医疗健康保险普惠性的政策完善路径

医疗健康保险普惠性的政策完善路径演讲人CONTENTS医疗健康保险普惠性的政策完善路径医疗健康保险普惠性的内涵与当前进展影响医疗健康保险普惠性实现的瓶颈问题医疗健康保险普惠性政策完善的核心路径保障机制与长效发展：夯实普惠性的制度根基总结与展望目录01医疗健康保险普惠性的政策完善路径02医疗健康保险普惠性的内涵与当前进展医疗健康保险普惠性的内涵与当前进展医疗健康保险普惠性，本质上是以“公平可及、保障适度、可持续”为核心，让全体人民不分地域、收入、年龄，都能获得基本医疗保障的制度属性。其核心要义包括“广覆盖、保基本、多层次、可持续”四个维度：既覆盖全民、消除保障盲区，又保障基本医疗需求、避免过度保障；既发挥政府主导作用，又鼓励市场与社会力量参与；既确保当前保障力度，又兼顾制度长期财务平衡。作为我国医疗保障体系的基石，普惠性是实现“健康中国2030”战略目标的制度前提，更是共同富裕在社会领域的具体体现。近年来，我国医疗健康保险普惠性建设取得显著成效。截至2023年底，基本医疗保险覆盖13.6亿人，参保率稳定在95%以上，编织起全球最大规模的基本医疗保障网；大病保险制度惠及10.5亿参保人，起付线降低并统一至居民人均可支配收入的50%，报销比例提高至60%以上；医疗救助累计救助困难群众1.2亿人次，医疗健康保险普惠性的内涵与当前进展托底保障功能持续强化；异地就医直接结算覆盖全国所有统筹区，住院费用跨省直接结算率达80%，极大减轻群众“跑腿垫资”负担。这些进展的背后，是“以人民为中心”发展思想的生动实践，也是我国医保制度从“有没有”向“好不好”跨越的重要标志。然而，在我多年的基层医保工作经历中，仍时常遇到这样的场景：一位农村老人因高血压常年服药，却因基层药品配备不足不得不往返县城医院；一名灵活就业者因担心缴费压力断缴医保，突发重病后陷入“因病致贫”困境；部分偏远地区群众因对政策不了解，未及时享受医疗救助待遇……这些鲜活案例提醒我们，医疗健康保险的普惠性仍存在“最后一公里”的梗阻，政策完善永远在路上。03影响医疗健康保险普惠性实现的瓶颈问题影响医疗健康保险普惠性实现的瓶颈问题尽管我国医保普惠性建设取得长足进步，但对照人民群众对“病有所医”的美好期盼，仍面临一系列结构性、机制性瓶颈。这些问题相互交织、彼此强化，成为制约普惠性深化的关键因素。保障结构失衡：制度分割与待遇差距并存当前我国医保体系呈现“三元分割”格局：职工医保、城乡居民医保、新农合（已整合为城乡居民医保）并行运行，三者间筹资水平与待遇差距显著。2023年数据显示，职工医保人均筹资额约为城乡居民医保的3倍，住院费用报销比例相差15-20个百分点，门诊慢特病保障范围也存在明显差异。这种“身份制”保障模式，既违背了普惠性要求的公平原则，也导致灵活就业人员、农民工等群体在制度选择中陷入“两难”——参加职工医保面临高缴费压力，参加居民医保则保障水平不足。此外，区域间保障不平衡问题突出。东部沿海地区因经济实力较强，医保目录内药品报销比例可达80%以上，且将部分高价靶向药纳入地方增补目录；而中西部地区因基金池规模有限，报销比例普遍低于70%，目录内药品数量也较少。这种“富地方更富、穷地方更穷”的分化，违背了普惠性要求的“底线均等”原则。制度衔接不畅：多元保障协同不足医疗健康保险的普惠性需要医保、医疗救助、商业健康保险、慈善救助等制度形成“组合拳”，但当前各制度间存在“碎片化”倾向。一方面，“三重制度”（基本医保、大病保险、医疗救助）虽已建立衔接机制，但实践中仍存在救助对象认定标准不统一、信息共享不及时等问题。例如，部分困难群众因不了解医疗救助“一站式”结算政策，出院后需自行跑多个部门申请救助，反而加重了负担。另一方面，商业健康保险与基本医保的协同机制尚未健全。虽然普惠型商业健康保险（如“惠民保”）已在全国快速铺开，但普遍存在“投保容易理赔难”、与医保目录衔接不紧密等问题，难以真正发挥“补充”作用。服务供给不均：基层能力与可及性短板突出普惠性的实现不仅依赖于“钱从哪里来”，更依赖于“服务到哪里”。当前，基层医疗卫生机构能力薄弱是制约医保服务可及性的主要瓶颈。全国基层医疗机构中，全科医生数量仅占执业总数的23%，且普遍存在设备落后、药品不全、诊疗水平有限等问题。这导致大量患者“小病跑大医院”，既增加了个人就医成本，也推高了医保基金支出压力。与此同时，医保经办服务仍存在“城乡差异”“数字鸿沟”。在城市，医保经办已实现“网上办”“掌上办”；但在农村地区，特别是偏远山区，部分群众仍需到乡镇医保经办点办理业务，而经办点往往存在人手不足、流程繁琐等问题。此外，老年群体因不熟悉智能手机操作，在异地就医备案、医保电子凭证使用等方面面临诸多困难，成为“数字化普惠”的边缘群体。筹资机制可持续性压力：老龄化与支出增长双重挑战随着我国人口老龄化加速（60岁以上人口占比达19.8%），医保基金支出进入“高速增长期”。一方面，老年人口慢性病患病率是年轻人口的3-4倍，人均医疗支出是非老年人的2倍以上，导致基金支出规模持续扩大；另一方面，经济增速放缓背景下，财政补贴增长乏力，个人缴费上涨空间有限（2024年居民医保人均财政补助标准提高至640元，个人缴费标准提高至380元，部分农村家庭已感压力）。更值得关注的是，部分地区存在“重筹资轻管理”倾向，基金使用效率有待提升。例如，部分医院存在“分解住院”“过度检查”等行为，推高了次均费用；部分目录内药品因“唯低价是取”导致质量参差不齐，影响治疗效果。这些问题不仅浪费了宝贵的医保基金，也削弱了普惠性的“含金量”。04医疗健康保险普惠性政策完善的核心路径医疗健康保险普惠性政策完善的核心路径针对上述瓶颈问题，医疗健康保险普惠性政策完善需坚持“系统观念、问题导向、底线思维”，从制度设计、服务供给、机制创新等多维度协同发力，构建“覆盖全民、权责清晰、保障适度、可持续”的医保体系。优化保障体系：缩小差距、促进公平推进制度整合与统一以“制度统一、待遇均衡”为目标，逐步打破职工医保与居民医保的制度壁垒。短期可探索“职工医保居民化过渡”路径：允许灵活就业人员自主选择参加职工医保或居民医保，降低参保门槛；长期可研究建立“职工医保与居民医保缴费年限互认、待遇衔接”机制，推动形成“全国统一、城乡融合”的基本医保制度。同时，缩小区域间保障差距：建立“国家基础目录+省级增补”的动态调整机制，逐步取消地方增补目录，将更多临床必需、疗效确切的药品纳入国家医保目录，实现“全国一盘棋”保障。优化保障体系：缩小差距、促进公平强化重点群体保障针对老年人、儿童、残疾人、困难群众等特殊群体，实施“精准保障”政策。例如，将老年人常见慢性病（如高血压、糖尿病）用药全部纳入医保目录，并取消基层用药报销限额；对儿童用药开展“专属目录”调整，适当提高报销比例；对低保对象、特困人员等困难群体，实行“参保资助+医疗救助+托底保障”组合政策，确保其住院费用实际报销比例不低于80%。完善筹资机制：动态调整、可持续运行建立筹资与经济社会发展挂钩的动态调整机制按照“筹资水平与经济社会发展水平相适应、个人缴费与政府补助相协调”原则，科学确定筹资标准。可参考居民人均可支配收入、医疗费用增长指数、基金结余率等指标，建立“个人缴费、财政补助、基金划转”三位一体的动态调整模型。例如，个人缴费增速可设定为不超过居民人均可支配收入增速的50%，财政补助增速与民生支出增速挂钩，确保筹资水平稳步提升。完善筹资机制：动态调整、可持续运行探索多元化筹资渠道在坚持政府主导的基础上，鼓励社会力量参与医保筹资。例如，对用人单位为职工建立补充医保的，给予一定税收优惠；发行“医保专项彩票”，将部分收益注入医保基金；探索“医保信托”模式，引导社会资本设立健康保障公益基金，用于困难群众医疗救助。强化协同保障：多元参与、形成合力深化“三重制度”一站式结算以信息共享为支撑，推动基本医保、大病保险、医疗救助在定点医疗机构“一窗口受理、一站式结算、一单制结算”。统一困难群众认定标准，由民政、乡村振兴、医保等部门共享数据，实现“数据多跑路、群众少跑腿”。对未享受“一站式结算”的群众，开通“绿色通道”，简化申请流程，确保救助资金及时足额发放。强化协同保障：多元参与、形成合力支持商业健康保险规范发展引导商业保险机构开发与基本医保紧密衔接的普惠型健康保险产品。例如，要求“惠民保”将保障范围扩大至医保目录外药品和医疗费用，并建立与基本医保的“一站式”理赔机制；对带病体可投保、可赔付的“慢病险”给予政策支持，解决既往症群体保障不足问题。同时，加强商业保险机构监管，防止“销售误导”“惜赔拖赔”，维护参保群众合法权益。提升服务可及性：强基层、优服务加强基层医疗卫生服务能力建设实施“基层医疗能力提升工程”，通过“定向培养、在职培训、对口支援”等方式，充实基层全科医生队伍；加大对基层医疗机构的设备投入和药品配备，实现“基层医疗机构与二级医院用药目录衔接、同质化管理”；推进“家庭医生签约服务”，将高血压、糖尿病等慢性病患者纳入健康管理，提供“上门随访、用药指导、转诊协调”等个性化服务，减少住院需求。提升服务可及性：强基层、优服务优化医保经办服务推进医保经办服务“下沉、延伸、拓展”，在乡镇（街道）设立医保服务站，在村（社区）设立医保服务点，实现“参保登记、异地备案、费用报销”等高频事项“就近办”；针对老年人等特殊群体，保留“现金支付、线下窗口”等传统服务方式，并提供“帮代办”服务；加强医保经办人员培训，提升服务意识和专业能力，杜绝“门好进、脸好看、事难办”现象。深化数字化赋能：智慧医保、便捷高效建设全国统一的医保信息平台以“全国统一、高效便捷、安全可靠”为目标，完善国家医保信息平台功能，实现参保信息、就医记录、结算数据的“互联互通”。例如，推进“电子处方流转平台”建设，允许参保人员在基层医疗机构开具处方后，到定点药店购药并享受医保报销，解决“基层开不出药、医院买不到药”问题。深化数字化赋能：智慧医保、便捷高效推进“互联网+医保服务”扩大“互联网+”医疗服务医保支付范围，将符合条件的在线复诊、远程会诊、线上购药等服务纳入医保支付；推广“医保电子凭证”全场景应用，实现“无卡就医、无码结算”；运用大数据、人工智能等技术，建立“智能监控系统”，对医疗行为进行实时监管，防范欺诈骗保，提高基金使用效率。05保障机制与长效发展：夯实普惠性的制度根基保障机制与长效发展：夯实普惠性的制度根基医疗健康保险普惠性的实现，不仅需要具体的政策路径，更需要健全的保障机制作为支撑，确保各项措施落地见效、行稳致远。强化顶层设计与法治保障加快推进《医疗保障法》立法进程，将普惠性原则、政府责任、筹资机制、服务标准等以法律形式固定下来，为医保制度长期稳定运行提供法治保障。完善医保管理体制，建立“中央统筹、省负总责、市县抓落实”的工作机制，明确各级政府在医保筹资、监管、服务等方面的责任，避免“层层甩锅”。同时，建立医保政策效果评估机制，对重大政策实施情况开展“第三方评估”，及时调整优化政策。强化顶层设计与法治保障（二明确政府责任与社会参与政府需切实履行“保基本、兜底线”的责任，加大财政投入，重点向中西部地区、基层医疗机构、困难群体倾斜。同时，鼓励社会力量参与医保服务，支持社会办医疗机构纳入医保定点，满足群众多样化医疗需求；引导慈善组织、企业等设立健康救助基金，形成“政府主导、社会参与、多元共治”的保障格局。注重预防为主、关口前移将健康管理纳入医保普惠性范畴，从“治已病”向“治未病”转变。例如，将居民健康体检、慢性病筛查、预防接种等服务纳入医保支付范围；对参加“健康自我管理”（如戒烟限酒、科学运动）的参保人，给予医保缴费优惠或提高报销比例；通过“医保+健康”大数据分析，识别高风险人群，提供早期干预服务，降低医疗费用支出。06总结与展望总结与展望医疗健康保险普惠性的政策完善，是一项系统工程，更是一场“以人民为中心”的深刻变革。其核心要义在于，通过制度创新打破壁垒、通过服务升级提升体验、通过机制保障筑牢根基，让每一位公民都能公平享有基本医疗保障，让“病有所医”从“制度覆盖”走向“实质公平”。回顾多年医保工作历程，我深刻体会到：普惠性的每一步推进，都离不开人民群众的广泛参与；每一项政策的落地，都需要基层工作者的细致落实。从偏远山村的第一张医保卡，到异地就医的直接结算；从目录外药品的高价负担，到