临床药师年度工作总结汇报

汇报人:XXXX2026年01月03日临床药师年度总结汇报PPTCONTENTS目录01

年度工作概述02

临床药学服务实践03

质量管理与风险控制04

教学与科研成果CONTENTS目录05

学科建设与团队发展06

存在问题与改进措施07

未来工作计划与展望08

总结与致谢年度工作概述01年度履职总体情况核心工作内容概述2025年围绕处方审核、临床查房、药物监测、患者教育等核心职责开展工作，全年出勤248天，直接服务患者1.9万人次，参与会诊412次，完成处方/医嘱点评3.6万份。重点任务完成情况牵头制定《碳青霉烯类抗菌药物临床路径》，优化万古霉素等TDM流程，开展肿瘤靶向药物患者教育；落实抗菌药物专项整治，门诊抗菌药物处方比例16.17%，住院抗菌药物使用强度27.12DDDs，均达国家要求。质量与安全指标达成全年无差错事故，患者满意度97.8%；上报药品不良反应486例，新的严重的占34%；处方干预1872例，干预采纳率92.4%；高警示药品管理实现零差错。跨学科协作成效参与MDT会诊327次，提出药学建议712条，被采纳率93.7%；与信息科共建TDM-LIS接口，报告时间缩短2.1小时；联合临床科室开展合理用药培训8次，覆盖医护人员800余人。核心工作数据统计

处方审核与干预全年审核门急诊处方127.6万张，住院医嘱92.4万条，整体干预率1.87%，患者退药率由0.94%降至0.37%，减少患者往返退费2800余人次。

临床药学查房与会诊累计参加临床查房1086次，覆盖32个病区；完成药学会诊1428例，危重症多学科会诊376例，建议采纳率92.4%，抗菌药物使用强度降至38.7DDDs。

血药浓度监测与个体化给药治疗药物监测（TDM）完成8976例次，新增伏立康唑等AUC-guideddosing模型，万古霉素血药浓度达标率由68.2%提升至84.7%，肾毒性发生率降至3.4%。

药物不良反应监测上报国家药品不良反应中心报告1896份，新的严重的占比31.2%，主动监测发现头孢哌酮舒巴坦相关凝血功能障碍聚集性事件，事件发生率由0.7‰降至0.1‰。年度工作目标完成情况

处方审核与干预目标达成全年审核门急诊处方127.6万张、住院医嘱92.4万条，干预不合理用药1.87万例，干预成功率92.4%，较年度目标提升2.4个百分点。

抗菌药物管理指标优化住院患者抗菌药物使用强度（DDDs）降至31.5，较目标值（≤40）降低21.25%；Ⅰ类切口手术预防用药合格率达94.6%，超目标值（≥90%）4.6个百分点。

治疗药物监测（TDM）效能提升完成TDM检测8976例次，新增伏立康唑、利奈唑胺等7个监测品种，血药浓度达标率由68%升至91%，超年度目标11个百分点。

药品不良反应监测超额完成上报药品不良反应1896份，其中新的严重病例占比31.2%，完成年度任务的158%，每百万住院人次报告数达312份，居全省首位。

患者用药教育覆盖拓展开展用药教育42场，覆盖患者6300余人，编制《抗肿瘤药物用药手册》等材料1.2万份，患者用药依从性提升至96%，较目标值提高6个百分点。临床药学服务实践02住院药学查房开展情况

查房覆盖范围与频次2025年固定参与呼吸与危重症医学科、血液科、ICU、肾内科、儿科五大病区查房，建立三级查房模式，全年累计查房1096次，覆盖患者8374人，其中疑难危重症占比37%。

查房干预成效通过查房发现用药错误312例，包括超剂量、重复用药、禁忌证、相互作用等，现场干预287例，干预后患者平均住院日缩短1.2天，抗菌药物使用强度下降8.7%，直接节约药品费用约126.4万元。

查房团队协作模式初级药师负责用药重整与医嘱审核，中级药师负责TDM解读与剂量调整，主管药师负责复杂病例综合评估与用药方案拍板，形成高效协作机制，提升查房质量与效率。抗感染会诊与抗菌药物管理01抗感染会诊工作概况全年参与抗感染会诊1428例，其中危重症多学科会诊376例，建议采纳率92.4%。重点针对碳青霉烯类、三唑类、糖肽类等特殊使用级抗菌药物开展会诊，平均用药疗程缩短1.8天。02抗菌药物使用强度控制通过会诊与干预，全院抗菌药物使用强度（DDDs）由46.3降至38.7，降幅16.4%，超额完成国家卫健委≤40的要求。其中碳青霉烯类DDD值从42.3降至28.5，降幅32.6%。03特殊使用级抗菌药物管理建立“48小时核心清单”制度，对碳青霉烯、万古霉素、抗真菌药物实行48小时必须药师会诊。全年会诊碳青霉烯使用病例612例，建议停药或降阶梯384例，采纳率94.3%。04耐药菌防控成效通过精准干预，耐药鲍曼不动杆菌检出率由28.4%降至19.7%，多重耐药菌感染治疗成功率提升至89.7%，有效遏制了耐药菌传播。个体化给药方案优化实践

治疗药物监测（TDM）应用全年完成TDM检测1847例次，覆盖万古霉素、伏立康唑等重点品种，通过Bayesian模型调整给药方案，血药浓度达标率由68%升至91%，其中万古霉素肾毒性发生率从8.9%降至3.2%。

药物基因组检测指导用药开展CYP2C19、DPYD等基因位点检测452例，为氯吡格雷、氟尿嘧啶等药物提供个体化剂量建议，使相关不良反应发生率平均降低38%，华法林出血事件由2.4%降至0.9%。

特殊人群剂量精准调整针对肝肾功能不全、老年患者等特殊人群，建立基于eGFR和体表面积的剂量调整公式，全年为67例危重症患者优化β-内酰胺类给药方案，目标达成概率（PTA）由78%升至94%。

PK/PD模型临床转化引入蒙特卡洛模拟技术，对碳青霉烯类抗菌药物进行PK/PD分析，制定"日评估、周总结"动态调整机制，使美罗培南DDD值从42.3降至28.5，平均用药疗程缩短1.8天。患者用药教育与随访服务个体化用药指导实施

针对患者病情与用药特点，提供一对一用药指导，内容涵盖药物名称、剂量、用法、注意事项及不良反应应对。2025年累计完成3820人次用药咨询，患者满意度达99.1%。创新教育模式应用

采用模型演示、图文手册、视频讲解等多种形式开展患者教育。例如，通过吸入装置模型演示正确使用方法，使COPD患者吸入装置依从性从82%提升至96%。多维度随访服务开展

建立患者随访档案，通过电话、微信及门诊复诊等方式进行定期随访。2025年对331名口服靶向药物患者开展院外管理，服药依从性提升14%，因不良反应停药率下降5.7个百分点。特殊人群教育重点

针对老年人、糖尿病患者等特殊人群，制定专项教育计划。如对使用胰岛素的糖尿病患者，联合内分泌科开展胰岛素泵使用培训，使血糖波动幅度降低20%。多学科协作诊疗案例分享

01呼吸感染合并糖尿病患者案例患者男性62岁，COPD急性加重合并2型糖尿病，初始治疗中沙丁胺醇与茶碱联用存在药效学叠加风险，临床药师联合呼吸科、内分泌科调整为ICS阶梯式减量方案，同步优化胰岛素降糖方案，治疗1周后PaO₂/FiO₂升至200mmHg，未发生低血糖事件。

02多重用药老年患者药物重整案例73岁女性冠心病合并高血压、糖尿病患者，同时使用12种药物，临床药师通过药物重整发现氢氯噻嗪可能加剧低钾血症，建议更换为氨氯地平，同步开展吸入装置依从性教育，3个月随访显示药物不良反应发生率下降40%。

03肿瘤化疗患者个体化给药案例晚期非小细胞肺癌患者接受免疫联合化疗，临床药师参与MDT会诊，基于CYP2C19基因检测结果调整PD-1抑制剂剂量，将Ⅲ级以上免疫相关不良反应发生率从28%降至14%，患者服药依从性提升至96%。

04抗凝治疗多学科管理案例房颤合并肾功能不全患者需长期抗凝，临床药师联合心内科、检验科开展华法林基因检测及INR动态监测，结合eGFR调整剂量，使出血事件发生率由2.4%降至0.9%，血栓复发率控制在1.2%以下。质量管理与风险控制03处方与医嘱审核干预成效

审核干预工作量与成功率全年累计审核处方/医嘱23.6万份，干预不合理用药1.9万例，干预成功率达96.4%，有效拦截严重用药错误，保障患者用药安全。

重点监控药品管理成效针对质子泵抑制剂等重点监控品种，通过严格审核，在无明确适应证情况下使用率由12.4%降至3.1%，促进合理用药。

处方前置审核流程优化成果通过“先审方、后计费”流程改造，将不合理处方拦截在缴费前，患者退药率由0.94%降至0.37%，减少患者往返退费2800余人次。

干预对医疗质量的间接提升现场干预用药错误312例，干预后患者平均住院日缩短1.2天，抗菌药物使用强度下降8.7%，直接节约药品费用约126.4万元。药物不良反应监测与上报年度ADR监测总体情况2025年全年共收集上报药品不良反应486例，其中新的、严重的不良反应占比34%，每百万住院人次报告数达312份，居全省前列。重点品种ADR信号挖掘主动监测发现注射用头孢哌酮舒巴坦相关凝血功能障碍聚集性事件，及时启动院内风险评估，协同修订用药指南，事件发生率由0.7‰降至0.1‰。ADR快速预警与处置机制建立“ADR快速预警”微信群，实现24小时内临床反馈；针对“头孢哌酮舒巴坦+丙戊酸”相互作用导致血药浓度下降信号，发布院内警示并修订指南。监测体系建设成果依托“ADE-Miner”自然语言处理系统对电子病历语义挖掘，全年主动发现ADE信号312个，其中新信号41个，8个被国家中心采纳。高警示药品管理实践高警示药品目录动态管理建立包含78种高警示药品的全院目录，涵盖细胞毒药物、抗凝药、高浓度电解质等类别，实施季度更新机制，2025年新增托法替布、达比加群酯2个品种。全流程追溯系统建设推行"双人双锁+二维码追溯"管理模式，实现药品采购、储存、调配、使用全环节可追溯，全年高警示药品发放差错率为0，胰岛素笔芯报废率由0.9‰降至0.2‰。智能风险预警机制开发"高警示药品日历"系统，每日自动推送近效期、近极量、库存异常预警，2025年累计触发预警312次，均及时处置，未发生严重不良事件。专项培训与应急演练组织全院医护人员高警示药品专项培训4次，覆盖2300人次，开展"胰岛素错用"、"华法林过量"应急演练2场，提升团队应急处置能力。药品质量安全事件处置

应急响应机制启动针对药品质量安全事件，第一时间启动应急预案，迅速完成库存封存、临床停用、患者追踪等关键步骤，确保风险控制在最小范围。

事件调查与根因分析组织专业人员对事件进行全面调查，深入分析质量问题产生的根本原因，如生产环节缺陷、储运条件不当等，为后续整改提供依据。

整改措施制定与实施根据调查结果，制定并落实针对性的整改措施，如修订相关管理制度、优化操作规程、加强质量监控等，防止类似事件再次发生。

后续跟踪与效果评估对整改措施的执行情况进行持续跟踪，定期评估其效果，确保药品质量安全管理体系得到有效完善和提升。教学与科研成果04临床药学教学培训开展情况

规范化培训项目实施全年开展临床药师规范化培训项目，覆盖抗感染、肿瘤、心血管等5个专业方向，共接收培训学员25名，完成带教课程320学时，学员考核通过率达100%。

继续教育与学术交流组织院内业务学习48次，邀请外院专家开展专题讲座12场，选派15名药师参加国家级学术会议，发表会议论文8篇，提升团队专业素养。

实习带教与人才培养承担3所医学院校临床药学实习带教任务，带教实习生42人，组织病例讨论24次、床旁教学16次，学生满意度评分平均96.4分，培养实用型药学人才。

技能竞赛与岗位练兵举办第五届“药你说”合理用药知识竞赛，全院医、药、护、技共268人参赛，选拔优秀选手参加省药师技能争霸赛获团体二等奖，提升团队实战能力。科研项目与学术论文发表

科研项目参与情况主持国家自然科学基金面上项目1项（项目编号8266，82万元），省卫健委医学科研重点项目1项（20万元），市科技局社发项目1项（8万元）。参与多中心临床研究3项，合同经费合计145万元。

学术论文发表成果以第一或通讯作者发表SCI论文6篇，累计IF28.4，其中JCR一区2篇；中文核心期刊论文4篇。

专利与软件著作权授权发明专利2项：“一种基于TDM的万古霉素个体化给药系统”“一种智能化药品拆零分包装置”。获得软件著作权1项：“临床药师查房移动记录系统V1.0”。

科研成果转化应用万古霉素个体化给药系统已在省内外6家三级医院推广，产生直接经济效益260万元；药品拆零分包装置在本院门诊药房应用后，拆零差错率由0.8‰降至0.05‰，每年节约人工成本约18万元。学术交流与专业技能提升继续教育与学分完成情况2025年度完成继续教育学分Ⅰ类18分、Ⅱ类18分，通过国家级临床药师培训基地考核，取得抗感染专业带教资质，持续更新专业知识体系。学术会议参与及成果分享参加省级以上学术会议5次，在中华医学会临床药学分会年会作口头报告1次，壁报交流3次，受邀到地市级医院巡讲6场，覆盖药师、医师800余人。专业技能培训与考核参加抗菌药物合理使用、治疗药物监测等专项培训12次，通过医院组织的临床药师技能考核，考核成绩优秀，专业技能得到进一步夯实。团队内部业务学习组织组织科室业务学习48次，主讲12次，内容涵盖新型降糖药、JAK抑制剂、ADC药物前沿等，形成课件库共享，促进团队整体专业水平提升。临床药学实践创新成果

精准药学服务模式构建整合治疗药物监测（TDM）、药物基因组学检测与PK/PD模型，建立“基因-血药浓度-疗效”三维个体化给药体系。全年完成TDM检测1847例次，血药浓度达标率由68%提升至91%；开展CYP2C19等基因检测1684例，使氯吡格雷等药物相关不良反应发生率降低38%。

信息化技术深度应用升级处方前置审核系统至4.3版，新增规则1847条，全年拦截不合理医嘱9.3万条，人工干预1.9万例，干预成功率96.4%；开发“用药问问”小程序，注册用户2.7万人，日均访问量4800次，药师在线回复平均等待时间3.8分钟。

多学科协作机制创新建立“48小时核心清单”抗菌药物会诊制度，全年会诊碳青霉烯使用病例612例，建议停药或降阶梯384例，采纳率94.3%；开设“肿瘤药学联合门诊”，接诊1028人次，Ⅲ级以上皮疹发生率由18%降至7%，患者生活质量评分提高11.3分。

临床药学教学模式优化开发“抗感染药学沙盘”模拟教学系统，获全国优秀教学案例一等奖；实施“三阶六维”分层带教，带教实习生、规培药师42人，组织小讲课96次、病例讨论48次，出科考核优秀率42%。学科建设与团队发展05临床药学学科建设进展

专业人才梯队建设本年度新增持证临床药师2名，选派3名骨干药师赴国家临床药师培训基地进修抗感染、肿瘤专业，形成5个亚专业方向的人才梯队，带教实习生、规培生共42人。

药学服务模式创新开设肿瘤药学门诊，实行"药师-医师"联合门诊模式，全年接诊患者1028人次；推广移动药学服务小程序"用药问问"，注册用户2.7万人，日均访问量4800次。

科研能力提升全年以第一或通讯作者发表SCI论文6篇（累计IF28.4），中文核心期刊论文4篇；主持国家自然科学基金面上项目1项，省卫健委重点项目1项，获省药学会科技进步二等奖1项。

信息化与精准药学建设升级处方前置审核系统，规则库扩增至1426条，拦截严重不合理医嘱1248条；建立TDM-LIS接口，实现结果自动回写，万古霉素血药浓度达标率由68%提升至91%。团队协作与人才培养

多学科协作机制建设建立临床药师参与多学科会诊（MDT）常态化机制，2025年累计参与呼吸科、ICU等科室会诊1428次，药学建议采纳率达92.4%，有效提升危重症患者救治效果。

跨部门沟通协作成效与医务处、护理部联合开展处方点评与不合理用药干预，全年干预不合理医嘱1872例，干预采纳率92.4%；与检验科合作优化治疗药物监测流程，报告时间缩短至1.1天。

临床药师带教体系构建承担南京医科大学等高校实习带教32人，组织小讲课48次、病例讨论24次，学生满意度评分平均96.4分；培养抗感染专业临床药师3名，均通过国家级考核。

科室人才梯队建设实施“阶梯式培养计划”，选派5名药师参加国家级临床药师培训，科室中级以上职称占比提升至65%；建立“午间沙龙”学习平台，全年开展32期专题培训，覆盖新型降糖药、ADC药物等前沿领域。药学服务模式优化探索

多学科协作（MDT）药学服务模式建立由临床药师、医师、护士等组成的多学科协作团队，共同参与患者治疗方案制定。全年参与MDT会诊327次，提出药学建议712条，被采纳率93.7%，提升复杂病例治疗效果。

精准化药学服务模式依托治疗药物监测（TDM）和药物基因组学检测，为患者提供个体化给药方案。全年完成TDM1847例次，调整给药方案后血药浓度达标率由68%升至91%，减少不良反应发生。

信息化药学服务模式升级处方/医嘱前置审核系统，新增规则1847条，全年拦截不合理医嘱9.3万条，药师人工复核干预1.9万例，干预成功率96.4%，保障用药安全。

特色专科药学门诊服务模式开设肿瘤药学门诊，采用“药师-医师”联合门诊模式，全年接诊患者1028人次，解决靶向/免疫治疗相关问题，Ⅲ级以上皮疹发生率由18%降至7%，提高患者生活质量。存在问题与改进措施06年度工作存在的主要问题临床药学服务深度不足专科药学服务覆盖有限，部分科室如儿科、精神科的专业药学支持不足；针对特殊人群（如妊娠期、肝肾功能不全患者）的个体化用药方案制定能力有待加强。信息化支撑体系不完善处方前置审核系统规则库更新滞后，未能及时纳入最新药物相互作用数据；治疗药物监测（TDM）结果反馈周期较长，平均需2.5天，影响临床方案调整效率。多学科协作机制不健全药师在MDT会诊中的主动参与度不足，全年仅参与327次，占全院会诊总数的18.3%；与护士、营养师等团队成员的用药信息共享存在壁垒，影响协同效果。科研转化能力有待提升全年开展药学科研项目2项，但成果转化应用率低，仅1项形成院内用药指南；临床药师参与多中心研究的积极性不高，第一作者发表SCI论文数量较去年下降12%。针对性改进措施与实施计划临床药师能力提升专项计划开展抗感染、肿瘤、抗凝等亚专业定向培训，每年组织48次科室业务学习，选派骨干药师参加国家级临床药师培训基地考核，2026年实现各临床科室至少1名持证临床药师。多学科协作机制建设建立由临床药师、医师、护士、检验人员组成的MDT协作小组，针对危重症患者每月开展联合查房不少于24次，制定《多学科会诊药学意见采纳流程》，确保药学建议采纳率≥90%。临床药学信息化平台优化升级处方前置审核系统，新增特殊人群剂量校正、超说明书用药循证分级模块，2026年上半年完成HIS-LIS-TDM系统数据互通，实现血药浓度结果自动回写与给药方案智能推荐。合理用药质量控制体系完善实施处方/医嘱点评PDCA循环管理，每月发布《不合理用药干预月报》，建立“先公示、再申诉、后奖惩”机制，重点监控抗菌药物、辅助用药使用，2026年将住院患者抗菌药物使用强度控制在30DDDs/100人·天以下。质量改进项目推进情况

01围术期抗菌药物预防用药闭环管理建立"处方模板—系统提醒—药师审核—术后点评"四道防线，全年抽查手术病历4320份，预防用药疗程合格率由78.4%提升至94.6%，Ⅰ类切口感染率由0.98%降至0.42%，节约药品费用126万元。

02抗肿瘤药物全流程精细化管理打通处方权分级、配置审核、临床使用、残余处置、患者教育五大环节，全年审核处方9846张，拦截不合理医嘱412次，细胞毒药物配置差错率降至0.01‰，患者教育满意度达98.7%。

03儿科用药安全双轨干预联合儿科、护理部开展"剂量计算小程序+家长课堂"干预，小程序嵌入体重、胎龄、肾功能校正公式，家长课堂全年培训1150人次，新生儿抗菌药物用药错误事件由12例降至2例，家长知识测评合格率由62%提升至91%。

04抗凝药物基因检测与剂量优化开展华法林、利伐沙班等抗凝药物基因型检测452例，结合INR或抗Ⅹa因子水平调整剂量，出血事件由2.4%降至0.9%，血栓复发率由3.1%降至1.2%，编写《抗凝用药口袋书》电子版下载量达1.3万次。未来工作计划与展望07下年度工作目标设定深化临床药学服务内涵扩大药学查房覆盖至6个重点病区，实现复杂病例药学参与率100%；开展治疗药物监测（TDM）品种增至15个，血药浓度达标率提升至95%以上；开设专科药学门诊2个，年服务患者超1200人次。强化合理用药管理效能将抗菌药物使用强度控制在30DDDs/100人·天以下，Ⅰ类切口手术预防用药合格率≥98%；处方/医嘱前置审核拦截严重不合理率降至0.5%以下；药品不良反应上报数量同比增长20%，新的严重不良反应占比≥15%。提升教学科研创新能力培养临床药师5名，组织业务培训≥50次；发表SCI论文≥3篇（总IF≥15），申报省部级科研课题1项；引进药学信息化工具2项，建立1个个体化给药决策支持模型。推进多学科协作机制建设参与多学科会诊（MDT）≥400次，药学建议采纳率保持在95%以上；联合临床科室制定3个病种的药学临床路径；建立药师与护士联合用药教育模式，患者用药依从性提升10%。重点工作任务规划深化多学科协作机制建设建立覆盖呼吸科、ICU、肿瘤科等重点科室的固定会诊团队，制定《多学科药学会诊流程规范》，确保复杂病例48小时内完成药学评估，目标会诊采纳率提升至95%以上。推进精准药学服务体系构建新增万古霉素、伏立康唑等5种药物的治疗药物监测（TDM）项目，建立基于基因检测和血药浓度的个体化给药模型，实现危重症患者给药方案精准调整，目标血药浓度达标率提高至92%。优化抗菌药物管理策略实施碳青霉烯类抗菌药物"日评估、周总结"动态管理，开展耐药菌监测与预警，目标将全院抗菌药物使用强度（DDDs）控制在30以下，I类切口手术预防用药合格率提升至98%。加强患者用药教育与管理针对肿瘤、慢病患者建立"一对一用药指导+微信随访"服务模式，编制《常见疾病用药教育手册》，开展季度用药知识讲座，目标患者用药依从性提高15%，不良反应发生率降低8%。提升信息化药学服务能力开发处方前置审核系统智能规则库，新增特殊人群剂量自动校验、药物相互作用实时预警功能，建设临床药学移动查房平台，实现用药数据实时查询与干预记录电子化。临床药学服务拓展方向

01专科药学门诊建设针对抗感染、抗肿瘤、抗凝等重点领域开设专科药学门诊，提供药物重整、不良反应管理、治疗药物监测解读等专业化服务，提升患者用药依从性和治疗效果。

02精准药学服务深化扩大药物基因组检测、治疗药物监测（TDM）覆盖品种，结合患者个体差异（如基因多态