急性肾衰竭营养支持个案护理

急性肾衰竭营养支持个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者张某，男性，56岁，已婚，农民，于2024年X月X日因“双下肢水肿伴少尿3天，乏力、恶心1天”入院。既往有高血压病史10年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，2次/日），血压控制在150-160/90-100mmHg；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍片（0.5g/次，3次/日），空腹血糖波动于8-10mmol/L，未规律监测糖化血红蛋白。无药物过敏史，无肾脏疾病家族史。（二）现病史患者3天前受凉后出现咳嗽、咳白色黏痰，自行服用“感冒清热颗粒”（具体剂量不详），次日晨起发现双下肢对称性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节，按压有凹陷，尿量较前明显减少，每日约300-400ml，尿色加深呈茶色。1天前出现全身乏力，活动后加重，进食后恶心，无呕吐，未进食油腻食物，无腹痛、腹泻，遂至当地卫生院就诊，查血常规示WBC11.5×10⁹/L，血生化示Scr850μmol/L、BUN32mmol/L，卫生院建议转上级医院，遂来我院急诊，急诊以“急性肾衰竭”收入肾内科。（三）身体评估入院时查体：T37.8℃，P98次/分，R20次/分，BP170/105mmHg，身高175cm，体重70kg（患者自述入院前1周体重65kg，近1周增加5kg，考虑液体潴留）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，颜面部轻度水肿，双侧眼睑水肿明显。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢凹陷性水肿（+++），从脚踝至大腿中段，双侧对称，足背动脉搏动可触及。神经系统检查示生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规（入院当日）：WBC11.2×10⁹/L，N78%，L20%，Hb115g/L，PLT230×10⁹/L，HCT34.5%。血生化（入院当日）：Scr890μmol/L，BUN35mmol/L，K⁺6.2mmol/L，Na⁺130mmol/L，Cl⁻95mmol/L，Glu9.5mmol/L，Alb32g/L，TP58g/L，AST28U/L，ALT32U/L，Ca²⁺2.0mmol/L，P³⁺2.3mmol/L，CK120U/L，LDH210U/L。尿常规（入院当日）：尿蛋白（++），尿红细胞（+），尿白细胞（-），尿糖（+），尿酮体（-），尿比重1.010，尿渗透压280mOsm/kg・H₂O，尿沉渣镜检可见少量透明管型。肾功能相关检查：尿微量白蛋白/肌酐比值850mg/g，内生肌酐清除率8.5ml/min。影像学检查：肾脏超声（入院第2天）示双肾体积增大，左肾11.5cm×5.5cm×4.8cm，右肾11.2cm×5.3cm×4.6cm，肾皮质厚度1.2cm，皮髓质分界清晰，肾内结构未见明显异常，无肾积水、肾结石及占位性病变；胸部X线片示双肺纹理增多、增粗，双肺底可见少量片絮状阴影，考虑轻度肺水肿。其他：心电图示窦性心律，T波高尖（提示高钾血症可能）；糖化血红蛋白8.2%。（五）营养评估采用主观全面评定法（SGA）进行营养评估，结果为B级（轻度至中度营养不良），具体评估内容如下：饮食史：近3天患者食欲明显减退，每日进食量约为平时的1/3，每日主食（大米、面条）约50g，蛋白质来源以鸡蛋（每日半个）、豆制品（每日约20g）为主，每日饮水约800ml，因恶心偶有进食后胃部不适，无呕吐、腹泻，无食物过敏史。体重变化：患者自述入院前1个月体重68kg，入院前1周体重65kg（干体重估算值），近1周因液体潴留体重增至70kg，实际干体重较1个月前下降3kg，体重下降率4.4%。人体测量指标：上臂围28cm（正常参考值29-32cm，低于正常下限3.4%），三头肌皮褶厚度12mm（正常参考值13-18mm，低于正常下限7.7%），上臂肌围24.5cm（正常参考值25-28cm，低于正常下限2%），提示肌肉量轻度减少。生化指标：Alb32g/L（正常参考值35-50g/L，轻度降低），前白蛋白180mg/L（正常参考值200-400mg/L，中度降低），Hb115g/L（正常参考值120-160g/L，轻度降低），提示蛋白质合成不足，存在轻度蛋白质-能量营养不良。二、护理问题与诊断依据患者的评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下主要护理问题与诊断：（一）体液过多相关因素：急性肾衰竭导致肾小球滤过率显著下降（内生肌酐清除率8.5ml/min），肾脏排水排钠能力减弱，液体潴留；高血压未有效控制（BP170/105mmHg），加重血管内液体负荷。诊断依据：颜面部及双下肢凹陷性水肿（+++），近1周体重增加5kg；少尿（每日300-400ml）；血生化示低钠血症（Na⁺130mmol/L）；胸部X线片提示双肺底轻度肺水肿；血压升高至170/105mmHg。（二）营养失调：低于机体需要量相关因素：急性肾衰竭导致蛋白质代谢紊乱，尿素氮等含氮废物蓄积，引起食欲减退、恶心；为减轻肾脏负担，需限制蛋白质摄入；患者本身存在糖尿病，糖代谢异常进一步影响能量利用；感染（T37.8℃，WBC升高）导致机体能量消耗增加。诊断依据：SGA评估为B级；近1个月干体重下降3kg，体重下降率4.4%；上臂围、三头肌皮褶厚度低于正常参考值；生化指标示Alb32g/L、前白蛋白180mg/L、Hb115g/L，均低于正常范围；每日进食量仅为平时的1/3，能量及蛋白质摄入不足。（三）有感染的危险相关因素：急性肾衰竭患者免疫功能下降；存在肺部感染诱因（受凉后咳嗽、咳痰，胸部X线片示双肺底炎症）；可能需行血液透析治疗，需留置临时透析导管，增加侵入性操作相关感染风险；营养不良（Alb降低）进一步削弱机体抵抗力。诊断依据：患者受凉后出现呼吸道症状，T37.8℃，WBC11.2×10⁹/L、N78%；后续可能需留置透析导管，为感染高危因素；Alb32g/L，提示机体防御能力下降。（四）焦虑相关因素：对急性肾衰竭疾病预后不了解，担心需长期透析治疗；疾病导致的乏力、水肿等症状影响生活质量；住院环境陌生，与家人分离（家属仅每日短时间探视）。诊断依据：患者入院时精神萎靡，表情紧张，频繁询问“我的肾还能好吗”“是不是要一辈子透析”；焦虑自评量表（SAS）评分65分，为中度焦虑；夜间入睡困难，需家属陪伴才能短暂入睡。（五）知识缺乏：与急性肾衰竭营养支持及自我管理相关相关因素：患者为农民，文化程度初中，缺乏急性肾衰竭疾病及营养支持的专业知识；既往未接受过肾脏疾病相关健康教育，对饮食限制（如低钾、低磷、适量优质蛋白）不了解。诊断依据：患者入院时询问“能不能吃香蕉补补钾”“喝牛奶补钙行不行”，对高钾、高磷食物的危害认知不足；无法说出急性肾衰竭饮食注意事项；不清楚如何监测尿量、体重等自我管理指标。（六）有电解质紊乱（高钾血症、低钙血症、高磷血症）的危险相关因素：急性肾衰竭导致肾脏排钾、排磷能力下降；饮食中若摄入高钾、高磷食物，易加重电解质紊乱；低钙血症与高磷血症相互影响，且维生素D活化障碍进一步加重低钙。诊断依据：入院时血生化示K⁺6.2mmol/L（高钾血症）、Ca²⁺2.0mmol/L（低钙血症）、P³⁺2.3mmol/L（高磷血症）；心电图示T波高尖，提示高钾血症心肌损害风险；患者对高钾、高磷食物认知不足，存在饮食摄入不当加重电解质紊乱的可能。三、护理计划与目标（一）总体目标通过实施针对性的护理干预，改善患者体液平衡状态，纠正营养失调，预防感染及电解质紊乱等并发症，缓解患者焦虑情绪，提高患者及家属对急性肾衰竭营养支持的认知水平，促进患者肾功能恢复，为出院后的自我管理奠定基础。（二）具体护理目标体液平衡改善（短期：入院3天内；长期：出院时）短期目标：尿量增加至500ml/d以上，双下肢水肿减轻至（++）以下，体重下降2-3kg（液体排出），血压控制在150/90mmHg以下，血钠恢复至135mmol/L以上。长期目标：尿量维持在1000ml/d以上，水肿完全消退，体重恢复至干体重（约65kg），血压稳定在140/90mmHg以下，无肺水肿等体液过多相关并发症。营养状况改善（短期：入院1周内；长期：出院时）短期目标：每日能量摄入达到1500kcal以上，蛋白质摄入达到50g以上；Alb维持在31g/L以上，前白蛋白无进一步下降；患者食欲改善，恶心症状缓解，每日进食量达到平时的2/3以上。长期目标：每日能量摄入达到1600kcal（目标能量），蛋白质摄入达到58.5g（目标蛋白质）；Alb升至33g/L以上，前白蛋白升至200mg/L以上；干体重恢复至67kg以上，上臂围、三头肌皮褶厚度接近正常参考值。感染预防（短期：入院1周内；长期：住院期间）短期目标：体温降至37.3℃以下，呼吸道症状（咳嗽、咳痰）减轻，WBC及中性粒细胞比例恢复正常；若行透析治疗，透析导管口无红肿、渗液。长期目标：住院期间无肺部感染、尿路感染、导管相关感染等并发症发生。焦虑缓解（短期：入院3天内；长期：入院1周内）短期目标：患者能主动与护士沟通病情，SAS评分降至55分以下；夜间入睡时间缩短至30分钟以内，无需家属陪伴也能入睡。长期目标：SAS评分降至50分以下（无焦虑），患者能正确看待疾病预后，情绪稳定，积极配合治疗。知识掌握（短期：入院1周内；长期：出院前）短期目标：患者能说出3种高钾食物（如香蕉、橙子、土豆）及3种低钾食物（如苹果、冬瓜、黄瓜），能区分优质蛋白与非优质蛋白食物。长期目标：患者能独立制定1日低血钾、适量优质蛋白的饮食计划；掌握尿量、体重、血压的监测方法，能说出出院后复查的时间及项目。电解质稳定（短期：入院3天内；长期：住院期间）短期目标：血钾降至5.5mmol/L以下，血钙升至2.1mmol/L以上，血磷降至2.0mmol/L以下；心电图T波高尖消失，无心律失常发生。长期目标：住院期间血钾维持在3.5-5.5mmol/L，血钙维持在2.1-2.5mmol/L，血磷维持在1.0-1.6mmol/L，无电解质紊乱相关症状（如心律失常、肌肉抽搐）。四、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理干预严格出入量监测采用专用出入量护理单，记录患者每日饮水、进食（食物含水量需折算）、输液量等入量，及尿量、粪便量、呕吐量（若有）、透析超滤量（若行透析）等出量，每8小时总结1次，每班交接，确保数据准确。入院第1天患者入量850ml（其中输液500ml，饮水350ml），出量380ml（尿量350ml，粪便30ml），出入量差+470ml；第2天调整入量至800ml，出量520ml，出入量差+280ml；第3天入量750ml，出量650ml，出入量差+100ml，液体负平衡逐渐改善。指导患者及家属参与出入量记录，告知患者每次饮水需使用固定水杯（200ml/杯），每次饮水后记录饮水量；尿液需全部排入专用量杯，测量后记录尿量，避免漏记。液体入量控制根据“前1天出量+500ml（不显性失水）”计算每日液体入量，入院第1天前1天出量350ml，故当日入量控制在850ml；同时根据患者水肿程度、血压、电解质情况动态调整，若水肿加重、血压升高，适当减少入量（减少50-100ml）。液体分配遵循“少量多次”原则，将每日入量均匀分配至全天，除输液外，饮水分6-8次给予，每次不超过50ml，避免一次性大量饮水加重心脏负担；告知患者避免饮用含咖啡因的饮料（如咖啡、浓茶），防止利尿作用导致尿量波动，影响入量计算。体重与生命体征监测每日晨起空腹、穿病号服、赤足，使用同一台体重秤测量体重，测量前校准体重秤，记录测量结果，对比每日体重变化，评估液体潴留情况。入院第1天体重70kg，第2天69kg，第3天68kg，第5天67kg，体重逐渐下降，提示液体潴留减轻。每4小时监测体温、脉搏、呼吸、血压，若血压超过150/90mmHg，及时告知医生，遵医嘱调整降压药物（入院后将硝苯地平缓释片增至30mg/次，2次/日，联合厄贝沙坦片150mg/次，1次/日）；第2天患者血压降至155/95mmHg，第3天降至145/90mmHg，第5天稳定在140/85mmHg左右。水肿护理指导患者卧床休息时抬高双下肢15-30°，促进静脉回流，减轻下肢水肿；避免长时间站立或久坐，定时协助患者翻身、改变体位，每2小时1次，防止局部皮肤受压过久导致压疮。每日观察水肿部位的范围、程度，按压水肿部位（胫骨前、脚踝）判断凹陷恢复时间，记录水肿变化（如从“双下肢水肿+++”变为“双下肢水肿++”）；保持水肿部位皮肤清洁干燥，用温水擦拭皮肤，避免用力摩擦，穿宽松、柔软的棉质病号服，防止皮肤破损。药物护理遵医嘱给予利尿剂（呋塞米注射液40mg静脉推注，1次/日），促进液体排出，用药后观察尿量变化，记录用药后2小时、4小时、8小时的尿量，评估利尿效果；第1次用药后2小时尿量增加至100ml，4小时尿量累计220ml，利尿效果明显。监测利尿剂使用后的电解质变化，防止低钾血症（虽患者入院时高钾，但利尿剂可能导致钾离子排出增加），用药后第2天复查血钾5.2mmol/L，未出现低钾，后续根据血钾情况调整利尿剂剂量。（二）营养支持的护理干预营养需求计算能量需求：采用Mifflin-StJeor公式计算基础能量消耗（BEE），男性BEE=10×体重（kg）+6.25×身高（cm）-5×年龄（岁）+5，患者干体重65kg，身高175cm，年龄56岁，故BEE=10×65+6.25×175-5×56+5=650+1093.75-280+5=1468.75kcal；因患者急性肾衰竭急性期卧床休息，活动系数取1.1，故每日目标能量=1468.75×1.1≈1615kcal，实际临床中按1600kcal/d制定计划。蛋白质需求：入院初期患者未行透析，Scr890μmol/L，内生肌酐清除率8.5ml/min，蛋白质摄入量按0.9g/kg/d计算（根据《急性肾损伤临床实践指南》，非透析患者蛋白质摄入0.8-1.0g/kg/d），故每日目标蛋白质=65kg×0.9g/kg=58.5g；优先选择优质蛋白（含必需氨基酸丰富），如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉，优质蛋白占比需达到70%以上（约41g）。碳水化合物与脂肪：碳水化合物占总能量的50-60%，每日需碳水化合物=1600kcal×55%÷4kcal/g=220g，主要来源于主食（大米、面条、馒头）及薯类（山药、红薯，需注意钾含量）；脂肪占总能量的20-30%，每日需脂肪=1600kcal×25%÷9kcal/g≈44g，选择不饱和脂肪酸（如橄榄油、豆油），避免动物脂肪，防止高血脂。电解质控制：每日钾摄入量控制在2000mg以下（约50mmol），磷摄入量控制在800-1000mg以下，钠摄入量控制在2000-3000mg以下（约87-130mmol），钙摄入量控制在800-1000mg（结合患者低钙血症，在医生指导下适当补充）。饮食方案制定与实施入院第1天：患者恶心明显，食欲差，制定清淡、易消化的流质饮食，如小米粥（100ml，含碳水化合物15g）、鸡蛋羹（半个鸡蛋，含蛋白3g）、冬瓜汤（冬瓜50g，含钾50mg），分5-6次少量喂食，每次喂食后观察患者有无恶心、呕吐；当日实际摄入能量约800kcal，蛋白质约18g，入量不足，遵医嘱给予肠内营养制剂辅助。入院第2-3天：患者恶心症状缓解，过渡至半流质饮食，每日5餐：早餐（小米粥150ml+鸡蛋1个+馒头25g），上午加餐（牛奶100ml+苹果半个），午餐（面条100g+瘦肉末25g+冬瓜50g），下午加餐（藕粉1袋），晚餐（大米粥150ml+鱼肉50g+黄瓜50g）；每日能量约1300kcal，蛋白质约45g，仍未达到目标，与营养师沟通后，加用肾衰专用肠内营养制剂（瑞代，适合糖尿病患者），从20ml/h开始用营养泵持续泵入，每日泵入400ml（含能量400kcal，蛋白质16g，钾150mg，磷100mg），泵入前将制剂加热至37℃，防止胃肠道刺激。入院第4-7天：患者食欲进一步改善，可进食软食，调整饮食方案：早餐（大米粥200ml+鸡蛋1个+全麦面包50g），上午加餐（牛奶200ml+梨半个），午餐（米饭100g+清蒸鱼75g+炒青菜100g（菠菜除外）），下午加餐（藕粉1袋+苏打饼干2片），晚餐（面条120g+瘦肉50g+冬瓜100g），肠内营养制剂维持每日400ml；每日能量约1550kcal，蛋白质约55g，接近目标；期间观察患者有无腹胀、腹泻，患者仅在肠内营养泵入第1天出现轻微腹胀，将泵速降至15ml/h后缓解，后续无不适。饮食指导细节：告知患者避免食用高钾食物（如香蕉、橙子、猕猴桃、土豆、红薯、菠菜、木耳、紫菜），低钾食物可选择苹果、梨、西瓜、冬瓜、黄瓜、西葫芦；避免高磷食物（如坚果、动物内脏、奶制品（过量）、碳酸饮料），可选择低磷牛奶、新鲜蔬菜；烹饪时使用限盐勺（2g/勺），每日盐摄入量控制在2-3g，避免腌制食品（咸菜、腊肉）、加工食品（香肠、罐头）；食物烹饪方式以蒸、煮、炖为主，避免油炸、烧烤，减少脂肪摄入。营养状况监测生化指标监测：每周复查血常规、血生化，观察Alb、前白蛋白、Hb、Scr、BUN等指标变化。入院第1周复查：Alb32g/L（与入院时持平），前白蛋白190mg/L（较入院时升高10mg/L），Hb112g/L（轻度下降，考虑血液稀释），Scr750μmol/L（下降），BUN28mmol/L（下降）；第2周复查：Alb32.5g/L，前白蛋白200mg/L（恢复正常），Hb110g/L，Scr600μmol/L，BUN22mmol/L，提示营养状况逐渐改善，肾功能有所恢复。人体测量监测：每周测量上臂围、三头肌皮褶厚度、上臂肌围，入院第1周上臂围28.2cm（较入院时增加0.2cm），三头肌皮褶厚度12.5mm（增加0.5mm）；第2周上臂围28.5cm，三头肌皮褶厚度13mm（恢复正常下限），肌肉量逐渐增加。饮食摄入监测：每日记录患者饮食种类及摄入量，计算实际能量、蛋白质、钾、磷摄入量，与目标量对比，若摄入不足，分析原因（如食欲差、食物不合口味），及时调整饮食方案或肠内营养剂量；每周与营养师共同评估饮食方案的合理性，根据患者肾功能变化调整蛋白质摄入量（如第2周患者Scr降至600μmol/L，将蛋白质摄入量从0.9g/kg/d增至1.0g/kg/d，目标蛋白质65g/d）。肠内营养护理（若使用）管道护理：若患者无法经口进食或摄入不足，需留置鼻胃管行肠内营养，每日用生理盐水冲洗鼻胃管2次（餐前、餐后），防止管道堵塞；每周更换鼻胃管固定贴，观察鼻腔黏膜有无红肿、破损，保持鼻腔清洁。并发症预防：观察患者有无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道反应，若出现腹泻，排查肠内营养制剂温度、浓度、泵速，必要时遵医嘱给予益生菌（如双歧杆菌四联活菌片）调节肠道菌群；观察有无误吸风险，床头抬高30-45°，进食后30分钟内避免平卧，防止反流误吸；监测血糖变化（患者有糖尿病），肠内营养制剂泵入期间每4小时测血糖1次，血糖控制在7-10mmol/L，若血糖升高，遵医嘱调整降糖药物剂量。（三）感染预防的护理干预呼吸道感染预防环境管理：保持病室空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，病室温度控制在22-24℃，湿度50-60%；每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床头柜、床栏、门把手等物体表面1次，每周进行1次病室空气消毒（紫外线照射30分钟，照射时患者需离开病室）。症状护理：患者入院时咳嗽、咳白色黏痰，指导患者有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，再用力咳嗽2-3次，将痰咳出），每日协助患者翻身、拍背（从下往上，从外向内）4次，促进痰液排出；遵医嘱给予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，2次/日，稀释痰液，雾化后协助患者漱口，清洁口腔。用药护理：遵医嘱给予头孢呋辛钠注射液1.5g静脉滴注，2次/日，抗感染治疗，严格按照医嘱时间给药，保证血药浓度；用药前询问患者过敏史，用药后观察有无皮疹、瘙痒等过敏反应，患者用药期间无不良反应；入院第3天患者体温降至37.2℃，咳嗽、咳痰减轻，第5天体温恢复至36.8℃，呼吸道症状基本消失，第7天复查血常规WBC9.5×10⁹/L，N65%，感染控制良好。透析相关感染预防（患者入院第4天行血液透析）导管护理：患者采用临时股静脉透析导管，透析前后严格执行无菌操作，戴无菌手套、口罩、帽子，用0.5%聚维酮碘消毒导管口及周围皮肤（消毒范围直径≥10cm），消毒后待干再连接或封管；透析后用肝素盐水（浓度5000U/ml）封管，确保导管内充满封管液，防止血栓形成；每日观察导管口有无红肿、渗液、疼痛，若有异常及时报告医生；每周更换导管敷料2次，若敷料潮湿、污染，及时更换，更换时观察导管固定情况，防止导管脱出。透析中监测：透析过程中每30分钟监测患者体温、脉搏、呼吸、血压，观察患者有无寒战、发热等感染征象，患者透析期间体温稳定在36.8-37.2℃，无不适；透析结束后协助患者按压穿刺点15-20分钟，直至出血停止，按压时力度适中，避免过度用力导致局部组织损伤。皮肤与口腔感染预防皮肤护理：每日用温水为患者擦拭皮肤1次，重点清洁腋窝、腹股沟、肛周等易出汗部位，擦拭后涂抹润肤露，保持皮肤滋润；患者水肿部位皮肤脆弱，避免使用刺激性肥皂，防止皮肤破损；定时协助患者翻身，每2小时1次，翻身时观察皮肤有无发红、破损，若出现皮肤发红，用气垫床缓解局部压力，必要时涂抹赛肤润保护皮肤，患者住院期间皮肤完整，无压疮。口腔护理：每日早晚用生理盐水为患者漱口2次，餐后用温水漱口1次，保持口腔清洁；观察口腔黏膜有无溃疡、白斑，若患者出现口腔干燥，给予少量温水湿润口腔，或使用人工唾液（如复方氯己定含漱液），患者住院期间口腔黏膜完整，无口腔感染。（四）焦虑情绪的护理干预心理沟通建立信任关系：入院后主动与患者沟通，自我介绍，告知患者主管护士、医生姓名及联系方式，向患者介绍病室环境（卫生间、护士站位置）、住院规章制度，减少患者陌生感；沟通时采用通俗易懂的语言，避免使用专业术语，耐心倾听患者的疑问和感受，不随意打断患者，让患者感受到被尊重。疾病知识讲解：向患者及家属讲解急性肾衰竭的病因（如感染、高血压、糖尿病控制不佳诱发）、治疗方案（抗感染、血液透析、营养支持、对症治疗），告知患者急性肾衰竭多数为可逆性，只要积极配合治疗，肾功能可能逐渐恢复，举例说明本院近期类似患者的治疗效果（如“上个月有一位和你情况相似的患者，治疗1个月后肾功能恢复，顺利出院了”），增强患者信心。情绪疏导：患者担心透析治疗，向患者解释血液透析的目的（替代肾脏排出体内废物和多余液体，缓解症状，为肾功能恢复争取时间）、过程（透析时将血液引出体外，通过透析器过滤后再回输体内，过程安全，无明显痛苦）、时间（每次4小时，每周3次，根据肾功能恢复情况调整），消除患者对透析的恐惧；鼓励患者表达焦虑情绪，对患者的感受表示理解（如“我知道你现在很担心，这是正常的，很多患者刚开始都和你一样”），给予心理支持。睡眠改善环境调整：保持病室安静，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘，为患者创造良好的睡眠环境；若病室有其他患者，告知其夜间避免大声交谈，必要时为患者提供耳塞、眼罩。睡眠指导：指导患者养成规律的作息习惯，每日固定时间上床睡觉（晚上10点）、起床（早上7点），避免白天长时间卧床睡觉（白天卧床时间不超过1小时）；睡前避免饮用咖啡、浓茶，可协助患者用温水泡脚15分钟，促进睡眠；若患者入睡困难，遵医嘱给予地西泮片5mg口服，1次/晚，用药后观察患者睡眠情况，患者用药后30分钟内入睡，夜间无觉醒，睡眠质量改善。家属支持鼓励家属参与：告知家属患者的病情及心理状态，鼓励家属每日陪伴患者（根据医院规定，家属可在10:00-11:00、15:00-16:00探视），与患者聊天、交流，给予情感支持；指导家属协助患者记录出入量、监测体重，参与患者饮食管理（如家属可在家制作低钾、优质蛋白的食物，如清蒸鱼、冬瓜汤，送至医院），让患者感受到家庭的关怀。家属教育：向家属讲解急性肾衰竭营养支持的重要性，告知家属避免给患者带来高钾、高磷食物，防止加重病情；指导家属如何安抚患者情绪，避免家属将焦虑情绪传递给患者，共同为患者营造积极的治疗氛围。（五）知识缺乏的护理干预健康教育计划制定根据患者文化程度（初中）、学习能力，制定个性化健康教育计划，分3个阶段进行，每个阶段教育时间20-30分钟，教育方式采用口头讲解、图片展示、实物演示相结合，避免单一说教。第一阶段（入院1-3天）：重点讲解急性肾衰竭的基本概念、常见病因、主要症状及治疗原则，让患者了解自身疾病，认识治疗的重要性；发放急性肾衰竭疾病手册（图文并茂），让患者及家属课后阅读。第二阶段（入院4-7天）：重点讲解营养支持知识，包括每日能量、蛋白质、钾、磷、钠的摄入目标，高钾、高磷、低钾、优质蛋白食物的具体种类，展示食物模型（如香蕉、苹果、鸡蛋、瘦肉模型），让患者直观区分；指导患者如何记录饮食，使用饮食记录表格，记录每日进食种类及大致重量。第三阶段（出院前3-5天）：重点讲解自我管理知识，包括尿量、体重、血压的监测方法（如每日固定时间测量体重，使用电子血压计测量血压，测量前休息5分钟），出院后用药指导（降压药、降糖药的服用时间、剂量、不良反应），复查时间（出院后1周、2周、1个月复查肾功能、电解质、血糖），及紧急情况处理（如出现尿量突然减少、水肿加重、恶心呕吐、胸闷气促，及时就医）。教育效果评估口头提问：每个阶段教育结束后，通过口头提问评估患者掌握情况，如第一阶段提问“急性肾衰竭的主要治疗方法有哪些”，第二阶段提问“哪些食物含钾高，需要避免”，第三阶段提问“出院后多久复查一次肾功能”，患者能正确回答80%以上的问题，说明掌握良好。实践操作：评估患者自我监测技能，如让患者演示如何测量血压、记录尿量，患者能正确操作血压计，测量方法正确，能准确读取血压值；能使用量杯测量尿量，并记录在出入量表格上，操作规范。饮食计划制定：出院前让患者独立制定1日饮食计划，患者制定的计划为“早餐：小米粥200ml+鸡蛋1个+馒头50g；午餐：米饭100g+清蒸鱼75g+冬瓜100g；晚餐：面条120g+瘦肉50g+黄瓜100g；加餐：苹果半个、牛奶200ml”，该计划符合低钾、适量优质蛋白的要求，能量及蛋白质摄入量接近目标，说明患者已掌握营养支持要点。（六）电解质紊乱的护理干预高钾血症护理紧急处理：患者入院时血钾6.2mmol/L，心电图示T波高尖，立即遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注（缓慢推注，时间≥10分钟），拮抗钾离子对心肌的毒性作用；同时给予5%葡萄糖注射液250ml+胰岛素8U静脉滴注（滴速20滴/分），促进钾离子向细胞内转移；用药后30分钟复查血钾5.8mmol/L，心电图T波高尖减轻；2小时后复查血钾5.2mmol/L，4小时后复查血钾4.8mmol/L，血钾恢复至正常范围。饮食控制：严格限制高钾食物摄入，向患者及家属发放高钾食物清单，告知患者避免食用香蕉、橙子、猕猴桃、土豆、红薯、菠菜、木耳、紫菜、坚果等，举例说明常见食物的钾含量（如1根香蕉含钾约400mg，100g土豆含钾约420mg），让患者直观了解；烹饪高钾蔬菜时，可先将蔬菜切小块，用开水焯烫1-2分钟，弃汤食用，减少钾含量（如菠菜焯水后钾含量可减少50%）。监测：每日复查血钾1次，直至血钾稳定在3.5-5.5mmol/L，稳定后改为每3天复查1次；密切观察患者有无高钾血症症状（如四肢无力、麻木、心律失常、腹胀），若出现异常及时报告医生；患者住院期间血钾维持在4.0-5.0mmol/L，无高钾血症复发。低钙血症与高磷血症护理低钙血症护理：遵医嘱给予碳酸钙D3片0.5g口服，3次/日，补充钙剂，指导患者餐后服用，促进吸收；告知患者钙剂与铁剂、某些抗生素（如四环素类）需间隔2小时服用，避免影响吸收；每周复查血钙1次，入院第2周复查血钙2.15mmol/L，恢复正常，继续维持原剂量补钙。高磷血症护理：严格限制高磷食物摄入，避免食用动物内脏、坚果、奶制品（过量）、碳酸饮料、加工肉类（香肠、火腿）等，告知患者100g动物肝脏含磷约300mg，100ml碳酸饮料含磷约50mg；遵医嘱给予骨化三醇胶丸0.25μg口服，1次/日，促进钙吸收，降低血磷，用药期间监测血钙、血磷，防止高钙血症；入院第2周复查血磷2.0mmol/L，第3周复查血磷1.8mmol/L，逐渐下降至正常范围。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院21天，经过上述护理干预，各项护理目标基本达成：体液平衡：出院时尿量维持在1200-1500ml/d，双下肢水肿完全消退，体重恢复至65kg（干体重），血压稳定在135/85mmHg左右，血钠138mmol/L，体液过多问题解决。营养状况：出院时患者每日能量摄入约1600kcal，蛋白质摄入约65g，Alb33.5g/L，前白蛋白220mg/L，Hb115g/L，上臂围29cm，三头肌皮褶厚度13.5mm，营养状况明显改善，达到出院标准。感染预防：住院期间无肺部感染、尿路感染、透析导管相关感染等并发症，体温、血常规始终正常，感染控制良好。情绪与知识：出院时患者SAS评分42分，无焦虑情绪，能主动配合治疗；能独立制定低钾、适量优质蛋白的饮食计划，掌握尿量、体重、血压的监测方法，了解出院后复查时间及紧急情况处理措施，知识掌握良好。电解质：出院时血钾4.5mmol/L，血钙2.2mmol/L，血磷1.6mmol/L，电解质水平稳定在正常范围，无电解质紊乱相关并发症。（二）护理反思优点体液管理精细化：通过严格出入量监测、动态调整液体入量、密切观察体重及水肿变化，及时纠正了患者的液体潴留，避免了肺水肿加重，为肾功能恢复创造了条件；利尿剂使用期间的尿量及电解质监测到位，防止了低钾血症等不良反应。营养支持个体化：根据患者肾功能分期、糖尿病病史，制定了个性化的营养方案，结合肠内营养制剂，保证了能量及蛋白质的摄入；同时注重电解质（钾、磷）的饮食控制，与营养师密切协作，及时调整饮食计划，营养指标改善明显。并发症预防全面：针对呼吸道感染、透析相关感染、电解质紊乱等高危并发症，制定了针对性的预防