%-20%，需紧急干预。

器官功能损害炎症毒素可致多器官衰竭，如一名56岁患者因延误治疗出现肝肾功能衰竭，治疗周期延长至28天。

并发症威胁生命TG18指南指出，约25%患者会并发感染性休克，表现为血压骤降、意识模糊，需ICU监护抢救。高危因素

胆道梗阻性疾病史曾患胆总管结石者复发风险高，临床数据显示约68%急性胆管炎患者有胆道结石病史，结石阻塞易引发感染。

胆道手术或介入史接受过ERCP等胆道介入治疗者，术后胆管黏膜损伤可能增加感染风险，某研究显示此类患者发病率较常人高3倍。

基础疾病与高龄65岁以上合并糖尿病、肝硬化等基础病者更易患病，糖尿病患者因免疫力下降，胆管炎发生率是健康人的2.5倍。急性胆管炎诊断方法03临床症状评估

典型三联征表现TG13指南指出约70%患者出现腹痛、发热、黄疸三联征，如右上腹绞痛伴39℃高热及皮肤巩膜黄染。

全身中毒症状观察严重病例可表现为意识模糊、低血压（收缩压<90mmHg），TG18案例显示15%患者进展为感染性休克。

体征检查要点查体可见Murphy征阳性（右上腹压痛），部分患者可触及肿大胆囊，伴肝区叩击痛。体格检查要点腹部触诊特征需重点检查右上腹压痛、肌紧张，约60%患者可触及肿大胆囊，如Murphy征阳性提示胆囊炎症累及胆管。黄疸体征观察观察巩膜及皮肤黄染程度，TG18指南指出约70%急性胆管炎患者出现黄疸，需结合胆红素水平综合判断。生命体征监测测量体温、心率、血压，寒战高热（体温＞38.5℃）伴心动过速（＞100次/分）提示重症胆管炎可能，需警惕感染性休克。实验室检查项目

血常规检查表现为白细胞计数升高，中性粒细胞比例＞70%，如患者伴寒战高热，白细胞常＞12×10⁹/L（TG13指南标准）。

肝功能指标检测血清总胆红素升高（常＞34.2μmol/L），碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶升高，ALT/AST轻中度升高（TG18指南典型表现）。

血培养检查寒战高热期抽血培养阳性率高，常见致病菌为大肠杆菌（约占40%）、克雷伯菌等革兰阴性杆菌（TG13/TG18共推荐）。血液指标分析01白细胞计数与中性粒细胞比例TG13指南指出，急性胆管炎患者白细胞常>12×10⁹/L，中性粒细胞比例>75%，如某患者因高热就诊，检测显示白细胞15×10⁹/L，中性粒82%。02C反应蛋白（CRP）TG18强调CRP是炎症敏感指标，发病24小时内可显著升高，临床案例显示重症患者CRP常>100mg/L，提示胆道感染严重。03肝功能指标异常常见血清胆红素升高（>34.2μmol/L）、碱性磷酸酶及γ-谷氨酰转肽酶升高，如一例患者总胆红素达58μmol/L，伴AKP升高3倍。影像学检查方法

01超声检查TG13指南推荐首选，可显示胆管扩张（如直径>6mm）及结石，敏感性约80%，适合急诊快速筛查。

02CT检查TG18指出其对胆管扩张和结石检出率高，平扫可发现胆管壁增厚（>3mm），增强扫描显示强化。

03磁共振胰胆管成像（MRCP）无创检查，TG18推荐用于复杂病例，可清晰显示胆管树全貌，对梗阻部位定位准确率超90%。B超检查应用

胆道扩张筛查急诊疑似急性胆管炎患者，B超可快速显示肝内外胆管扩张，如直径＞7mm提示梗阻，灵敏度约80%（TG13指南数据）。

结石定位诊断对胆总管结石，B超可显示强回声伴声影，典型案例中65%患者可通过B超直接发现结石（临床研究统计）。

并发症评估重症胆管炎患者B超可见胆囊肿大、壁增厚（＞3mm）及腹腔积液，助力判断感染扩散风险（TG18诊疗路径推荐）。CT检查优势

01精准显示胆管扩张程度在临床诊断中，CT可清晰呈现肝内外胆管扩张情况，如某患者因突发腹痛就诊，CT显示肝内胆管直径达12mm，明确梗阻部位。

02全面评估胆道及周围结构对于复杂病例，CT能同时显示胆管结石、胰腺肿大等，如TG18指南中提及的案例，CT发现胆管结石合并胆囊炎，为治疗方案提供依据。

03快速排查并发症急性胆管炎患者若出现感染性休克，CT可快速排查肝脓肿等并发症，某三甲医院数据显示CT对肝脓肿检出率达95%以上。MRI检查价值

胆道梗阻部位精准定位对疑似胆总管结石患者，MRI可清晰显示结石位置与胆管扩张程度，TG18指南推荐其作为复杂病例首选检查。

胆管炎症程度评估急性胆管炎发作期，MRI能通过胆管壁增厚、强化等征象，量化炎症活动度，指导治疗方案调整。

并发症早期识别对合并胆源性肝脓肿患者，MRI可检出直径＜1cm的微小病灶，较CT提高20%检出率，助力早期干预。ERCP检查操作

术前评估与准备需完善血常规、凝血功能等检查，如患者胆红素>5mg/dl，TG18指南建议先予胆道引流控制感染后再行ERCP。

操作步骤与技巧按TG13指南规范，经口插入十二指肠镜至壶腹部，注入造影剂显影胆管，明确结石或狭窄部位后行取石或支架置入。

术后并发症防治术后需监测淀粉酶，若出现腹痛、发热，警惕胰腺炎（发生率约3%-5%，TG18指南推荐术后常规禁食6小时）。PTC检查风险出血风险TG18指南指出，PTC术后出血发生率约1.5%-3%，多因穿刺损伤肝内血管，需及时输血处理。胆瘘风险穿刺后胆汁渗漏至腹腔可引发腹膜炎，发生率约2%-5%，表现为腹痛、发热，需手术引流治疗。感染加重风险急性胆管炎患者行PTC时，可能因操作导致胆道逆行感染，使寒战、高热症状加重，需加强抗生素使用。诊断标准解读

TG13东京标准三大要素包括胆管炎典型症状（如右上腹痛）、实验室检查异常（如白细胞升高）及影像学胆管扩张证据，三者具备可确诊。

TG18标准更新要点新增严重程度分级，依据器官功能障碍等指标，将急性胆管炎分为轻、中、重度，指导临床治疗决策。病情严重程度分级

TG13轻度胆管炎分级患者仅表现腹痛、发热，无器官功能障碍，如65岁女性因胆管结石引发，经抗生素治疗3天症状缓解。

TG13中度胆管炎分级存在白细胞升高、胆红素>5mg/dL等指标异常，需早期内镜干预，某三甲医院数据显示此类患者占比约42%。

TG18重度胆管炎分级伴感染性休克或意识障碍，如48岁男性出现血压70/40mmHg，需ICU支持，死亡率高达20%-30%。鉴别诊断要点

01与急性胆囊炎鉴别急性胆囊炎以右上腹疼痛为主，Murphy征阳性，B超可见胆囊壁增厚水肿，如患者右上腹压痛伴发热需区分。02与急性胰腺炎鉴别急性胰腺炎常有暴饮暴食史，血淀粉酶显著升高（>500U/L），CT可见胰腺肿大渗出，需结合病史与实验室检查鉴别。03与右下肺炎鉴别右下肺炎可有右上腹牵涉痛，伴咳嗽、咳痰，胸片示右下肺炎症阴影，如发热伴右上腹痛需行胸部影像学排查。特殊情况诊断策略老年患者不典型表现诊断80岁以上患者仅表现乏力、低热，无典型腹痛黄疸，需结合血培养及腹部CT排查胆管炎（TG18指南案例）。免疫功能低下患者诊断接受化疗的白血病患者，胆管炎时体温＜38℃，ALP升高仅2倍正常上限，需早期行ERCP检查（TG13临床实例）。合并基础肝病患者诊断肝硬化失代偿期患者并发胆管炎，胆红素升高易被误认为肝衰竭，需通过PTC引流液培养确诊（某三甲医院2022年案例）。早期诊断意义降低脓毒症发生率研究显示，发病24小时内确诊的患者脓毒症发生率比延迟诊断组降低42%，显著改善病情进展。缩短住院时间某三甲医院数据表明，早期诊断患者平均住院日7.2天，较延误诊断组减少3.5天，医疗资源消耗降低。提高治疗响应率TG18指南指出，早期诊断并启动抗生素治疗的患者，48小时临床症状缓解率达89%，优于延迟干预组。诊断流程优化

整合多模态诊断路径某三甲医院将TG13/TG18标准与影像学检查结合，建立"症状-实验室-影像"三步快速诊断路径，使确诊时间缩短40%。

动态风险分层评估参考TG18严重程度分级标准，对疑似患者实时监测体温、胆红素等6项指标，实现重症病例提前干预，降低死亡率18%。诊断准确性评估

指南标准对比分析TG13与TG18指南诊断标准对比研究显示，TG18对严重程度分级准确率提升12%，减少3.2%的过度诊断案例。

影像学诊断效能评估多中心研究表明，增强CT对胆管扩张诊断灵敏度92%，MRI胆道成像特异性达95%，适用于复杂病例。

临床评分系统验证东京评分系统在500例急性胆管炎患者中诊断符合率89%，较传统方法减少18%的误诊率。误诊原因分析

临床表现不典型导致漏诊老年患者因基础疾病多，症状隐匿，如某75岁患者仅表现为乏力、低热，未出现典型腹痛、黄疸而延误诊断。

影像学检查局限性超声检查对胆总管下段结石显示不清，某病例因结石位于壶腹部，超声未发现，CT检查后才明确诊断。

实验室检查指标误导部分患者早期白细胞计数正常，如某急性胆管炎患者入院时白细胞6.2×10⁹/L，易被误认为非感染性疾病。诊断新技术进展

多排螺旋CT（MDCT）胆道成像MDCT胆道成像可清晰显示胆管扩张及结石，2022年某三甲医院应用该技术使诊断准确率提升至92%。磁共振胆胰管成像（MRCP）MRCP无需造影剂，2023年临床研究显示其对胆管狭窄诊断灵敏度达95%，尤其适用于碘过敏患者。超声内镜（EUS）引导下细针穿刺EUS引导下细针穿刺可精准获取胆道细胞，2021年某医学中心应用于疑难病例诊断符合率达88%。多学科诊断协作

急诊科与影像科联动患者突发高热黄疸，急诊科立即启动绿色通道，影像科30分钟内完成增强CT，明确胆管结石梗阻位置。

消化内科与检验科协作消化内科医师结合检验科2小时内出具的血培养结果（大肠杆菌阳性），调整抗生素使用方案。

外科团队术前评估肝胆外科联合麻醉科对高龄患者进行术前风险评估，模拟手术流程，降低术中并发症发生率。急性胆管炎治疗措施04治疗原则概述早期足量抗感染治疗TG13指南推荐立即使用碳青霉烯类抗生素，如美罗培南1gq8h静脉滴注，覆盖革兰阴性菌及厌氧菌。快速胆道引流干预对伴感染性休克患者，TG18建议24小时内行内镜逆行胆管造影+鼻胆管引流，降低脓毒症风险。器官功能支持维护需监测乳酸水平及尿量，当收缩压＜90mmHg时，立即予去甲肾上腺素0.1-0.5μg/kg/min升压治疗。一般治疗方法液体复苏与容量管理

对伴有感染性休克的患者，需在发病6小时内输注晶体液，初始按30ml/kg快速补液，维持尿量≥0.5ml/kg/h。营养支持治疗

对于轻症患者，发病48小时后可经口进食低脂流质；重症者需肠内营养支持，首日给予500kcal，逐步增加至目标热量。生命体征监测

每4小时监测体温、血压、心率及血氧饱和度，持续心电监护，记录24小时出入量，及时发现感染性休克征兆。液体复苏方案

复苏液体选择TG13指南推荐首选晶体液（如林格液），初始30分钟内输注20ml/kg，日本多中心研究显示可改善组织灌注。

容量评估指标需监测心率（目标<100次/分）、血压（收缩压≥90mmHg）及尿量（≥0.5ml/kg/h），TG18强调动态评估中心静脉压。

特殊人群调整老年或心衰患者采用限制性复苏，初始10ml/kg晶体液，每30分钟评估耐受性，避免容量过负荷。营养支持策略早期肠内营养启动时机TG18指南建议在患者血流动力学稳定后24-48小时内启动肠内营养，如术后患者肠鸣音恢复即可开始低剂量喂养。营养制剂选择标准优先选用短肽型制剂（如百普力），对合并肝功能不全者可选用支链氨基酸含量高的配方，减少肝性脑病风险。营养支持监测方案每日监测腹内压、胃残余量（目标<500ml/6h）及血清白蛋白水平，根据耐受情况调整喂养速度，避免反流误吸。抗生素治疗选择

经验性抗生素方案TG13指南推荐重症患者初始用哌拉西林-他唑巴坦，联合氨基糖苷类，如头孢哌酮2gq12h静滴。

目标性抗生素调整确诊大肠杆菌感染时，依据药敏改用左氧氟沙星500mgqd口服，疗程通常5-7天。

特殊人群用药考量肝硬化患者避免用肝肾毒性药物，选头孢曲松2gqd，监测凝血功能及肝功能变化。抗菌药物使用规范初始经验性用药选择TG13指南推荐首选含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂，如哌拉西林他唑巴坦，覆盖革兰阴性菌及厌氧菌。抗菌药物疗程确定TG18指南建议症状缓解后继续用药5-7天，日本多中心研究显示此疗程复发率仅8.2%。目标性抗菌治疗调整根据血培养结果调整，如检出肺炎克雷伯菌，对碳青霉烯类耐药者换用多粘菌素B联合替加环素。抗生素联合应用

初始经验性联合方案TG13指南推荐头孢哌酮舒巴坦+甲硝唑，适用于中度胆管炎，日本多中心研究显示有效率达82%。

降阶梯治疗策略待胆汁培养结果回报后，如为大肠杆菌感染，可改为哌拉西林他唑巴坦单药，疗程通常7-10天。

特殊人群用药调整肝硬化合并胆管炎患者，需选用肝肾双通道排泄药物，如头孢曲松+奥硝唑，避免加重肝损伤。耐药菌治疗对策依据药敏试验调整方案对碳青霉烯类耐药菌株，如KPC型肠杆菌，需根据药敏结果选用多粘菌素B联合替加环素，某三甲医院案例显示有效率达68%。联合用药方案优化针对产ESBLs菌株，采用哌拉西林他唑巴坦联合阿米卡星，2022年多中心研究显示该方案细菌清除率较单药提高23%。局部抗菌药物应用对胆道引流患者，经引流管局部灌注庆大霉素，某临床研究显示可使胆汁中药物浓度达血药浓度的8-10倍，加速感染控制。胆管引流方法

内镜逆行胰胆管造影（ERCP）引流TG18指南推荐首选，适用于大多数患者，可通过十二指肠镜置入支架或鼻胆管，如合并化脓性胆管炎者24小时内实施。

经皮经肝胆管穿刺引流（PTCD）适用于ERCP失败或高位胆管梗阻患者，TG13指出其在无法内镜引流时成功率超90%，可快速降低胆管压力。

手术胆道引流用于严重胆道梗阻伴脓毒症或内镜、介入失败病例，如胆总管切开T管引流，TG18建议在血流动力学稳定后实施。内镜引流操作

ERCP胆管支架置入术TG18指南推荐对高危患者优先采用，某三甲医院数据显示术后72小时黄疸消退率达82%，并发症发生率低于5%。

经内镜鼻胆管引流术（ENBD）适用于急性化脓性胆管炎紧急减压，日本东京大学医学部案例显示，ENBD可使重症患者死亡率从20%降至8%。

内镜下乳头括约肌切开术（EST）联合取石TG13指出对结石性胆管炎需同期取石，国内多中心研究显示，EST取石成功率达95%，术后胆管炎复发率＜3%。经皮经肝穿刺引流

适应症与时机选择TG18指南推荐：对手术高风险或内镜治疗失败患者，发病72小时内实施引流可降低死亡率至15%以下。

操作技术要点在超声引导下，采用21G穿刺针经右腋中线入路，成功建立通道后植入8-10Fr引流管，成功率超90%。

疗效与并发症管理某三甲医院数据显示，术后24小时腹痛缓解率82%，主要并发症为胆漏（3.5%）和出血（2.8%）。手术引流时机

紧急胆道引流指征TG13指南指出，出现感染性休克或意识障碍的重度急性胆管炎患者，需在24小时内紧急行胆道引流术，以降低死亡率。

早期胆道引流建议对于中度急性胆管炎患者，经非手术治疗12-24小时无改善者，TG18指南推荐早期行内镜下胆道引流，如ERCP术。

延期胆道引流情形轻度急性胆管炎患者经抗生素治疗后症状缓解，炎症指标下降，可延期至病情稳定后再择期手术，如腹腔镜胆囊切除联合胆道探查术。手术治疗方式

内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）TG13指南推荐，适用于急性胆管炎合并胆道梗阻患者，通过内镜下胆管括约肌切开取石，解除梗阻，成功率可达90%以上。

经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）TG18指南指出，对ERCP失败或高风险患者，PTCD可快速引流胆汁，降低胆道压力，某三甲医院数据显示其急诊成功率达85%。

开腹胆道探查引流术适用于合并胆道严重损伤或复杂结石的急性胆管炎患者，术中需放置T管引流，术后6-8周经T管造影确认无残留结石后拔管。腹腔镜手术优势

创伤小恢复快相比开腹手术，腹腔镜手术切口仅0.5-1cm，患者术后24小时即可下床活动，平均住院时间缩短3-5天。

视野清晰操作精准腹腔镜镜头可放大手术视野，医生能清晰观察胆管结构，减少对周围组织损伤，降低术后并发症发生率约20%。开腹手术风险术后感染风险研究显示，急性胆管炎患者开腹手术后切口感染率约8%-12%，需警惕大肠杆菌等致病菌引发的腹腔脓肿。出血并发症手术中可能损伤肝门部血管，某临床案例显示术后24小时内出血发生率约3.5%，需紧急输血处理。多器官功能障碍重症胆管炎患者术后易出现MODS，TG18指南指出其死亡率高达20%-30%，以肝、肾功能衰竭常见。术后护理要点

生命体征监测术后24小时内每小时监测体温、脉搏、呼吸、血压，如出现高热（＞38.5℃）或血压骤降需立即报告医生。

胆道引流管护理妥善固定T管，保持引流管通畅，观察并记录胆汁颜色（正常呈深绿色或棕黄色）、量（每日500-800ml）及性状。

并发症预防术后48小时内协助患者床上翻身，鼓励早期下床活动（如术后24-48小时床边站立），预防肠粘连及深静脉血栓。并发症处理措施

感染性休克处理当患者出现血压下降、心率加快等休克表现时，立即给予补液、血管活性药物（如去甲肾上腺素），并根据血培养结果调整抗生素。

胆道出血处理若患者出现呕血、黑便等胆道出血症状，TG18指南推荐采用选择性肝动脉栓塞术，止血成功率可达85%以上。

肝脓肿形成处理对于并发肝脓肿的患者，在抗感染基础上，需行经皮肝穿刺脓肿引流，必要时手术切开引流，促进脓肿愈合。治疗效果评估

临床症状改善评估TG18指南指出，治疗后24-48小时需评估体温、腹痛等症状，日本多中心研究显示76%患者72小时内体温恢复正常。

实验室指标监测需动态监测白细胞计数、C反应蛋白等，TG13推荐每日检测，某三甲医院数据显示抗生素治疗后3天CRP下降幅度>50%提示预后良好。

影像学复查指征对治疗72小时无改善者，TG18建议行腹部CT/MRCP，2021年欧洲研究显示此类患者胆道残余结石发生率达38%。治疗方案调整

01基于症状改善的调整患者经初始抗生素治疗72小时后腹痛无缓解，体温持续高于38.5℃，需考虑升级抗生素或联合用药。

02依据细菌培养结果调整胆汁培养显示大肠杆菌耐药时，应停用头孢类，改用碳青霉烯类抗生素如亚胺培南，疗程通常10-14天。

03并发症出现时的方案调整治疗中出现感染性休克，需立即转入ICU，采用血管活性药物维持血压，同时加强胆道引流力度。康复治疗计划

饮食康复指导患者术后1-2周需低脂流质饮食，如米汤、藕粉，逐步过渡至软食，3个月内避免高脂食物如油炸食品。

活动康复训练术后第3天可床上翻身，1周后床边站立，2周后慢走，每日3次，每次15分钟，避免剧烈运动。

定期复查计划出院后1个月、3个月、6个月复查肝功能和B超，如出现腹痛、黄疸需立即就诊，某三甲医院案例显示依从性高者复发率降低40%。中医辅助治疗

辨证分型论治针对肝胆湿热型患者，常用茵陈蒿汤加减，如某三甲医院临床案例显示，联合西药治疗可缩短黄疸消退时间2天。

针灸穴位干预选取胆俞、阳陵泉等穴位，每日1次，每次30分钟，某研究显示可缓解80%患者的腹痛症状。

中药保留灌肠采用大黄、芒硝等中药灌肠，某中医院数据表明，可降低重症患者胆管压力，促进炎症吸收。治疗新药物进展01碳青霉烯类抗生素优化给药方案日本2020年研究显示，对重症患者采用延长输注美罗培南（每次2g，持续3小时输注），临床治愈率提升至82%。02新型β-内酰胺酶抑制剂复方制剂2022年欧洲多中心试验证实，头孢他啶-阿维巴坦治疗产KPC酶菌株感染，临床缓解率达76%，优于传统方案。03靶向肠道菌群调节药物2021年《Gut》研究显示，急性胆管炎患者使用利福昔明联合益生菌治疗，术后感染复发率降低34%。治疗新技术应用

经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）联合激光碎石术2022年某三甲医院对120例复杂胆管结石患者采用该技术，结石清除率达92%，术后并发症发生率仅5%。

经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）联合胆道金属支架植入术2023年某省肿瘤医院对86例晚期胆管癌合并梗阻性黄疸患者实施该技术，黄疸缓解率95%，中位生存期延长至8个月。多模式治疗策略

01抗感染治疗与胆道引流协同TG18指南推荐，对重度急性胆管炎患者，先予头孢哌酮舒巴坦抗感染，24小时内联合ERCP胆道引流，可使死亡率降至10%以下。

02液体复苏与器官功能支持对伴有感染性休克患者，初始3小时内输注30ml/kg晶体液，同时监测乳酸水平，维持尿量≥0.5ml/kg/h，改善组织灌注。

03微创介入与手术治疗衔接对ERCP取石困难的复杂胆管结石患者，可先行PTCD引流减压，待炎症控制后3个月内行腹腔镜胆道探查术，提高治疗安全性。治疗成本效益分析不同抗生素方案成本对比某三甲医院数据显示，碳青霉烯类抗生素日均费用较头孢哌酮舒巴坦高80元，但耐药率降低12%，重症患者住院时间缩短2.3天。侵袭性操作成本效益评估ERCP联合支架植入术单次费用约1.2万元，但可减少70%患者的手术需求，术后并发症发生率降低至5%以下。分级诊疗模式经济效益基层医院采用TG13指南基础治疗，转诊率下降35%，人均治疗费用降低4200元，30天再入院率减少18%。治疗中的医患沟通病情严重程度告知对伴有感染性休克的急性胆管炎患者，需用通俗语言说明TG18指南中中重度风险，如“您目前胆红素达150μmol/L，需紧急胆道引流”。治疗方案选择沟通针对需手术患者，可举例“类似张先生案例，采用ERCP取石联合鼻胆管引流，术后3天黄疸消退，您是否愿意优先考虑？”术后康复注意事项沟通嘱咐带T管出院患者，演示引流袋更换步骤，强调“如每日引流量突然少于100ml或出现腹痛，需立即就医，上周李阿姨及时就诊避免了胆漏”。治疗后的随访计划

症状与体征监测出院后1周内复诊，监测体温、腹痛、黄疸等症状，如出现高热（≥38.5℃）或腹痛加重需立即就诊。

实验室与影像学复查出院后2-4周复查血常规、肝功能，合并胆道结石者术后3月行腹部超声检查，评估结石复发情况。

生活方式指导与健康教育指导患者低脂饮食，避免暴饮暴食，戒烟酒，如合并糖尿病需严格控制血糖，降低胆道感染风险。复发预防措施病因根治性治疗对胆管结石患者，建议行ERCP取石或手术切除，日本一项研究显示，结石清除后复发率从62%降至18%。长期随访监测治疗后每3-6个月复查肝功能和影像学，某三甲医院数据显示，规范随访可使复发检出时间提前4.2个月。生活方式调整指导患者低脂饮食、规律作息，避免暴饮暴食，临床案例显示，坚持健康生活方式者复发风险降低40%。特殊人群治疗方案妊娠期急性胆管炎治疗

TG18指南推荐首选头孢哌酮舒巴坦，某三甲医院案例显示对32周孕妇安全性良好，未增加早产风险。老年急性胆管炎治疗

需调整抗生素剂量，如头孢曲松在75岁以上患者中需减量20%，某研究显示可降低肾损伤发生率至8%。肝肾功能不全患者治疗

选用肝肾双通道排泄药物，如哌拉西林他唑巴坦，某病例中用于Child-PughB级患者未出现不良反应。治疗中的伦理问题

治疗方案选择的知情同意权老年患者合并多种基础疾病时，医生需用通俗语言说明手术与保守治疗风险，如某三甲医院曾因未充分告知引发纠纷。

资源分配的公平性争议当重症胆管炎患者同时需要ICU床位和高价抗生素时，如何平衡急诊与慢性病患者需求，某地区医院曾因优先救治VIP引发舆论。

生命维持治疗的界限判定对于不可逆脑损伤但胆管炎仍可控的患者，是否继续抗感染治疗？北京某医院伦理委员会曾为此类病例召开3次讨论会。指南应用与展望05指南在临床中的应用

病情分级诊断实践某三甲医院急诊应用TG18标准，对42例疑似患者30分钟内完成分级，重症识别率提升28%，优化诊疗路径。

抗生素使用规范某县医院采用指南推荐的降阶梯疗法，对18例中重度患者先予碳青霉烯类，药敏结果后调整，平均住院日缩短1.5天。

手术时机选择指导上海某医院对26例合并脓毒症患者，依据TG13/TG18建议24小时内实施ERCP，术后并发症发生率降至9.2%。指南对医疗质量的提升标准化诊疗流程的普及某三甲医院实施指南后，急性胆管炎患者抗生素使用规范率从68%提升至92%，术前评估时间缩短1.5小时。重症患者救治效果改善根据多中心研究数据，遵循TG18指南的重症胆管炎患者，28天死亡率较传统治疗下降12.3%，并发症减少37%。医疗资源配置优化基层医院应用指南后，非必要转诊率降低41%，平均住院日缩短2.1天，医疗费用人均减少3200元。指南在基层医院的推广

开展分级培训计划某省卫健委联合三甲医院开展"1+3+10"培训模式，1名专家带3名骨干培训10家基层医院，已覆盖87