急性食物中毒患者导泻个案护理

急性食物中毒患者导泻个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，42岁，已婚，育有1子，职业为超市收银员，住址为某市某小区。患者于入院前6小时进食隔夜冷藏的海鲜（虾、蟹）后出现不适，家属发现其症状逐渐加重，遂送至我院急诊科就诊，门诊以“急性食物中毒”收入消化内科病房。患者身高158cm，体重55kg，BMI22.0kg/m²，无吸烟、饮酒史，无药物过敏史。（二）主诉与现病史患者主诉“进食隔夜海鲜后6小时出现呕吐、腹泻伴腹痛，发热1小时”。现病史：入院前6小时，患者在家中食用隔夜冷藏24小时的虾、蟹（未彻底加热），约1小时后出现腹部不适，初始为上腹部隐痛，随后转为全腹阵发性绞痛，疼痛评分（NRS）5分；伴恶心、呕吐，共呕吐5次，初始为胃内容物（食物残渣），后为淡黄色胃液，每次呕吐量约150-200ml，无咖啡样物及鲜血；同时出现腹泻，共排便8次，均为黄色稀水样便，无黏液、脓血，每次排便量约100-150ml，无里急后重感。入院前1小时，患者自觉畏寒、发热，自测腋下体温38.5℃，家属测量其血压90/60mmHg，遂紧急送医。患者发病以来，精神萎靡，食欲差，未进食，饮水量约200ml，尿量约300ml（8小时内），较平日明显减少，睡眠受影响。（三）既往史与个人史既往史：患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无消化性溃疡、肠易激综合征等消化系统疾病史，无手术、外伤史，无输血史。个人史：生于本地，长期居住，无疫区旅居史，饮食规律，平日喜食海鲜，但既往无类似食物中毒史；家族中无传染病及遗传性疾病史。（四）身体评估生命体征：体温38.6℃（腋下），脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压88/58mmHg，血氧饱和度98%（室内空气下）。一般状况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，面色苍白，皮肤弹性稍差，口唇黏膜干燥，无发绀；全身浅表淋巴结未触及肿大。头部与颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜轻度充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常，颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，全腹有轻压痛，以脐周及上腹部明显，无反跳痛及肌紧张；肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；移动性浊音阴性，肠鸣音亢进，约10次/分。四肢与神经系统：四肢温暖，无水肿，四肢肌力、肌张力正常；生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查血常规（入院时急查）：白细胞计数13.2×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比86.5%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比10.2%（正常参考值20-40%），红细胞计数4.5×10¹²/L（正常参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白130g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数250×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。粪便常规（入院时留取标本）：外观黄色稀水样便，镜检见大量白细胞（+++），偶见红细胞（+），无寄生虫卵，潜血试验阴性；粪便涂片革兰染色可见革兰阴性杆菌。粪便培养（入院后24小时送检，48小时回报）：检出副溶血性弧菌，对左氧氟沙星、头孢曲松敏感，对青霉素耐药。血生化检查（入院时急查）：血钾3.1mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），血钠128mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯95mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），血尿素氮8.5mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐78μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），谷丙转氨酶42U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶38U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素15μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），血糖5.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）。动脉血气分析（入院时急查）：pH7.35（正常参考值7.35-7.45），PaCO₂35mmHg（正常参考值35-45mmHg），PaO₂98mmHg（正常参考值80-100mmHg），BE-3.0mmol/L（正常参考值-3至+3mmol/L），HCO₃⁻21mmol/L（正常参考值22-27mmol/L），提示轻度代谢性酸中毒。腹部超声（入院后6小时完成）：肝、胆、胰、脾未见明显异常，肠管轻度扩张，肠腔内可见少量积液，无腹水征象，排除肠梗阻、肠穿孔等急腹症。二、护理问题与诊断（一）体液不足与呕吐、腹泻导致体液及电解质丢失过多有关依据：患者呕吐5次（总量约800-1000ml）、腹泻8次（总量约800-1200ml），8小时内尿量仅300ml（尿量＜0.5ml/kg/h）；皮肤弹性稍差、口唇黏膜干燥；血压88/58mmHg（低于正常范围），血钠128mmol/L、血钾3.1mmol/L（均低于正常参考值），血尿素氮8.5mmol/L（轻度升高，提示脱水）；动脉血气分析提示轻度代谢性酸中毒。（二）腹泻与肠道感染（副溶血性弧菌）导致肠道黏膜炎症、蠕动加快有关依据：患者进食不洁海鲜后出现腹泻，共排便8次，为黄色稀水样便，粪便常规见大量白细胞，粪便培养检出副溶血性弧菌；肠鸣音亢进（10次/分），全腹轻压痛。（三）急性腹痛与肠道感染引起肠道痉挛、黏膜炎症刺激有关依据：患者出现全腹阵发性绞痛，NRS疼痛评分5分；腹部检查示全腹轻压痛，以脐周及上腹部明显，无反跳痛及肌紧张；肠鸣音亢进，与肠道痉挛、蠕动加快相关。（四）体温过高与肠道细菌感染（副溶血性弧菌）释放毒素引起全身炎症反应有关依据：患者入院时体温38.6℃，伴畏寒；血常规示白细胞计数13.2×10⁹/L、中性粒细胞百分比86.5%（均升高，提示细菌感染）；粪便培养检出致病菌。（五）焦虑与病情突发、症状明显（呕吐、腹泻、腹痛）及担心疾病预后有关依据：患者精神萎靡，入院时反复询问“病情会不会加重”“什么时候能好”，家属反映患者发病后情绪紧张，对治疗存在顾虑。（六）知识缺乏与缺乏急性食物中毒的预防、治疗及自我护理知识有关依据：患者进食隔夜未彻底加热的海鲜（明确的不洁饮食史），对“隔夜海鲜需彻底加热”“食物中毒早期症状及就医时机”等知识不了解；入院后询问“以后怎么避免再出现这种情况”“好了之后能马上吃海鲜吗”。三、护理计划与目标（一）体液不足护理计划与目标计划：①立即建立静脉通路，遵医嘱实施液体复苏，补充晶体液、胶体液及电解质，纠正脱水与电解质紊乱；②严格记录24小时出入量，动态监测生命体征（血压、脉搏、尿量）；③观察皮肤弹性、口唇黏膜湿度等脱水体征；④遵医嘱复查血生化、动脉血气，评估体液及酸碱平衡纠正情况；⑤病情允许时指导患者少量多次口服补液盐（ORS）。目标：①24小时内患者脱水症状缓解，皮肤弹性恢复，口唇黏膜湿润；②48小时内血压回升至90/60mmHg以上（稳定在95-120/60-80mmHg），脉搏降至80-100次/分，尿量恢复至≥30ml/h（24小时尿量≥720ml）；③72小时内血钠、血钾恢复至正常参考值范围，血尿素氮降至正常，动脉血气分析示酸碱平衡正常。（二）腹泻护理计划与目标计划：①遵医嘱给予导泻治疗（排除禁忌证后），促进肠道内残留毒素排出；②观察并记录排便次数、性状、量及颜色；③做好肛周皮肤护理，预防皮肤破损；④遵医嘱使用敏感抗菌药物（左氧氟沙星），控制肠道感染；⑤指导患者急性期禁食，症状缓解后逐步过渡饮食。目标：①导泻治疗后24小时内，患者排便次数减少至3次/日以下，粪便性状由稀水样转为糊状；②48小时内腹泻停止，粪便常规复查示白细胞明显减少（≤+）；③住院期间肛周皮肤保持完整，无红臀、破损。（三）急性腹痛护理计划与目标计划：①评估腹痛部位、性质、程度（NRS评分）及持续时间，动态记录；②指导患者取舒适体位（如屈膝卧位），避免腹部受压；③遵医嘱给予解痉止痛药物（山莨菪碱），观察用药后疼痛缓解情况；④避免生冷、刺激性食物，防止腹痛加重；⑤若腹痛加剧、出现反跳痛，立即报告医生排查急腹症。目标：①用药后1小时内患者腹痛NRS评分降至3分以下；②24小时内腹痛频率减少，无阵发性绞痛发作；③住院期间无腹痛相关并发症（如肠穿孔、肠梗阻）发生。（四）体温过高护理计划与目标计划：①监测体温变化，每4小时测1次体温，体温＞38.5℃时每1-2小时测1次；②物理降温（温水擦浴、额头冷敷），体温＞38.5℃时遵医嘱口服退烧药（对乙酰氨基酚）；③保持病房通风，室温控制在22-24℃，指导患者多饮水（病情允许时）；④遵医嘱使用抗菌药物，控制感染源；⑤观察降温效果及有无出汗过多导致的脱水加重。目标：①24小时内患者体温降至37.5℃以下；②48小时内体温恢复至正常范围（36.0-37.2℃），无畏寒、寒战症状；③住院期间体温稳定，无反复升高。（五）焦虑护理计划与目标计划：①主动与患者及家属沟通，耐心解释病情（病因、治疗方案、预后），缓解顾虑；②及时告知治疗效果（如腹痛减轻、体温下降），增强患者信心；③鼓励患者表达情绪，给予心理支持；④为患者创造安静舒适的住院环境，减少外界刺激。目标：①24小时内患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗；②48小时内患者对病情及治疗有清晰认知，无频繁询问预后的情况；③出院时患者情绪稳定，对疾病恢复有信心。（六）知识缺乏护理计划与目标计划：①入院后24小时内，向患者及家属讲解急性食物中毒的常见病因（不洁饮食）、早期症状及就医时机；②治疗期间，指导患者导泻、用药的注意事项，饮食过渡的原则；③出院前，普及食物中毒的预防知识（如食物储存、加热要求）及康复后自我护理要点；④通过提问、反馈等方式，评估患者知识掌握情况。目标：①出院前患者能准确说出急性食物中毒的常见诱因及预防措施；②患者能正确描述饮食过渡的步骤（禁食→流质→半流质→普通饮食）；③患者知晓出院后出现不适（如再次呕吐、腹泻）的就医方式。四、护理过程与干预措施（一）病情动态监测入院后立即将患者安置在抢救室旁病房，便于密切观察。每1小时监测1次体温、脉搏、呼吸、血压，每2小时评估1次意识状态、皮肤弹性、口唇黏膜湿度，严格记录24小时出入量（入量包括静脉补液量、口服补液量，出量包括呕吐量、排便量、尿量、汗液量）。使用专用护理记录单，精确记录每次呕吐、排便的时间、性状及量（如“入院后2小时，呕吐1次，为淡黄色胃液，量约150ml”“入院后3小时，排便1次，黄色稀水样便，量约120ml”）。同时，每8小时评估1次腹痛NRS评分，动态记录疼痛变化（如“入院后4小时，腹痛NRS评分由5分降至3分，无阵发性绞痛”）。入院后12小时、24小时、48小时遵医嘱复查血常规、血生化、动脉血气，对比指标变化（如“入院后24小时复查血生化：血钾3.4mmol/L，血钠135mmol/L，较入院时明显回升”），及时向医生反馈结果，调整治疗方案。（二）液体复苏与电解质纠正入院后立即建立2条静脉通路（1条用于快速补液，1条用于输注药物），选用18G静脉留置针，穿刺部位为右侧前臂贵要静脉及左侧手背静脉。遵医嘱首先快速输注0.9%氯化钠注射液500ml，输注时间控制在30分钟内（滴速约167滴/分），同时输注5%葡萄糖注射液500ml+10%氯化钾注射液15ml（滴速40滴/分，避免钾离子浓度过高）。补液过程中，密切观察患者血压、脉搏变化（如“补液30分钟后，患者血压升至92/62mmHg，脉搏105次/分，较入院时改善”），避免因快速补液导致心力衰竭（患者无心脏病史，暂未出现胸闷、气促等症状）。入院后8小时，患者尿量升至25ml/h，遵医嘱调整补液速度为60滴/分，同时给予口服补液盐（ORS）100ml，分2次口服（每次50ml，间隔30分钟），指导患者缓慢饮用，避免诱发呕吐。入院后24小时，患者24小时出入量平衡（入量3200ml，出量2800ml），血压稳定在95-105/60-70mmHg，尿量35ml/h，复查血生化示血钾3.5mmol/L、血钠136mmol/L，电解质恢复正常，遵医嘱减少静脉补液量，增加口服补液量（ORS200ml/日，分4次口服）。（三）导泻治疗专项护理入院后6小时，患者呕吐停止，腹痛NRS评分降至3分，经腹部超声排除肠梗阻、肠穿孔等导泻禁忌证后，遵医嘱给予导泻治疗。选用20%甘露醇注射液150ml口服，指导患者在15分钟内缓慢饮完，避免快速饮用刺激胃肠道。服药后，每30分钟观察1次患者反应，重点监测排便情况（如“服药后1.5小时，患者首次排便，为黄色稀水样便，量约200ml，无腹痛加剧”“服药后3小时，患者共排便3次，末次粪便为淡黄色稀便，量约100ml”）。同时，观察患者有无腹胀、恶心、呕吐加重等不适（患者未出现上述症状），每4小时评估1次电解质（遵医嘱复查血生化），防止导泻导致电解质紊乱加重（入院后24小时复查血钾3.5mmol/L，无进一步降低）。导泻治疗后24小时，患者排便次数减少至2次/日，粪便性状转为糊状，遵医嘱停止导泻，改为观察排便情况。（四）对症症状护理腹痛护理：指导患者取屈膝卧位，腹部放置热水袋（水温50℃，外包毛巾，避免烫伤），缓解肠道痉挛；入院后4小时，患者腹痛NRS评分仍为4分，遵医嘱肌内注射山莨菪碱注射液10mg，用药后30分钟评估，疼痛评分降至2分；告知患者避免按压腹部、剧烈活动，防止腹痛加重，若出现腹痛加剧、范围扩大，立即报告医护人员。体温护理：入院时患者体温38.6℃，首先采用温水擦浴（擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝，每次擦拭15分钟，间隔30分钟），擦浴后30分钟复测体温38.2℃；入院后2小时，体温升至38.8℃，遵医嘱口服对乙酰氨基酚片0.5g，服药后1小时复测体温37.4℃；保持病房通风2次/日，每次30分钟，室温控制在23℃，患者出汗后及时更换干燥衣物，避免受凉。肛周皮肤护理：每次排便后，协助患者用温水清洗肛周皮肤（水温38-40℃），用柔软毛巾轻轻拍干，避免擦拭损伤皮肤；清洗后涂抹氧化锌软膏（厚度约1mm），保护皮肤黏膜；更换柔软棉质内裤，保持肛周干燥；住院期间，患者肛周皮肤无红臀、破损。呕吐护理：患者入院前已呕吐5次，入院后1小时再次呕吐1次（量约100ml），立即协助患者取坐位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；呕吐后用温水漱口，清洁口腔，缓解口腔异味；观察呕吐物性状、量，记录于护理单，遵医嘱暂禁食（禁食6小时，待呕吐停止后逐步开放饮食）。（五）营养支持护理入院后6小时，患者呕吐停止，遵医嘱开始进食少量温开水（每次20ml，间隔30分钟），无不适后，改为口服补液盐（ORS）；入院后12小时，患者无呕吐、腹泻次数减少（4次/日），遵医嘱给予米汤（每次50ml，间隔1小时），指导患者缓慢饮用，避免过烫、过凉；入院后24小时，患者腹泻次数降至2次/日，改为稀藕粉（每次100ml，每日3次），避免牛奶、豆浆等产气食物；入院后48小时，患者腹泻停止，改为烂面条、小米粥等半流质饮食（每次150ml，每日4次）；出院前1天，过渡至软食（如软米饭、清蒸鱼），告知患者避免辛辣、油腻、生冷食物，康复后1周内避免食用海鲜，防止病情反复。（六）心理护理干预入院时，患者情绪紧张，反复询问病情，护理人员主动与患者沟通，用通俗语言解释：“您这次是因为吃了没彻底加热的隔夜海鲜，感染了细菌，现在已经用了抗菌药和补液治疗，只要配合，很快就能好”，同时展示血常规、粪便培养结果（告知“细菌对药物敏感，治疗效果会很好”），缓解患者顾虑。治疗期间，每次复查指标改善（如“您今天血压已经正常了，尿量也够了，脱水好多了”），及时告知患者，增强其治疗信心。鼓励患者表达情绪，患者表示“担心工作没人替”，护理人员协助其联系家属代为请假，解决实际问题。入院后48小时，患者情绪明显好转，能主动与医护人员交流，配合治疗。（七）健康指导实施疾病知识指导：入院后24小时，向患者及家属讲解急性食物中毒的病因（“副溶血性弧菌常存在于海鲜中，隔夜海鲜若未彻底加热，细菌会大量繁殖，产生毒素导致发病”）、早期症状（“进食后几小时出现呕吐、腹泻、腹痛，伴发热，就要及时就医”），避免延误治疗。治疗配合指导：告知患者导泻的目的（“帮助排出肠道里残留的毒素，减少吸收，好得更快”）、用药注意事项（“山莨菪碱可能会有点口干，多喝点水就好”），饮食过渡的重要性（“慢慢加饮食，避免肠道负担重，防止腹泻反复”）。预防与康复指导：出院前1天，普及预防知识（“海鲜要新鲜，现买现吃；隔夜海鲜必须彻底加热（中心温度≥75℃，加热时间≥5分钟）；生熟食物分开存放，避免交叉污染”）；康复后护理（“出院后1周内吃清淡软食，1周后再逐渐尝试海鲜；若再次出现呕吐、腹泻，及时来医院，不要自行吃止泻药（早期腹泻是排毒素，盲目止泻会加重病情）”）。通过提问确认患者掌握情况（如“隔夜海鲜怎么加热才安全？”患者能正确回答“彻底加热，中心温度够75℃，煮5分钟以上”）。五、护理反思与改进（一）护理成效总结本次护理中，通过及时液体复苏、精准导泻治疗、对症护理及心理干预，患者病情得到有效控制：入院后24小时脱水症状缓解，血压、尿量恢复正常；48小时内腹泻停止，体温降至正常，腹痛消失；72小时内电解质及酸碱平衡纠正，血常规指标恢复正常；出院时患者情绪稳定，掌握急性食物中毒的预防及自我护理知识，无护理并发症（如肛周皮肤破损、电解质紊乱加重）发生，达到预期护理目标。（二）护理问题反思导泻治疗沟通不足：导泻前，患者对“为什么要导泻”“导泻会不会加重腹泻”存在顾虑，初期拒绝服药，护理人员仅简单解释“排毒素”，未详细说明导泻的必要性及安全性，导致患者依从性下降，后续通过补充沟通（举例类似病例恢复情况、说明禁忌证已排除）才获得配合，反映出护理沟通的深度不足。口服补液指导不细致：入院后指