肝硬化肝性脑病诊疗指南详细解读2026

肝硬化肝性脑病诊疗指南详细解读2026一、前言与背景C型：肝硬化等慢性肝损伤基础上发生(本指南核心内容)。肝性脑病(HE):由急慢性分型(依据基础肝病):指南范围：聚焦C型HE(肝硬化相关),排除A/B型。修订背景更新2018版指南，纳入新概念(如轻微型HE、肝硬化再代偿)。整合国内外研究进展及2023年《隐匿性肝性脑病共识》。(一)流行病学MHE(轻微型HE)在肝硬化中发生率达30%-84%,Child-PughA级患者中占24.8%。OHE(显性HE)在肝硬化中占30%-45%,TIPS术后达10%-50%。我国以乙肝肝硬化为主(56.2%再代偿率),酒精性、代谢相关性脂肪肝(二)发病机制氨基酸失衡/假性神经递质学说GABA/苯二氮草受体复合物失调锰沉积、脑干网状系统紊乱氨中毒：肠道产氨增加+肝解毒功能下降+门-体分流→血氨入脑→星形胶质细胞水肿。炎症反应：高氨血症与炎症介质(如内毒素)协同破坏血脑屏障，形成恶性循环。其他机制：主要诱因：感染(自发性腹膜炎最常见)、消化道出血、电解质紊乱(低钾/钠)、便秘、大量放腹水、苯二氮草类药物。特殊诱因：TIPS术后(左支穿刺可降低风险)、质子泵抑制剂(促小肠细菌过度生长)。三、临床表现与诊断(一)临床分型与分级修订分级神经精神症状诊断依据修订分级神经精神症状诊断依据正常无异常轻微认知障碍、注意力下降、睡眠紊乱定向障碍→昏迷(West-Haven2-4级)肝硬化失代偿标志：出现OHE(排除其他原因)定义为失代偿，MHE仅再代偿标准：病因控制+停乳果糖/利福昔明>12个月无HE复发。(二)诊断方法血氨：有诊断价值但水平与严重度不平行，需规范采样(室温送检，30分钟内检测)。神经心理学测试(MHE/HE1级核心诊断工具):测试方法特点诊断阈值含5项纸笔测试(如数PHES(金标准)字连接试验)≥2项异常手机App测试，耗时短反应时间延长动物命名测试(ANT)1分钟语义流畅性测试S-ANT1<20(敏感性临界闪烁频率(CFF)<39Hz提示脑功能障碍辅助诊断影像学检查：MRI/CT:不用于HE诊断，仅排除颅内病变(如基底节高信号提示HE)。fMRI:研究脑功能连接异常，潜在生物标志物。(三)鉴别诊断精神障碍、颅内病变(出血/肿瘤)、代谢性脑病(低血糖/肺性脑病)、韦尼克脑病、中毒性脑病、肝性脊髓病、获得性肝脑变性。(一)分层管理原则(二)核心治疗措施去除诱因(A1级推荐):镇静药物：氟马西尼(苯二氮草拮抗)、丙泊酚(控制躁狂)。药物作用机制用法与证据酸化肠道+促排氨15-30ml,2-3次/日(A1)800-1200mg/d,疗程≤6个月型)促进尿素循环+谷氨酸酰胺合成静脉/口服，降氨+缩短住院(B1)营养支持(B1级推荐):MHE/HE1-2级：起始20g/d,逐步增至1-1.5g能量：35-40kcal/kg/d,少食多餐+夜间加餐(50g碳水化合物)。支链氨基酸(BCAA):改善HE及肌肉减少症(B2级推荐)。人工肝：DPMAS/MARS清除毒素(B2级推荐)。编编号肝移植：反复HE伴肝衰竭者(B1级推荐)。(一)一级预防(未发生HE者)病因治疗(如抗病毒+抗纤维化“双抗治疗”)。营养干预(避免高蛋白饮食、纠正肌少症)。健康教育(识别早期症状如注意力下降)。长期乳果糖/利福昔明(400-600mg/d)维持治疗。(三)TIPS术后HE预防危险因素：高龄(>70岁)、低钠血症、自发性门体分流、肌少症。六、23条推荐意见总结编号编号1HE分为MHE及HE1-4级234无HE567MHE诊断依赖神经心理测试异常(如PHES≥2项异常)89编编号推荐内容利福昔明改善生活质量，疗程≤6个月门冬氨酸鸟氨酸降氨，BCAA改善营养躁狂患者可用苯二氮草/丙泊酚控制症状每8-12周营养评估，少食多餐+睡前加餐1-2级逐步增加蛋高风险患者需一级预防(病因治疗+营养)抗纤维化中药(扶正化瘀片等)可逆转肝硬化TIPS术后可用乳果糖/利福昔明预防HE低剂量利福昔明(400-600mg/d)长疗程(>12个月)的安全性。粪菌移植、干细胞治疗、新靶点药物(如氨清除剂)。预防策略：TIP