急性肾功能衰竭合并代谢性酸中毒个案护理

急性肾功能衰竭合并代谢性酸中毒个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，58岁，已婚，农民，因“双下肢水肿1周，尿量减少3天，乏力、恶心呕吐2天”于2025年3月10日10:00急诊入院。患者入院时意识清楚，精神萎靡，急性病容，自行步入病房。入院主诉：近1周无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节，按压凹陷恢复时间约5秒；3天前开始尿量明显减少，每日约300-400ml，尿色深黄浑浊；2天前出现全身乏力，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，共3次，总量约500ml，无咖啡样物质，无腹痛腹泻。为求进一步诊治来我院急诊，急诊查肾功能示：血肌酐890μmol/L，尿素氮25.6mmol/L；血气分析：pH7.22，PaCO₂30mmHg，HCO₃⁻12mmol/L，BE-13mmol/L；电解质：血钾6.8mmol/L，血钠130mmol/L。急诊以“急性肾功能衰竭、代谢性酸中毒、高钾血症”收入我科。（二）现病史患者1周前无明显诱因出现双下肢水肿，起初未予重视，自行服用“利尿剂”（具体药名及剂量不详）后水肿无明显缓解，反而逐渐加重。3天前发现尿量较前明显减少，由平时每日约1500ml减少至300-400ml，尿色加深呈深黄色，偶有泡沫。2天前出现全身乏力，活动后明显加重，伴恶心、呕吐，进食后症状加剧，呕吐物为胃内容物，无呕血及黑便。病程中患者无发热、咳嗽咳痰，无胸闷气促，无头晕头痛，无皮疹瘙痒。近期食欲差，睡眠欠佳，大便正常，体重较1周前增加约5kg。（三）既往史既往有“2型糖尿病”病史10年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”控制血糖，血糖控制情况不详（未规律监测）。有“高血压”病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140/90mmHg左右。否认冠心病、脑血管疾病病史。否认慢性肾脏疾病病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认手术、外伤史。否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地。（四）体格检查T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP155/95mmHg，SpO₂96%（自然状态下）。身高170cm，体重75kg，BMI25.9kg/m²。意识清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差。眼睑轻度水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双肾区无叩击痛。双下肢膝关节以下凹陷性水肿，程度+++，双侧足背动脉搏动可触及，对称有力。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025-03-10急诊）：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%，淋巴细胞百分比28.3%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数210×10⁹/L。2.肾功能（2025-03-10急诊）：血肌酐890μmol/L，尿素氮25.6mmol/L，尿酸580μmol/L，估算肾小球滤过率eGFR5.2ml/min·1.73m²。3.电解质（2025-03-10急诊）：血钾6.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷1.8mmol/L。4.血气分析（2025-03-10急诊）：pH7.22，PaO₂95mmHg，PaCO₂30mmHg，HCO₃⁻12mmol/L，BE-13mmol/L，SaO₂96%。5.血糖（2025-03-10急诊）：空腹血糖10.5mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。6.肝功能（2025-03-10急诊）：总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.8μmol/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L。7.尿常规（2025-03-10急诊）：尿蛋白++，尿潜血+，尿糖+，尿酮体-，尿比重1.010，尿沉渣镜检：红细胞3-5/HP，白细胞1-2/HP，颗粒管型2-3/LP。8.凝血功能（2025-03-10急诊）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L，D-二聚体0.3mg/L。9.腹部超声（2025-03-10急诊）：双肾大小正常，形态规则，皮髓质分界欠清晰，集合系统无分离，未见结石及占位性病变；肝脾胰腺未见明显异常，腹腔未见积液。10.心电图（2025-03-10急诊）：窦性心律，心率92次/分，T波高尖（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联明显），提示高钾血症可能。二、护理问题与诊断（一）体液过多与急性肾功能衰竭导致肾小球滤过率下降，水钠潴留有关依据：患者双下肢膝关节以下凹陷性水肿（+++），1周内体重增加约5kg，尿量减少至每日300-400ml，血钠130mmol/L，腹部超声未见腹腔积液。（二）代谢性酸中毒与急性肾功能衰竭导致酸性物质排泄障碍有关依据：血气分析示pH7.22，HCO₃⁻12mmol/L，BE-13mmol/L，患者出现乏力、恶心呕吐等症状。（三）高钾血症与急性肾功能衰竭导致钾离子排泄减少有关依据：血钾6.8mmol/L，心电图示T波高尖（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联明显），患者有乏力症状。（四）营养失调：低于机体需要量与食欲差、恶心呕吐、蛋白质摄入限制及透析丢失有关依据：患者食欲差，近2天有恶心呕吐，白蛋白32g/L，血红蛋白115g/L，近期进食量明显减少。（五）有感染的危险与机体抵抗力下降、侵入性操作（如血液透析导管）有关依据：患者急性病容，精神萎靡，计划行中心静脉置管进行血液透析治疗，存在侵入性操作相关感染风险。（六）焦虑与对疾病认知不足、担心预后及透析治疗有关依据：患者入院后精神紧张，频繁询问病情，对血液透析治疗存在恐惧心理。（七）知识缺乏与对急性肾功能衰竭合并代谢性酸中毒的病因、治疗及自我护理知识不了解有关依据：患者既往未系统学习过相关疾病知识，入院时对疾病的发展、治疗措施及注意事项知晓率低。三、护理计划与目标（一）体液过多护理目标患者住院期间水肿逐渐减轻，每日尿量增加至500ml以上，体重每周下降2-3kg，血压控制在140/90mmHg以下，血钠恢复至135-145mmol/L正常范围。（二）代谢性酸中毒护理目标患者住院期间乏力、恶心呕吐症状缓解，血气分析pH维持在7.35-7.45，HCO₃⁻恢复至22-27mmol/L，BE在-3至+3mmol/L之间。（三）高钾血症护理目标患者住院期间血钾降至3.5-5.5mmol/L正常范围，心电图T波高尖表现消失，乏力症状缓解，无心律失常发生。（四）营养失调护理目标患者住院期间食欲逐渐改善，恶心呕吐症状消失，白蛋白维持在35g/L以上，血红蛋白维持在120g/L以上，体重稳定或略有增加。（五）感染预防护理目标患者住院期间体温维持在36.0-37.2℃，白细胞计数及中性粒细胞百分比在正常范围，血液透析导管穿刺部位无红、肿、热、痛及分泌物，无肺部、泌尿系统等部位感染征象。（六）焦虑缓解护理目标患者住院期间焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗及护理，对疾病预后有合理认知。（七）知识缺乏改善护理目标患者出院前能说出急性肾功能衰竭合并代谢性酸中毒的常见病因、主要治疗措施及自我护理要点，知晓饮食、用药、复查等注意事项。四、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理干预1.严格控制液体入量：遵医嘱给予“量出为入”的液体管理原则，记录24小时出入量，包括尿量、呕吐物量、汗液、粪便量及输液量等。每日液体入量=前一日尿量+500ml（不显性失水量）。向患者及家属强调控制液体摄入的重要性，告知其避免饮用浓茶、咖啡、汤类等液体量多的食物，指导患者使用固定的水杯，便于准确记录饮水量。责任护士每班次核查出入量记录，发现异常及时报告医生。2.监测体重变化：每日晨起空腹、穿同一件病号服、使用同一台体重秤测量体重，记录并比较体重变化趋势。若体重每日增加超过0.5kg，提示液体潴留加重，及时报告医生调整治疗方案。患者入院时体重75kg，3月11日体重74kg，3月12日体重73.5kg，水肿逐渐减轻。3.观察水肿情况：每日评估双下肢水肿的程度、范围，按压胫骨前皮肤观察凹陷恢复时间，记录水肿分级（+、++、+++、++++）。抬高双下肢15-30°，促进静脉回流，减轻水肿。避免穿过紧的袜子和裤子，防止影响血液循环。4.监测生命体征及电解质：每4小时测量血压、心率、呼吸一次，密切观察血压变化。患者入院时BP155/95mmHg，遵医嘱给予硝苯地平缓释片20mgbid口服，监测血压波动情况，3月11日血压降至145/90mmHg，3月12日降至140/85mmHg。定期复查电解质，关注血钠变化，及时发现低钠血症或高钠血症，遵医嘱调整饮食及输液方案。5.遵医嘱使用利尿剂：患者入院后遵医嘱给予呋塞米注射液40mgivq12h，观察利尿剂的疗效及不良反应。使用后注意观察尿量变化，若尿量无明显增加或出现乏力、电解质紊乱等不良反应，及时报告医生。患者使用呋塞米后，3月10日尿量约450ml，3月11日尿量约600ml，3月12日尿量约800ml，尿量逐渐增加。（二）代谢性酸中毒的护理干预1.密切观察病情变化：观察患者乏力、恶心呕吐症状的改善情况，监测意识状态、呼吸频率及深度。代谢性酸中毒患者可能出现呼吸深大（库斯莫尔呼吸），若患者呼吸频率加快、加深，或出现意识改变，及时报告医生。患者入院时呼吸22次/分，精神萎靡，经治疗后3月12日呼吸降至19次/分，乏力、恶心呕吐症状明显缓解。2.监测血气分析：遵医嘱每日复查血气分析，必要时根据病情变化随时复查。对比分析pH、HCO₃⁻、BE等指标的变化，评估酸中毒纠正情况。患者3月10日血气分析pH7.22，HCO₃⁻12mmol/L，BE-13mmol/L；3月11日复查pH7.28，HCO₃⁻15mmol/L，BE-10mmol/L；3月12日复查pH7.35，HCO₃⁻20mmol/L，BE-5mmol/L，酸中毒逐渐纠正。3.遵医嘱纠正酸中毒：遵医嘱给予5%碳酸氢钠注射液125mlivdripst，之后根据血气分析结果调整用量。输注碳酸氢钠时注意控制输液速度，避免过快引起高碳酸血症、代谢性碱中毒等不良反应。观察患者有无手足抽搐、心律失常等情况，及时发现并处理。4.维持电解质平衡：代谢性酸中毒常伴有电解质紊乱，尤其是血钾变化。密切监测血钾水平，避免因纠正酸中毒导致血钾过低。遵医嘱及时补充钾离子，同时注意补钾速度和浓度，防止高钾血症或低钾血症的发生。5.做好透析护理准备：急性肾功能衰竭合并严重代谢性酸中毒患者常需行血液透析治疗以快速纠正酸中毒及清除体内代谢废物。护士提前做好血液透析前的准备工作，包括向患者及家属解释透析的目的、过程及注意事项，协助完善相关检查，准备好透析用物及设备，配合医生进行中心静脉置管等。（三）高钾血症的护理干预1.紧急降钾处理：患者入院时血钾6.8mmol/L，伴心电图T波高尖，遵医嘱立即给予紧急降钾治疗。①10%葡萄糖酸钙注射液10mlivst，缓慢推注（不少于10分钟），以对抗高钾对心肌的毒性作用，推注过程中密切观察心率、心律变化；②50%葡萄糖注射液50ml+普通胰岛素10Uivdripst，促进钾离子向细胞内转移，输注时监测血糖变化，防止低血糖发生；③聚苯乙烯磺酸钠散30g+20%山梨醇溶液100ml保留灌肠q6h，促进肠道排钾，灌肠后观察排便情况，确保药物在肠道内保留足够时间以发挥疗效。2.监测血钾及心电图：每2小时复查血钾一次，直至血钾降至正常范围后改为每日复查一次。持续心电监护，观察心率、心律变化，重点关注T波、QT间期等波形改变，及时发现心律失常。患者3月10日12:00复查血钾6.2mmol/L，16:00复查血钾5.5mmol/L，20:00复查血钾4.8mmol/L，心电图T波高尖表现消失；3月11日复查血钾4.5mmol/L，恢复至正常范围。3.限制钾离子摄入：向患者及家属宣教高钾食物的种类，指导其避免食用含钾高的食物，如香蕉、橙子、橘子、土豆、山药、蘑菇、紫菜、海带、坚果、动物内脏等。记录患者饮食情况，评估钾离子摄入情况，避免因饮食不当导致血钾升高。4.促进钾离子排泄：除上述药物促进排钾外，鼓励患者在尿量增加后适当增加饮水量（在液体入量允许范围内），以促进钾离子通过尿液排出。遵医嘱继续使用利尿剂，通过增加尿量促进钾排泄，同时监测尿量及电解质变化。5.避免诱发高钾的因素：避免使用含钾药物（如氯化钾注射液、螺内酯等），慎用保钾利尿剂。监测肾功能变化，避免肾功能进一步恶化导致钾排泄障碍。预防感染、创伤等应激状态，因为应激可导致细胞内钾离子释放至细胞外，引起血钾升高。（四）营养失调的护理干预1.营养评估与计划：联合营养师对患者进行营养评估，根据患者的体重、肾功能状况、血糖水平等制定个性化的营养支持方案。患者急性肾功能衰竭期，给予低蛋白饮食，蛋白质摄入量为0.8g/kg·d，其中优质蛋白质（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉）占蛋白质总量的50%以上，以减少含氮代谢废物的产生。同时保证足够的热量摄入，每日热量为30-35kcal/kg，以维持机体基础代谢需要，防止肌肉分解。2.饮食指导与管理：向患者及家属讲解营养支持的重要性，指导其合理安排饮食。根据营养方案制定每日饮食计划，将食物分为早、中、晚三餐及加餐，保证营养均衡。患者食欲差、恶心呕吐，初期给予清淡、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、稀粥、藕粉等，逐渐过渡至软食。避免油腻、辛辣、刺激性食物，防止加重胃肠道不适。3.症状改善护理：遵医嘱给予止吐药物（如甲氧氯普胺注射液10mgimq8h），缓解恶心呕吐症状，改善食欲。创造良好的进食环境，保持病房安静、整洁，避免在患者进食时进行护理操作，减少不良刺激。鼓励患者少量多餐，细嚼慢咽，促进食物消化吸收。4.营养指标监测：定期复查血常规、肝功能、血清白蛋白等营养指标，评估营养支持效果。患者3月10日白蛋白32g/L，血红蛋白115g/L；3月15日复查白蛋白34g/L，血红蛋白118g/L；3月20日复查白蛋白36g/L，血红蛋白122g/L，营养状况逐渐改善。5.透析期间营养支持：患者行血液透析治疗期间，会有一定量的蛋白质丢失，遵医嘱适当增加蛋白质摄入量至1.0-1.2g/kg·d。同时注意补充维生素、矿物质等，避免因透析导致营养物质缺乏。（五）感染预防的护理干预1.体温监测：每日测量体温4次，若体温超过37.3℃，增加测量次数，观察体温变化趋势。监测白细胞计数及中性粒细胞百分比，及时发现感染迹象。患者住院期间体温均维持在36.0-37.2℃，白细胞计数及中性粒细胞百分比正常。2.严格无菌操作：行中心静脉置管（右侧颈内静脉）时，严格遵守无菌操作原则，消毒穿刺部位皮肤，铺无菌巾，操作过程中戴无菌手套、口罩、帽子。置管后定期更换敷料，每周更换3次，若敷料潮湿、污染或松动及时更换。更换敷料时，用碘伏消毒穿刺部位及周围皮肤，消毒范围直径≥10cm，待碘伏干燥后贴无菌透明敷料，记录更换时间及敷料情况。3.导管护理：妥善固定中心静脉导管，避免导管扭曲、受压、脱落。每次使用导管进行血液透析前后，严格消毒导管接口，使用肝素盐水封管，防止导管内血栓形成及感染。观察导管穿刺部位有无红、肿、热、痛及分泌物，若出现异常及时报告医生处理。4.基础护理：加强口腔护理，每日早晚用生理盐水漱口，必要时使用口腔护理液，保持口腔清洁湿润，预防口腔感染。做好皮肤护理，每日协助患者翻身2-3次，按摩受压部位皮肤，保持皮肤清洁干燥，避免皮肤破损引起感染。指导患者勤洗手，注意个人卫生，减少交叉感染的风险。5.环境管理：保持病房环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期对病房进行空气消毒。限制探视人员数量，探视者进入病房前戴口罩，避免过多人员流动导致交叉感染。（六）焦虑的护理干预1.心理评估与沟通：主动与患者沟通交流，采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行焦虑程度评估，患者入院时SAS评分65分，属于中度焦虑。耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因，给予情感支持和安慰，让患者感受到被理解和关心。2.疾病知识宣教：用通俗易懂的语言向患者及家属讲解急性肾功能衰竭合并代谢性酸中毒的病因、发病机制、治疗方法及预后情况，介绍成功治疗的案例，增强患者战胜疾病的信心。向患者详细解释血液透析治疗的必要性、过程、安全性及注意事项，消除其对透析的恐惧心理。3.心理支持与放松训练：鼓励患者表达自己的情绪，给予积极的心理暗示。指导患者进行放松训练，如深呼吸、缓慢腹式呼吸、渐进性肌肉放松等，帮助患者缓解紧张焦虑情绪。在患者进行血液透析治疗时，护士全程陪伴，给予心理支持，减轻其紧张感。4.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予患者精神上的支持和鼓励，共同帮助患者缓解焦虑情绪。指导家属如何与患者沟通交流，避免给予患者过多的压力。5.焦虑情绪监测：定期再次评估患者的焦虑程度，观察焦虑情绪的改善情况。患者经护理干预后，3月15日SAS评分降至50分，属于轻度焦虑；3月20日SAS评分降至40分，焦虑情绪明显缓解。（七）知识缺乏的护理干预1.制定健康教育计划：根据患者的文化程度、接受能力及病情状况，制定个性化的健康教育计划，明确健康教育的内容、方法和时间。健康教育内容包括疾病知识、饮食指导、用药指导、透析护理、自我监测及复查等方面。2.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放健康教育手册、观看视频等多种方式向患者及家属宣教疾病知识。讲解急性肾功能衰竭合并代谢性酸中毒的常见病因（如糖尿病肾病、高血压肾损害、药物肾毒性等）、临床表现、诊断依据及治疗原则，让患者了解疾病的基本情况。3.饮食指导：详细讲解饮食管理的重要性，指导患者及家属识别高钾、高磷、高蛋白食物，掌握低蛋白、低盐、低钾饮食的原则和方法。根据患者的病情变化，及时调整饮食方案，告知患者饮食不当可能导致的后果。4.用药指导：向患者及家属介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时按量服药，不可自行增减药量或停药。重点强调降糖药、降压药、利尿剂等药物的使用注意事项，告知患者监测血糖、血压的方法。5.透析护理指导：对于行血液透析治疗的患者，指导其透析前后的注意事项，如透析前测量体重、血压，透析后注意穿刺部位护理，避免剧烈运动等。告知患者透析期间可能出现的并发症及应对措施，提高患者的自我护理能力。6.自我监测与复查指导：指导患者学会监测尿量、体重、血压、血糖等指标，记录监测结果。告知患者出院后定期复查的项目及时间，如肾功能、电解质、血常规、血糖等，强调复查的重要性，以便医生及时调整治疗方案。7.健康教育效果评价：通过提问、让患者复述等方式评价健康教育效果，及时发现患者知识掌握不足的地方，进行针对性的强化教育。患者出院前，能准确说出疾病的主要病因、饮食注意事项、常用药物的用法及复查时间等知识，知识掌握情况良好。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时准确：患者入院时存在严重高钾血症（血钾6.8mmol/L）及代谢性酸中毒（pH7.22），护士密切观察患者的生命体征、意识状态、心电图变化及实验室检查结果，及时发现病情变化并报告医生，为紧急降钾、纠正酸中毒等治疗争取了时间，避免了严重心律失常等并发症的发生。2.多学科协作紧密：在患者的护理过程中，积极与医生、营养师等多学科团队协作，共同制定患者的治疗方案和营养支持计划。营养师根据患者的病情制定个性化的饮食方案，护士严格执行饮食指导，促进了患者营养状况的改善，体现了多学科协作在个案护理中的优势。3.心理护理与健康教育并重：在关注患者生理病情的同时，重视患者的心理状态，及时发现患者的焦虑情绪并给予有效的心理干预。同时，将健康教育贯穿于整个护理过程中，采用多种方式向患者及家属宣教疾病知识，提高了患者的自我护