急性肾盂肾炎并发肾周脓肿个案护理

急性肾盂肾炎并发肾周脓肿个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者张某，女性，45岁，已婚，农民，因“发热伴右侧腰痛5天，加重1天”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史5年，长期口服二甲双胍缓释片0.5gbid，未规律监测血糖，空腹血糖波动于8.0-9.5mmol/L，餐后血糖11.0-13.0mmol/L；否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史；无长期吸烟、饮酒史，日常生活可自理，家庭支持良好。（二）主诉与现病史患者5天前无明显诱因出现发热，最高体温39.2℃，伴右侧腰部持续性钝痛，活动后加重，无放射痛，同时出现尿频、尿急（每日排尿10-12次，夜尿3-4次），无尿痛、肉眼血尿，无恶心呕吐、腹胀腹泻。于当地社区卫生服务中心就诊，诊断为“急性肾盂肾炎”，予“头孢曲松钠2.0g静脉滴注qd”治疗3天，体温仍波动于38.5-39.0℃，腰痛无缓解。1天前上述症状加重，体温升至39.8℃，伴寒战、全身肌肉酸痛，右侧腰痛加剧为持续性胀痛，无法平卧，遂来我院急诊。急诊查血常规：白细胞19.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比93.5%，淋巴细胞百分比6.8%，血红蛋白128g/L，血小板260×10⁹/L；尿常规：白细胞（++++），红细胞（+），尿蛋白（+），尿糖（++）；泌尿系超声提示“右肾周可见范围约5.2cm×4.1cm液性暗区，考虑脓肿可能”，急诊以“急性肾盂肾炎、右肾周脓肿、2型糖尿病”收入肾内科。（三）入院身体评估生命体征：体温39.5℃，脉搏112次/分，呼吸23次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。一般状况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫右侧卧位；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性尚可，无干燥；浅表淋巴结未触及肿大。头面部：咽部无充血，扁桃体无肿大；巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；外耳道、鼻腔无异常分泌物。胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，右上腹及右侧腰背部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性；肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。专科检查：右侧肾区叩痛（+++），左侧肾区无叩痛；双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查结果实验室检查（入院当日）：血常规：白细胞18.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%，淋巴细胞百分比6.8%，血红蛋白125g/L，血小板256×10⁹/L；炎症指标：C反应蛋白（CRP）128mg/L（正常参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）3.5ng/ml（正常参考值0-0.05ng/ml）；尿常规：尿蛋白（+），白细胞（++++），红细胞（+），尿糖（++），尿酮体（-），尿比重1.025；血生化：血肌酐112μmol/L（正常参考值44-106μmol/L），尿素氮7.8mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），空腹血糖9.8mmol/L，血钾3.6mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L；尿培养+药敏（入院第2天回报）：大肠埃希菌生长，对哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南敏感，对头孢曲松、左氧氟沙星耐药。影像学检查（入院第2天）：泌尿系CT：右肾体积增大（长径12.5cm，正常参考值9-11cm），肾实质密度不均，可见散在小片状低密度影；右肾周间隙可见不规则液性暗区，范围约5.0cm×4.2cm，边界欠清，增强扫描无强化，提示右肾周脓肿；右肾盂轻度扩张（前后径1.5cm），未见结石影；左肾及输尿管未见明显异常。二、护理问题与诊断依据患者病史、身体评估及辅助检查结果，结合NANDA护理诊断标准，确定以下护理问题：（一）体温过高与大肠埃希菌感染引起急性肾盂肾炎、右肾周脓肿有关依据：患者入院时体温39.5℃，脉搏112次/分；血常规示白细胞18.5×10⁹/L、中性粒细胞百分比92.3%；炎症指标CRP128mg/L、PCT3.5ng/ml，均提示严重感染。（二）疼痛（腰痛）与右肾周脓肿压迫肾周组织、炎症刺激肾包膜有关依据：患者主诉右侧腰部持续性胀痛，NRS疼痛评分6分；查体示右侧肾区叩痛（+++），右上腹及右侧腰背部压痛明显，被迫右侧卧位以减轻疼痛。（三）体液不足的风险与高热导致水分蒸发增加、患者因腰痛食欲下降摄入减少有关依据：患者体温39.5℃，主诉口干、精神萎靡；入院当日初始24小时入量约800ml（饮水+静脉补液），出量约600ml（尿量），出入量失衡；皮肤弹性尚可，但存在潜在脱水风险。（四）知识缺乏与患者对急性肾盂肾炎并发肾周脓肿的病因、治疗方案及自我护理措施认知不足有关依据：患者反复询问“我这病是怎么得的？要打多久针才能好？”；对糖尿病与感染的关联不清楚，不知道血糖控制不佳会加重感染；不清楚出院后需复查的项目及日常预防措施。（五）焦虑与病情较重（高热、剧烈腰痛）、担心治疗效果及疾病对肾功能的影响有关依据：患者情绪紧张，语速加快，夜间入睡困难（入院当日夜间觉醒3次）；反复向护士确认“我的脓肿会不会破？会不会把肾弄坏？”，对疾病预后存在担忧。（六）潜在并发症：感染性休克、肾脓肿破裂、肾功能损害加重依据：患者存在严重感染（PCT3.5ng/ml，脓肿范围5.0cm×4.2cm）；血肌酐112μmol/L，略高于正常范围，提示早期肾功能损伤；若脓肿持续增大未控制，可能引发破裂或感染扩散，导致感染性休克。三、护理计划与目标针对上述护理问题，制定个性化护理计划，明确护理目标如下：（一）体温过高护理计划与目标护理计划：体温监测：每4小时测量体温1次，体温＞38.5℃时改为每1-2小时测量1次，记录体温变化趋势；降温干预：体温＞38.5℃时予温水擦浴（擦拭腹股沟、腋窝、腘窝等大血管处），每次15-20分钟，擦浴后30分钟复测体温；体温＞39.0℃时遵医嘱口服布洛芬混悬液，观察降温效果；抗生素应用：遵医嘱予哌拉西林他唑巴坦静脉滴注，严格控制滴速（30-40滴/分），观察有无皮疹、腹泻等不良反应；环境调节：保持病室温度22-24℃，湿度50-60%，避免环境过热加重发热。护理目标：入院48小时内患者体温降至38.5℃以下，72小时内恢复至正常范围（36.0-37.2℃），无寒战、高热反复。（二）疼痛（腰痛）护理计划与目标护理计划：疼痛评估：采用NRS评分法，每4小时评估1次疼痛程度，记录评分变化；体位护理：指导患者采取右侧卧位或屈膝仰卧位，减轻肾周组织牵拉；避免弯腰、剧烈翻身等加重疼痛的动作；非药物止痛：指导患者进行深呼吸放松训练（每次10分钟，每日3次），转移注意力（如听轻音乐）；药物止痛：NRS评分＞4分时，遵医嘱予盐酸布桂嗪注射液肌内注射，观察止痛效果及有无头晕、恶心等不良反应。护理目标：入院72小时内患者NRS疼痛评分降至3分以下，右侧肾区叩痛减轻至（+），可自主变换卧位，无被迫体位。（三）体液不足风险护理计划与目标护理计划：出入量监测：准确记录24小时出入量，包括饮水量、静脉补液量、尿量、汗液量（估算）；液体补充：鼓励患者少量多次饮水（每次100-150ml，每日总饮水量2000-3000ml）；若患者食欲差，遵医嘱予静脉补液（0.9%氯化钠注射液+维生素C）；脱水观察：观察患者皮肤弹性、口干程度、尿量（目标尿量＞1500ml/天）及精神状态，及时发现脱水迹象。护理目标：住院期间患者24小时出入量平衡，尿量维持在1500ml以上/天，皮肤弹性良好，无口干、精神萎靡等脱水表现。（四）知识缺乏护理计划与目标护理计划：分阶段宣教：入院时（病情稳定后）讲解疾病病因（如糖尿病血糖控制不佳、卫生习惯不良）及治疗方案；住院期间讲解抗生素用药时间（疗程14天）、饮食要求、休息原则；出院前讲解复查项目（血常规、尿常规、泌尿系CT）及预防措施（如多饮水、注意会阴部卫生）；个性化指导：结合患者糖尿病病史，讲解血糖控制对感染恢复的重要性，指导其正确监测血糖、服用降糖药；反馈确认：每次宣教后通过提问（如“出院后多久复查CT？”）确认患者掌握程度，及时补充未理解内容。护理目标：出院前患者能准确说出疾病诱因、治疗疗程及自我护理要点（如每日饮水量、复查时间），能正确描述血糖监测方法。（五）焦虑护理计划与目标护理计划：沟通支持：每日与患者沟通15-20分钟，倾听其担忧，用通俗语言解释病情进展（如“脓肿较前缩小”）及治疗效果；家庭参与：鼓励家属陪伴，告知家属多给予情感支持，共同缓解患者焦虑；放松指导：指导患者进行渐进式肌肉放松训练（每日2次，每次10分钟），改善睡眠质量。护理目标：入院5天内患者情绪稳定，夜间入睡时间＞6小时/晚，无反复询问预后的情况，能主动配合治疗。（六）潜在并发症护理计划与目标护理计划：病情监测：每2小时监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），观察意识状态；每日复查血常规、CRP、PCT，每3天复查血肌酐、尿素氮；每周复查泌尿系超声，观察脓肿大小变化；症状观察：密切观察患者有无血压下降（＜90/60mmHg）、脉搏细速（＞120次/分）、意识模糊（感染性休克迹象），有无右侧腰部剧烈疼痛加重、腹胀（脓肿破裂迹象）；应急准备：备好脓肿穿刺引流用物、急救药品（如多巴胺），若出现并发症迹象，立即通知医生并配合处理。护理目标：住院期间患者无感染性休克、肾脓肿破裂发生，血肌酐恢复至正常范围（＜106μmol/L），脓肿逐渐缩小。四、护理过程与干预措施（一）入院当日（3月10日）护理干预体温管理：患者入院时T39.5℃，P112次/分，立即予温水擦浴（腹股沟、腋窝、腘窝）20分钟，擦浴后30分钟复测T38.8℃；遵医嘱予布洛芬混悬液10ml口服，1小时后复测T38.2℃；每2小时监测体温，记录变化（14:00T38.2℃，16:00T37.9℃，18:00T38.0℃，20:00T37.8℃），夜间体温稳定在37.5-38.0℃。疼痛护理：评估NRS疼痛评分6分，指导患者右侧卧位，避免翻身；遵医嘱予盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射，30分钟后复测NRS评分3分；18:00时患者诉疼痛略加重（NRS4分），予深呼吸放松训练10分钟后，评分降至3分。体液管理：建立24小时出入量记录单，鼓励患者饮水（每次100ml，每2小时1次），当日饮水约1200ml；遵医嘱予0.9%氯化钠注射液500ml+哌拉西林他唑巴坦4.5g静脉滴注（滴速35滴/分），5%葡萄糖注射液500ml+胰岛素4U静脉滴注，总入量约2200ml；当日尿量约1000ml，尿液颜色淡黄，无脱水迹象。血糖管理：三餐前及睡前监测血糖，结果为早餐前9.8mmol/L、午餐前8.5mmol/L、晚餐前8.2mmol/L、睡前7.9mmol/L，遵医嘱继续口服二甲双胍缓释片0.5gbid，未调整剂量。心理与宣教：与患者沟通20分钟，解释目前感染情况及抗生素治疗的必要性，告知泌尿系CT结果（脓肿暂无需穿刺），缓解其对“脓肿破裂”的担忧；简单讲解糖尿病与感染的关联，嘱其暂时卧床休息，避免劳累。（二）入院第2-3天（3月11-12日）护理干预体温与感染控制：患者体温波动于37.5-38.0℃，每4小时监测1次，每日予温水擦浴2次（上午10点、下午4点），未再用降温药物；继续予哌拉西林他唑巴坦4.5g静脉滴注每8小时1次，滴速控制在30-40滴/分，观察无皮疹、腹泻等不良反应；3月12日复查血常规：白细胞12.3×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.1%；CRP85mg/L，PCT1.8ng/ml，感染指标较前下降。疼痛与体位护理：NRS疼痛评分降至4分（3月11日）、3分（3月12日），右侧肾区叩痛（++）；指导患者进行深呼吸放松训练（每日3次，每次10分钟），协助其缓慢翻身（每2小时1次），避免压迫右侧肾区；未再使用止痛药物，患者可自主采取左侧卧位或平卧位。体液与饮食指导：患者饮水依从性提高，每日饮水约1800-2000ml（分8次，每次250ml）；静脉补液1000ml/天，24小时入量约2800-3000ml，尿量约1500-1800ml/天，出入量平衡；指导患者进食低盐低脂糖尿病饮食（每日主食200g，蛋白质50g，蔬菜300g），避免辛辣食物，患者食欲逐渐改善（每餐进食约80%）。知识宣教：3月12日患者体温下降后，详细讲解抗生素疗程（14天），告知“即使体温正常也需完成疗程，避免感染复发”；指导其正确监测血糖（指尖血采集方法），患者可独立完成血糖测量。（三）入院第4-7天（3月13-16日）护理干预病情监测与感染控制：患者体温恢复至36.5-37.2℃，无反复；3月15日复查血常规：白细胞7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%；CRP15mg/L，PCT0.1ng/ml，感染指标恢复正常；继续予哌拉西林他唑巴坦抗感染，无不良反应；3月16日复查血生化：血肌酐95μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，肾功能恢复正常。疼痛与活动指导：NRS疼痛评分降至1-2分，右侧肾区叩痛（+）；指导患者在床上进行轻微活动（如屈伸下肢、缓慢坐起），逐渐增加活动量，避免剧烈运动；患者可自主下床如厕，无明显腰痛加重。血糖管理：血糖控制稳定，空腹血糖6.8-7.5mmol/L，餐后血糖8.0-9.5mmol/L，遵医嘱继续口服二甲双胍，未调整剂量；指导患者饮食中增加膳食纤维（如燕麦、芹菜），帮助控制血糖。心理护理：患者情绪稳定，夜间入睡时间＞7小时/晚，主动与护士交流治疗感受，对“脓肿缩小”表示安心；家属每日陪伴，给予情感支持，患者焦虑情绪明显缓解。（四）入院第8-14天（3月17-23日）护理干预脓肿监测与治疗调整：3月20日复查泌尿系超声提示“右肾周脓肿缩小至3.0cm×2.5cm”；3月23日复查泌尿系CT提示“右肾周脓肿缩小至2.0cm×1.8cm，右肾盂扩张消失”；抗生素疗程满14天，遵医嘱停用哌拉西林他唑巴坦。症状与体征改善：患者无发热、腰痛，NRS疼痛评分0分，右侧肾区无叩痛；饮食、睡眠正常，可自由活动（如散步30分钟/天）；24小时尿量约2000ml，尿液颜色清亮，尿常规复查正常（白细胞阴性，尿蛋白阴性）。出院前宣教：详细讲解出院后注意事项：①继续口服二甲双胍，监测血糖（空腹+餐后2小时，每周3次），目标空腹血糖＜7.0mmol/L；②每日饮水2000ml，注意会阴部卫生（每日清洗，避免憋尿）；③出院后1周复查血常规、尿常规，2周复查泌尿系CT；④若出现发热、腰痛、尿频尿急，及时就诊；通过提问确认患者掌握所有要点，家属表示会协助监督。出院准备：评估患者生命体征正常，实验室及影像学检查提示病情好转，无并发症；协助办理出院手续，告知出院后用药及随访时间，患者及家属对护理服务表示满意。五、护理反思与改进（一）护理效果总结本次个案护理通过针对性的体温管理、疼痛干预、体液维持、健康宣教及心理支持，患者病情得到有效控制：①发热症状在3天内缓解，感染指标（血常规、CRP、PCT）1周内恢复正常；②腰痛在7天内基本消失，脓肿在14天内从5.0cm×4.2cm缩小至2.0cm×1.8cm；③肾功能恢复正常，无感染性休克、脓肿破裂等并发症；④患者掌握疾病自我护理知识，焦虑情绪缓解，顺利出院。整体护理效果符合预期，体现了个体化护理在感染性疾病中的重要性。（二）护理过程中的不足健康宣教时机不当：入院当日患者因高热、腰痛精神差，首次宣教时患者注意力不集中，对“抗生素疗程”“复查项目”等内容记忆模糊，需在后续护理中重复讲解，增加了宣教工作量。饮水依从性初期不足：患者入院前3天因担心“饮水多加重腰痛”，饮水依从性差（每日仅1200-1500ml），虽未出现脱水，但未达到“每日2000-3000ml”的目标，影响尿液对尿道的冲洗效果。糖尿病与感染的协同护理不足：初期仅关注血糖监测，未与内分泌科及时沟通调整降糖方案，患者入院前3天空腹血糖仍＞8.0mmol/L，可能延缓感染愈合；直至入院第4天，才联合内分泌科优化饮食指导，血糖控制效果才明显改善。并发症应急演练不足：科室虽有脓肿破裂应急流程，但未对护士进行现场演练，若出现紧急情况，护士可能存在应急反应不熟练的风险。（三）护理改进措施优化健康宣教流程：制定“感染性疾病分阶段宣教清单”，明确不同病情阶段的宣教重点：①病