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文档简介

危重症护理记录单书写保命技巧危重症患者病情瞬息万变，护理记录单绝非简单的“流水账”——它既是医护协作的“沟通桥梁”，也是医疗纠纷中的“法律凭证”，写错一笔就可能埋下风险隐患。这份精简实用的书写指南，专为一线护理人员打造，用直白技巧帮你避开雷区、规范记录。护理记录单的核心价值护理记录单是护理活动的文字、符号等资料总称，涵盖患者治疗、护理、病情变化全流程，属于病历核心组成部分，患者有权查阅复制，保存期不少于30年。它的核心作用有两个：诊疗参考：为医生判断病情、调整方案提供连续依据；法律保障：是医患纠纷举证的关键凭证，《民法典》《医疗事故处理条例》明确规定，伪造、篡改、隐匿记录将直接推定医疗机构过错。基础要求：6个关键词+必记频次核心原则（6个词）客观：只记观察到的事实（如“血压160/95mmHg”而非“血压偏高”）、患者自述（如“患者诉胸闷”），不掺主观判断；真实：拒绝复制粘贴、模板化填写，做啥记啥、记啥是啥；准确：专业术语规范（不用商品名）、数据精准、时间节点无偏差；及时：抢救记录6小时内补记，病情变化随时记；完整：不缺项漏项，护理措施与效果评价成对出现；规范：与医嘱、医生记录保持一致，无矛盾重复。重点记录频次特级护理：至少每小时1次，全麻未醒者每30分钟1次，病情变化随时记；一级护理：病情不稳定者白班每2小时1次、夜班每4小时1次，平稳后调整；病情平稳者：每班至少1次，异常情况即时补记。高频错误必须避前后矛盾：前记“嗜睡”后写“浅昏迷”，无病情演变说明；主观模糊：用“病情稳定”“感觉好转”等表述，缺具体数据或观察细节；记录脱节：只写护理措施，不记效果（如“给予吸氧”后未写“血氧饱和度升至98%”）；医嘱不符：抢救医嘱时间、内容与护理记录不一致，或漏记双人核对、签名等关键环节。规范技巧：5个实操方法直接用三段式记录法：按“问题-处置-效果”书写，如“患者诉呼吸困难（问题）→立即给予面罩吸氧，调氧流量5L/min（处置）→15分钟后患者呼吸平稳，血氧饱和度96%（效果）”；输血记录四节点：开始时记血型、血袋号、滴速、双人核对；15分钟记反应及滴速调整；1小时记观察情况；结束后4小时追踪有无不良反应；强化“三意识”：责任意识（不敷衍、不遗漏）、质量意识（突出专科特点）、法律意识（知晓记录的举证效力）；关键内容必记：患者主诉、病情变化、护理措施、效果评价、健康宣教、特殊检查/处置、突发事件处理，转科/手术相关信息要完整；修改有讲究：严禁涂改、伪造，需修改时规范标注，保留原始记录，不销毁或抢夺病历资料。危重症护理记录单的核心是“真实可追溯、实用有依据”。记住“

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