急性肾功能衰竭透析指征个案护理

急性肾功能衰竭透析指征个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男性，56岁，已婚，农民，住院号2025061809，于2025年6月18日因“双下肢水肿伴少尿5天，胸闷气促2天”急诊入院。入院时体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压165/105mmHg，体重68kg（近5天体重增加5kg），身高172cm。（二）主诉与现病史患者5天前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节，伴尿量减少，每日尿量约200-300ml，尿色深黄，无尿频、尿急、尿痛。2天前活动后出现胸闷、气促，休息后无缓解，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，无咯血。自行服用“呋塞米片20mg”后尿量无明显增加，水肿进一步加重，遂来院就诊。急诊查血常规：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例85.2%；生化指标：血肌酐890μmol/L，尿素氮28.5mmol/L，血钾6.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙1.75mmol/L，血磷2.3mmol/L；尿常规：尿蛋白（+++），尿潜血（+），尿比重1.010；胸部X线片示双肺中下野散在斑片状模糊影，提示肺水肿；肾脏超声示双肾体积轻度增大，肾实质回声增强，皮髓质分界欠清。急诊以“急性肾功能衰竭、高钾血症、肺水肿”收入肾内科病房。（三）既往史与个人史患者有2型糖尿病病史10年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5g，每日2次”，血糖控制不佳（入院前空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖15.6mmol/L），未规律监测血糖及肾功能。无高血压、心脏病病史，无慢性肾病病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。吸烟30年，每日10-15支，饮酒20年，每日饮白酒约2两，入院后已戒烟戒酒。家族中无肾脏疾病及糖尿病遗传史。（四）体格检查一般情况：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌（睑结膜苍白），自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及出血点，双下肢皮肤张力增高，可见明显凹陷性水肿，按压3秒后凹陷恢复。呼吸系统：呼吸急促，24次/分，双肺叩诊呈清音，双肺中下野可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音，语音震颤对称，无增强或减弱。循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1cm，搏动范围直径约2cm。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无奇脉，周围血管征阴性。消化系统：腹膨隆，腹围95cm，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性（提示腹腔积液），肠鸣音减弱，约3次/分。神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，无肢体麻木、抽搐。（五）辅助检查详细结果血常规（6月18日）：白细胞计数12.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例85.2%（参考值50-70%），淋巴细胞比例12.3%（参考值20-40%），红细胞计数3.2×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白95g/L（参考值130-175g/L），血小板计数210×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），提示细菌感染、轻度贫血。生化指标（6月18日）：血肌酐890μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮28.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸560μmol/L（参考值155-428μmol/L），血钾6.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠130mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯95mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙1.75mmol/L（参考值2.11-2.52mmol/L），血磷2.3mmol/L（参考值0.81-1.45mmol/L），空腹血糖9.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），总蛋白58g/L（参考值65-85g/L），白蛋白30g/L（参考值40-55g/L），提示严重肾功能损害、高钾血症、低钠血症、低钙血症、高磷血症、低蛋白血症、血糖控制不佳。尿常规（6月18日）：尿色深黄，透明度浑浊，尿蛋白（+++），尿潜血（+），尿糖（++），尿酮体（-），尿白细胞（+），尿红细胞5-8个/HPF（参考值0-5个/HPF），尿比重1.010（参考值1.015-1.025），尿渗透压250mOsm/kg・H₂O（参考值300-500mOsm/kg・H₂O），提示肾小球滤过功能受损、肾小管重吸收功能下降。肾功能相关检查：估算肾小球滤过率（eGFR）8.5ml/min・1.73m²（参考值≥90ml/min・1.73m²），提示肾功能衰竭（尿毒症期）；尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）850mg/g（参考值<30mg/g），提示大量蛋白尿。影像学检查：胸部X线片（6月18日）示双肺中下野肺纹理增粗、紊乱，散在斑片状模糊影，心影增大（心胸比0.55），提示肺水肿、心功能不全；肾脏超声（6月18日）示双肾大小：左肾11.5cm×5.8cm×5.2cm，右肾11.2cm×5.6cm×5.0cm（正常成人肾长径10-12cm，宽径5-6cm），肾实质回声弥漫性增强，皮髓质分界欠清，肾窦结构清晰，无结石、积水，提示急性肾损伤表现。其他：心电图（6月18日）示窦性心动过速，T波高尖（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联明显），Q-T间期缩短，提示高钾血症心电图改变；血气分析（6月18日，未吸氧）：pH7.28（参考值7.35-7.45），PaO₂65mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO₂32mmHg（参考值35-45mmHg），BE-8mmol/L（参考值-3至+3mmol/L），提示代谢性酸中毒、轻度低氧血症。（六）病情评估与透析指征判断病情评估：患者为中年男性，有10年2型糖尿病病史，血糖控制不佳，此次因“双下肢水肿、少尿、胸闷气促”入院，结合辅助检查，明确诊断为：①急性肾功能衰竭（尿毒症期）；②2型糖尿病（糖尿病肾病可能）；③高钾血症（血钾6.8mmol/L）；④代谢性酸中毒（pH7.28）；⑤急性肺水肿；⑥低蛋白血症；⑦轻度贫血。患者目前存在严重肾功能损害，体内毒素蓄积（血肌酐、尿素氮显著升高），且出现高钾血症、肺水肿、代谢性酸中毒等危及生命的并发症，病情危重。透析指征判断：根据《急性肾损伤诊断与治疗中国指南（2021）》，患者符合以下透析指征：①高钾血症（血钾>6.5mmol/L），伴心电图异常（T波高尖、Q-T间期缩短）；②严重代谢性酸中毒（pH<7.30，BE<-5mmol/L），药物纠正效果不佳；③急性肺水肿，利尿剂治疗无效；④少尿（尿量<400ml/24h）伴严重氮质血症（血肌酐>707μmol/L，尿素氮>28mmol/L）。综合评估后，医护团队决定立即为患者行急诊血液透析治疗，以清除体内多余水分、毒素及钾离子，纠正酸中毒，改善肺水肿症状。二、护理问题与诊断（一）体液过多与急性肾功能衰竭导致肾小球滤过率下降，水钠排泄障碍有关依据：患者双下肢凹陷性水肿（蔓延至膝关节），近5天体重增加5kg，腹围95cm，移动性浊音阳性（腹腔积液），胸部X线片示肺水肿，尿量<400ml/24h（入院时200-300ml/24h），血钠130mmol/L（低钠血症，提示水潴留）。（二）电解质紊乱（高钾血症）与急性肾功能衰竭导致钾离子排泄减少，感染应激状态下细胞内钾释放有关依据：患者血钾6.8mmol/L（正常<5.3mmol/L），心电图示窦性心动过速、T波高尖、Q-T间期缩短，伴乏力、精神萎靡（高钾血症神经肌肉症状）。（三）气体交换受损与急性肺水肿导致肺通气/血流比例失调有关依据：患者胸闷、气促，呼吸24次/分（正常12-20次/分），夜间不能平卧，双肺中下野闻及湿性啰音，胸部X线片示肺水肿，血气分析示PaO₂65mmHg（低氧血症）。（四）营养失调：低于机体需要量与肾功能衰竭导致蛋白丢失（尿蛋白+++）、食欲下降、代谢紊乱有关依据：患者白蛋白30g/L（正常>40g/L），总蛋白58g/L（正常>65g/L），血红蛋白95g/L（轻度贫血），精神萎靡，自述近3天食欲差，每日进食量仅为平时的1/3。（五）焦虑与对疾病预后不确定、首次接受透析治疗、担心治疗效果及经济负担有关依据：患者入院后频繁询问医护人员“我的病能不能治好”“透析会不会有危险”，夜间入睡困难，情绪紧张，家属表示患者近期易怒、对治疗配合度下降。（六）有感染的风险与机体抵抗力下降（贫血、低蛋白血症）、糖尿病高血糖状态、侵入性操作（透析导管置入）有关依据：患者白细胞计数12.5×10⁹/L（升高，提示感染），中性粒细胞比例85.2%（升高），尿常规示尿白细胞（+），存在糖尿病（高血糖易致感染），需行中心静脉导管置入以建立透析通路（侵入性操作增加感染风险）。（七）知识缺乏与患者及家属对急性肾功能衰竭的病因、透析治疗的目的、自我护理方法（如饮食、通路保护）不了解有关依据：患者询问“为什么会突然肾衰”“透析要做多久”，家属不清楚透析后如何保护导管，患者入院前仍未控制烟酒，未规律监测血糖及肾功能。三、护理计划与目标（一）体液过多护理计划与目标护理目标：①24小时内患者尿量增至400ml以上，72小时内尿量恢复至800ml/24h左右；②1周内双下肢水肿减轻至踝关节以下，腹围降至90cm以下，体重下降3-4kg；③肺水肿症状缓解，双肺湿性啰音消失。护理计划：①严格记录24小时出入量（每小时记录尿量，准确记录饮水量、输液量、呕吐量、排便量）；②每日晨起空腹测体重（固定磅秤、衣着），监测腹围变化（每日同一时间、同一位置测量）；③控制液体入量：每日入量=前一日尿量+500ml（基础生理需要量），避免输液过快（输液速度<30滴/分）；④遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米），观察用药后尿量变化及不良反应（如电解质紊乱）；⑤透析期间根据患者体重变化、水肿程度调整脱水量（首次透析脱水量控制在2-3kg，避免过度脱水）。（二）电解质紊乱（高钾血症）护理计划与目标护理目标：①24小时内血钾降至6.0mmol/L以下，72小时内降至3.5-5.3mmol/L正常范围；②心电图T波高尖、Q-T间期缩短等异常表现消失，无心律失常发生。护理计划：①禁食高钾食物（如香蕉、橙子、土豆、菠菜、木耳、坚果等），指导患者选择低钾食物（如苹果、梨、冬瓜、黄瓜等）；②遵医嘱执行降钾治疗：静脉输注10%葡萄糖酸钙10ml（缓慢静推，10分钟以上，对抗钾离子心肌毒性）、5%碳酸氢钠125ml（纠正酸中毒，促进钾离子向细胞内转移）、胰岛素6U+5%葡萄糖500ml（促进钾离子内移），观察用药后血钾变化；③透析前监测血钾水平，透析中设置低钾透析液（钾浓度2.0-3.0mmol/L），透析后30分钟复查血钾；④密切观察心电图变化（每4小时复查心电图，或出现心悸、胸闷时立即复查），监测心率、心律，警惕心律失常。（三）气体交换受损护理计划与目标护理目标：①24小时内患者呼吸频率降至12-20次/分，胸闷、气促症状缓解，可平卧休息；②72小时内血气分析PaO₂升至80mmHg以上，胸部X线片肺水肿影消失。护理计划：①给予半坐卧位或端坐位（抬高床头30-60°），减轻肺部淤血；②遵医嘱吸氧（鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，根据血氧饱和度调整，维持SpO₂>95%）；③保持呼吸道通畅：指导患者有效咳嗽、咳痰，必要时拍背协助排痰，避免剧烈咳嗽加重肺水肿；④避免情绪激动、剧烈活动（卧床休息，减少体力消耗）；⑤透析期间监测呼吸、血氧饱和度，若出现呼吸困难加重，及时通知医生调整透析方案（如缩短透析时间、降低血流量）。（四）营养失调护理计划与目标护理目标：①1周内患者白蛋白升至35g/L以上，血红蛋白升至100g/L以上；②患者食欲改善，每日进食量恢复至平时的2/3以上，体重稳定（无明显下降）。护理计划：①与营养师共同制定个性化饮食方案：低盐（每日盐摄入<3g）、低脂、优质蛋白饮食（蛋白摄入量0.8-1.0g/kg・d，选择鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等优质蛋白），避免植物蛋白（如豆制品）；②若患者食欲差，指导少量多餐（每日5-6餐），提供清淡、易消化食物（如小米粥、蒸蛋羹、鱼肉粥等），避免油腻、辛辣刺激食物；③遵医嘱补充白蛋白（如静脉输注人血白蛋白10g），观察输注后不良反应（如过敏、心衰加重）；④监测营养指标：每周复查血常规、生化指标（白蛋白、血红蛋白、总蛋白），根据结果调整饮食方案；⑤透析期间避免空腹透析（透析前少量进食，如面包、牛奶，防止低血糖）。（五）焦虑护理计划与目标护理目标：①3天内患者情绪稳定，能主动与医护人员沟通，了解疾病及透析相关知识，夜间入睡时间延长至6小时以上；②1周内患者对治疗有信心，积极配合护理操作（如透析、输液），家属焦虑情绪缓解。护理计划：①与患者及家属建立信任关系：每日与患者沟通30分钟以上，倾听其担忧（如预后、经济），用通俗易懂的语言解释病情（如“急性肾衰经过及时透析和治疗，部分患者肾功能可恢复，不一定需要长期透析”）；②介绍透析治疗：讲解透析的目的（清除毒素、水分）、过程（穿刺、上机、透析中监测）、安全性（“透析设备有多重监测，医护人员会全程守护”），带领患者参观透析室，介绍成功案例；③缓解经济担忧：协助患者及家属了解医保报销政策（如透析费用医保报销比例），提供医院慈善救助申请渠道；④指导放松技巧：如深呼吸训练（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒）、渐进式肌肉放松（从脚部开始，逐部位紧张、放松），夜间睡前可播放舒缓音乐，帮助入睡。（六）有感染的风险护理计划与目标护理目标：①患者住院期间体温维持在36.0-37.2℃，白细胞计数、中性粒细胞比例恢复正常；②透析导管无红肿、渗血、渗液，尿常规尿白细胞转阴，无肺部、泌尿系统等感染表现。护理计划：①严格执行无菌操作：透析导管置入时严格消毒皮肤（碘伏消毒3遍，范围15cm以上），导管护理时戴无菌手套、口罩，每日用碘伏消毒导管口及周围皮肤，更换无菌敷料（透明敷料3天更换1次，渗血、渗液时及时更换）；②监测感染指标：每日测体温4次（早、中、晚、睡前），每周复查血常规、尿常规，若出现体温>38.0℃、导管周围红肿疼痛、尿液浑浊等感染迹象，及时通知医生；③控制血糖：遵医嘱调整降糖方案（如改用胰岛素治疗，避免口服降糖药加重肾损伤），监测空腹及餐后2小时血糖（目标空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L），高血糖时及时调整胰岛素剂量；④加强皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免搔抓水肿皮肤（防止皮肤破损感染），每日用温水擦浴，涂抹润肤露保护皮肤；⑤指导患者注意个人卫生（如勤洗手、漱口），避免去人群密集场所，减少交叉感染。（七）知识缺乏护理计划与目标护理目标：①3天内患者及家属能说出急性肾衰的常见病因（如糖尿病、感染、药物损伤）、透析治疗的目的及注意事项；②1周内患者及家属能掌握饮食原则（低盐、低钾、优质蛋白）、透析通路保护方法，患者能正确监测血糖。护理计划：①制定健康教育计划：分阶段讲解（入院时讲解病情及治疗方案，透析前讲解透析流程，出院前讲解居家护理）；②发放图文并茂的宣教手册（内容包括饮食清单、通路保护、血糖监测方法），采用提问式教学（如“哪些食物不能吃？”“导管怎么保护？”），确保理解；③指导家属参与护理：如协助患者记录出入量、监测体重、准备低钾饮食，演示透析导管保护方法（如穿衣时先穿导管侧肢体，脱衣时后脱导管侧肢体，避免牵拉导管）；④指导血糖监测：教会患者使用血糖仪（采血部位选择指尖侧面，酒精消毒后待干采血），记录血糖值，告知血糖异常时的处理方法（如血糖<3.9mmol/L时进食糖果）；⑤出院前进行健康知识考核（口头提问+操作演示），确保患者及家属掌握。四、护理过程与干预措施（一）入院当日（6月18日）护理干预紧急处理与病情监测：患者入院后立即安置于抢救室，给予心电监护（监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度），吸氧（鼻导管2L/min，SpO₂升至92%），半坐卧位。建立两路静脉通路：一路用于输注降钾药物（10%葡萄糖酸钙10ml缓慢静推，10分钟完成，过程中患者无心律失常；随后输注5%碳酸氢钠125ml，滴速30滴/分），另一路用于常规补液（胰岛素6U+5%葡萄糖500ml，滴速40滴/分）。每小时记录尿量：14:00-15:00尿量30ml，15:00-16:00尿量35ml，16:00-17:00尿量40ml，24小时总尿量280ml。18:00复查血钾6.5mmol/L，心电图示T波高尖较前减轻，Q-T间期略缩短。透析通路建立与透析准备：16:00医生为患者行右侧颈内静脉双腔导管置入术（无菌操作，局部麻醉），术后用无菌透明敷料固定，按压穿刺点15分钟无渗血，听诊导管内有清晰回血杂音，确认通路通畅。透析护士评估患者血管通路后，准备血液透析设备（透析机型号：费森尤斯4008S，透析器：Fx80，透析液配方：钾2.5mmol/L，钠138mmol/L，钙1.5mmol/L），设置透析参数：血流量200-250ml/min，透析时间4小时，脱水量2.5kg（根据患者近5天体重增加5kg，首次透析避免过度脱水）。心理护理与健康教育：入院后患者情绪紧张，反复询问“会不会透析后就离不开了”，责任护士坐在床边，用通俗语言解释：“您现在是急性肾衰，透析是为了帮肾脏‘减负’，等肾功能恢复了，可能就不用透析了”，并介绍同病房成功案例（如“隔壁床患者和您情况类似，透析2周后肾功能就好转了”）。向家属讲解透析前注意事项（如避免进食过饱，穿宽松衣物），发放高钾食物清单，告知暂时禁食香蕉、橙子等。（二）入院第2天（6月19日）护理干预透析护理与病情变化：8:00开始首次血液透析，透析前测体重68kg，血压160/100mmHg，血钾6.5mmol/L。透析过程中每30分钟监测生命体征：8:30血压155/95mmHg，心率100次/分；9:00血压150/90mmHg，心率95次/分；10:00患者出现轻微头晕，血压140/85mmHg，减慢血流量至200ml/min，给予温开水50ml口服后症状缓解；12:00透析结束，共脱水2.3kg（实际脱水量略低于计划，因患者出现头晕，避免低血压），透析后测体重65.7kg，血压135/80mmHg，血钾5.8mmol/L。透析后按压导管穿刺点10分钟，无渗血，更换无菌敷料，指导患者避免压迫右侧颈部（睡眠时取左侧卧位）。体液与电解质管理：记录24小时出入量：入量1200ml（饮水量300ml，输液量900ml），出量800ml（尿量600ml，透析脱水量200ml），入量略多于出量（因患者仍有轻度肺水肿，需逐步控制）。晨起测腹围93cm（较入院时减少2cm），双下肢水肿减轻至小腿中部。禁食高钾食物，早餐给予小米粥1碗、蒸蛋羹1个（去蛋黄，蛋黄含钾高）、凉拌黄瓜1份，患者进食量约80%。遵医嘱继续使用呋塞米20mg静脉推注，用药后2小时尿量增加至100ml/h。感染预防与营养支持：测体温37.3℃（较入院时38.2℃下降），白细胞计数10.2×10⁹/L（降至正常范围），中性粒细胞比例78%（仍略高）。右侧颈内静脉导管周围皮肤无红肿、渗液，用碘伏消毒导管口，更换肝素帽（每周更换2次），遵医嘱静脉输注头孢哌酮舒巴坦钠2.0g（抗感染治疗）。静脉输注人血白蛋白10g（滴速20滴/分，患者无不良反应），输注后测血压140/85mmHg，无胸闷加重。（三）入院第3-7天护理干预透析治疗与病情改善：6月20日（入院第3天）第二次透析：透析前体重66.5kg（较透析前增加0.8kg），血钾5.2mmol/L，脱水量1.5kg，透析后体重65kg，血钾4.5mmol/L（恢复正常），心电图T波高尖消失，心率85次/分。6月22日（入院第5天）第三次透析：患者尿量增至1200ml/24h，水肿减轻至踝关节，腹围89cm，体重64kg，脱水量1.0kg，透析后复查血肌酐650μmol/L，尿素氮20.3mmol/L（较入院时下降）。6月24日（入院第7天）第四次透析：患者可平卧休息，双肺湿性啰音消失，胸部X线片肺水肿影消失，血气分析PaO₂90mmHg，血肌酐520μmol/L，尿素氮15.6mmol/L，血钾4.8mmol/L，白蛋白33g/L，血红蛋白100g/L（均较前改善），遂将患者转回普通病房。饮食与营养护理：根据患者肾功能改善情况，调整蛋白摄入量至1.0g/kg・d（患者体重64kg，每日蛋白64g），增加优质蛋白摄入（如每日1个鸡蛋、250ml牛奶、50g瘦肉），允许少量食用低钾水果（如苹果1个/日）。患者食欲明显改善，每日进食量恢复至平时的90%，无恶心、呕吐。指导家属制作饮食：如冬瓜丸子汤（瘦肉丸子，冬瓜低钾）、清蒸鱼（鲈鱼，优质蛋白）、炒青菜（选择生菜、油麦菜等低钾蔬菜）。通路护理与健康教育：每日检查右侧颈内静脉导管：敷料清洁干燥，无红肿、渗血，听诊导管回血杂音清晰，每周更换敷料2次，肝素盐水封管（每次透析后用生理盐水20ml冲管，再用肝素盐水5ml封管）。指导患者及家属保护导管：穿衣时先穿右侧（导管侧），脱衣时后脱右侧，避免牵拉导管；洗澡时用防水敷贴保护，避免进水；出现导管脱出、渗血时立即按压并通知医护人员。教会患者监测血糖：每日空腹、三餐后2小时测血糖，记录数值，患者血糖控制在空腹7.0-8.5mmol/L，餐后2小时9.0-11.0mmol/L（较入院时改善），遵医嘱调整胰岛素剂量（餐前皮下注射胰岛素4U）。心理与康复护理：患者情绪稳定，主动与医护人员交流治疗感受，夜间入睡时间达7小时。指导患者进行轻度活动（如床边站立、缓慢行走5-10分钟/次，每日2-3次），避免剧烈活动，观察活动后有无胸闷、气促。家属掌握饮食原则及导管保护方法，能协助患者记录出入量，对治疗充满信心。（四）出院前护理干预（6月30日）病情评估与出院准备：患者入院12天，复查指标：血肌酐380μmol/L，尿素氮12.5mmol/L，血钾4.6mmol/L，白蛋白35g/L，血红蛋白105g/L，尿量1500-1800ml/24h，水肿完全消退，体重63kg（恢复至发病前水平），无胸闷、气促，血糖控制良好（空腹7.2mmol/L，餐后2小时9.5mmol/L）。医生评估后决定拔除右侧颈内静脉导管（导管留置12天，无感染、血栓），拔除后按压穿刺点20分钟，无渗血，用无菌敷料覆盖，告知患者24小时内避免沾水。出院健康教育：①饮食指导：继续低盐（<3g/d）、低脂、优质蛋白饮食，避免肾毒性药物（如庆大霉素、布洛芬等），戒烟戒酒；②血糖管理：每日监测血糖，遵医嘱注射胰岛素（餐前4U），定期复查血糖（每周1次空腹血糖，每月1次糖化血红蛋白）；③肾功能监测：出院后每周复查肾功能（血肌酐、尿素氮）、电解质（血钾、血钠），每月复查尿常规、肾脏超声；④活动与休息：避免劳累，逐渐增加活动量（如散步15-20分钟/次，每日2次），保证充足睡眠；⑤自我监测：出现尿量减少（<400ml/24h）、水肿、胸闷、气促、高血糖（>13.9mmol/L）或低血糖（<3.9mmol/L）时及时就诊；⑥随访计划：出院后1周、2周、1个月回院随访，不适随诊。心理支持：告知患者目前肾功能仍在恢复中，需继续坚持治疗和护理，鼓励患者保持积极心态，家属表示会做好居家护理，协助患者定期复查。五、护理反思与改进（一）护理成效总结病情控制方面：通过及时的透析治疗和针对性护理，患者急性肾功能衰竭相关并发症（高钾血症、肺水肿、代谢性酸中毒）得到有效纠正，肾功能逐步恢复（血肌酐从890μmol/L降至380μmol/L，尿量从280ml/24h增至1500-1800ml/24h），营养状况改善（白蛋白从30g/L升至35g/L），血糖控制稳定，未发生感染、心律失常等护理并发症，顺利出院。患者及家属满意度方面：通过系统的健康教育和心理护理，患者及家属掌握了急性肾衰、透析治疗及居家护理相关知识，焦虑情绪缓解，对护理服务满意度较高（出院时满意度调查评分98分），能主动配合出院后随访计划。（二）护理过程中的不足饮食指导精细化不足：入院初期患者食欲差，仅提供了低钾食物清单，但未根据患者口味制定个性化饮食方案（如患者喜欢吃面食，但初期未指导家属制作低钾面食），导致患者前2天进食量不足，影响营养摄入。家属参与护理的深度不够：入院前3天，家属对透析导管护理、出入量记录的操作不熟练，护士仅进行了口头讲解，未进行现场演示和反复考核，导致家属在协助患者穿衣时不慎牵拉导管，虽未造成严重后果，但增加了导管脱出风险。肾功能恢复监测的预见性不足：患者入院第5天肾功能开始改善（血肌酐从890μmol/L降至650μmol/L），但未及时调整透析脱水量和频率（仍按原计划每周3次透析），导致患者第6天出现轻微低血压（血压120/70mmHg），虽经补液后缓解，但