急性髓系白血病合并中枢神经系统白血病个案护理

急性髓系白血病合并中枢神经系统白血病个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，48岁，已婚，育有一子一女，家庭经济状况中等，职业为个体工商户。因“确诊急性髓系白血病（AML-M2型）10个月，头痛伴恶心呕吐3天”于2025年3月15日急诊入院。患者10个月前因“面色苍白、乏力2周”在外院就诊，血常规示：白细胞计数18.6×10⁹/L，血红蛋白78g/L，血小板计数32×10⁹/L；骨髓穿刺检查示：骨髓增生明显活跃，原粒细胞+早幼粒细胞占45%，免疫分型提示CD13、CD33、MPO阳性，融合基因PML-RARA阴性，FLT3-ITD阴性，NPM1阳性，诊断为“急性髓系白血病（AML-M2型）”。予“DA方案”（柔红霉素40mgd1-3+阿糖胞苷150mgd1-7）化疗2个疗程后达完全缓解，后续行“中剂量阿糖胞苷”巩固化疗3个疗程，末次化疗时间为2025年1月20日。化疗期间曾出现Ⅲ度骨髓抑制，予粒细胞集落刺激因子、输血等支持治疗后恢复。3天前无明显诱因出现双侧颞部持续性胀痛，程度中等，VAS评分6分，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，每日约3-4次，无发热、视物模糊、肢体活动障碍等。为进一步诊治急诊入院，门诊以“急性髓系白血病复发？中枢神经系统白血病？”收入血液科病房。（二）入院评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双侧颈部可触及数枚黄豆大小淋巴结，质软，活动度可，无压痛。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口腔黏膜光滑，无溃疡及白斑，牙龈无肿胀出血。颈软，无抵抗，Kernig征、Brudzinski征阴性。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。3.实验室及影像学检查：（1）血常规（2025-03-15急诊）：白细胞计数6.2×10⁹/L，中性粒细胞比例68%，淋巴细胞比例22%，单核细胞比例8%，嗜酸性粒细胞比例1%，嗜碱性粒细胞比例1%，血红蛋白112g/L，血小板计数156×10⁹/L。（2）血生化：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸420μmol/L，电解质正常。（3）凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L，D-二聚体0.5mg/L。（4）腰椎穿刺检查（2025-03-16）：脑脊液压力220mmH₂O（正常80-180mmH₂O），外观清亮透明；脑脊液常规：白细胞计数15×10⁶/L（正常0-8×10⁶/L），多核细胞60%，单核细胞40%；脑脊液生化：蛋白定量0.55g/L（正常0.15-0.45g/L），糖定量2.8mmol/L（正常2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常119-129mmol/L）；脑脊液涂片：找到原粒细胞2%；脑脊液流式细胞术：检测到异常髓系细胞群体，占总细胞数的3.5%，表达CD13、CD33、MPO，符合AML细胞免疫表型。（5）骨髓穿刺检查（2025-03-17）：骨髓增生明显活跃，原粒细胞+早幼粒细胞占5%，较完全缓解时略有升高，未见明显病态造血，提示微小残留病（MRD）阳性（0.8%）。（6）头颅MRI（2025-03-16）：脑实质内未见明显异常信号影，脑室系统无扩张，脑沟脑回清晰，脑膜未见明显强化。（三）护理评估1.生理评估：患者存在头痛、恶心呕吐症状，脑脊液压力升高，提示中枢神经系统受累；骨髓MRD阳性，提示病情有复发倾向；既往有化疗后骨髓抑制史，需警惕后续治疗相关不良反应。2.心理评估：患者确诊白血病10个月，经多疗程化疗后出现中枢神经系统症状，担心病情复发及治疗效果，表现为焦虑、恐惧，情绪低落，夜间睡眠质量差，入睡困难，易醒。3.社会支持评估：患者配偶及子女陪伴在旁，家庭支持系统良好，经济条件可承担治疗费用，但对中枢神经系统白血病的疾病知识及护理要点了解较少，存在信息需求。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：头痛与中枢神经系统白血病导致脑脊液压力升高有关依据：患者双侧颞部持续性胀痛，VAS评分6分，腰椎穿刺示脑脊液压力220mmH₂O，高于正常范围。（二）有感染的风险与白血病本身免疫功能低下、化疗后骨髓抑制、腰椎穿刺操作有关依据：患者为急性髓系白血病患者，免疫功能受损；后续需行鞘内注射化疗及全身化疗，可能导致骨髓抑制，粒细胞减少；腰椎穿刺为有创操作，存在穿刺部位感染及颅内感染风险。（三）营养失调：低于机体需要量与恶心呕吐、食欲下降有关依据：患者近3天出现恶心呕吐，每日3-4次，进食量较平时减少约1/2，精神萎靡，体重较入院前下降1.5kg。（四）焦虑与担心病情复发、治疗效果及疾病预后有关依据：患者自述担心病情加重，夜间睡眠差，情绪低落，主动向医护人员询问“是不是治不好了”“还能活多久”等问题。（五）知识缺乏：缺乏中枢神经系统白血病的疾病知识、鞘内注射化疗相关知识及自我护理要点依据：患者及家属询问“为什么白血病会跑到脑子里”“鞘内注射疼不疼”“出院后要注意什么”等问题，对疾病相关知识及护理措施了解不足。（六）有出血的风险与白血病细胞浸润、化疗药物对血小板的影响有关依据：患者为急性髓系白血病患者，白血病细胞可能浸润血管壁，影响血管弹性；后续化疗可能导致血小板减少，增加出血风险。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）1.患者头痛症状缓解，VAS评分降至3分以下，脑脊液压力恢复至正常范围。2.患者恶心呕吐症状减轻，进食量逐渐增加，每日进食热量达到1500kcal以上，体重无进一步下降。3.患者焦虑情绪得到缓解，睡眠质量改善，能主动与医护人员沟通病情。4.患者及家属掌握中枢神经系统白血病的基本疾病知识及鞘内注射化疗的注意事项。5.患者无感染、出血等并发症发生，体温维持在37.5℃以下，皮肤黏膜无新发出血点。（二）长期目标（住院期间至出院）1.患者中枢神经系统白血病病情得到控制，脑脊液检查恢复正常，无头痛、恶心呕吐等症状复发。2.患者营养状况改善，体重恢复至入院前水平，白蛋白水平维持在35g/L以上。3.患者能正确面对疾病，情绪稳定，积极配合治疗及护理。4.患者及家属熟练掌握自我护理要点，能识别感染、出血等并发症的早期征象，并及时就医。5.患者顺利完成治疗计划，无严重并发症发生，顺利出院。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预1.疼痛评估：每4小时评估患者头痛程度，采用VAS评分法记录，同时观察头痛的性质、部位、持续时间及伴随症状（如恶心呕吐、视物模糊等），及时记录于护理单中。2.体位护理：指导患者卧床休息，抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流，降低颅内压。避免剧烈转头、弯腰、用力咳嗽及打喷嚏等增加颅内压的动作。3.用药护理：遵医嘱予20%甘露醇125ml快速静脉滴注（30分钟内滴完），每8小时1次，以降低颅内压。用药期间密切观察患者尿量、肾功能及电解质变化，记录24小时出入量。患者头痛明显时，遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，用药后30分钟评估疼痛缓解情况。4.鞘内注射护理：遵医嘱行鞘内注射化疗（甲氨蝶呤10mg+阿糖胞苷50mg+地塞米松5mg），每周2次。操作前向患者及家属解释鞘内注射的目的、过程及配合要点，缓解其紧张情绪。协助患者取左侧卧位，背部与床面垂直，头向胸部屈曲，双膝向腹部屈曲，充分暴露穿刺部位。严格执行无菌操作，穿刺部位皮肤消毒范围直径≥15cm，铺无菌洞巾。穿刺过程中密切观察患者面色、意识、呼吸等情况，如有异常及时报告医生停止操作。穿刺成功后，先测脑脊液压力，缓慢放出适量脑脊液（约5-10ml），再缓慢注入化疗药物，推注时间不少于5分钟。注射完毕后，拔出穿刺针，局部按压5-10分钟，用无菌纱布覆盖，胶布固定。指导患者去枕平卧4-6小时，期间避免抬头、坐起，防止脑脊液漏引起头痛。观察穿刺部位有无渗血、渗液，监测患者生命体征及头痛、恶心呕吐等症状变化。5.效果评价：入院第3天，患者头痛VAS评分降至2分，脑脊液压力降至170mmH₂O；入院第7天，头痛症状基本消失，VAS评分0分，脑脊液压力150mmH₂O，恢复正常。（二）感染预防的护理干预1.环境管理：保持病室清洁通风，每日开窗通风2次，每次30分钟，病室温度控制在22-24℃，湿度50-60%。每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床头柜、床栏、地面等物体表面2次，每周进行1次病室空气消毒（紫外线照射30分钟）。限制探视人员，探视者需戴口罩、帽子，严格执行手卫生，避免与患者近距离接触。2.皮肤黏膜护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日协助患者温水擦浴1次，更换宽松、柔软的棉质衣物。指导患者勤剪指甲，避免搔抓皮肤引起破损。观察口腔黏膜情况，每日用生理盐水或复方氯己定含漱液漱口4次，饭后及时漱口，保持口腔清洁。如有口腔黏膜溃疡，遵医嘱予康复新液含漱，促进溃疡愈合。保持会阴部清洁，每日用温水清洗会阴部2次，女性患者月经期加强会阴部护理，勤换卫生用品。3.呼吸道护理：指导患者深呼吸、有效咳嗽，每日定时协助患者翻身拍背，促进痰液排出。避免患者受凉，防止呼吸道感染。如患者出现咳嗽、咳痰，及时留取痰液标本送检，遵医嘱予雾化吸入治疗。4.体温监测：每日监测患者体温4次，如体温超过37.5℃，每2小时监测1次，并记录体温变化趋势。发热时及时给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷等），必要时遵医嘱予退热药物治疗，同时观察降温效果及患者有无出汗过多引起虚脱。5.化疗后骨髓抑制期护理：患者行全身化疗（“FLAG方案”：氟达拉滨30mgd1-5+阿糖胞苷2gd1-5+粒细胞集落刺激因子5μg/kgd0-5）后，于化疗第7天出现Ⅲ度骨髓抑制，白细胞计数0.8×10⁹/L，中性粒细胞绝对值0.3×10⁹/L。予保护性隔离，住单人病房，病室门口放置隔离标识，限制探视。遵医嘱予粒细胞集落刺激因子300μg皮下注射，每日1次，促进粒细胞生成。密切观察患者有无感染征象，如发热、咳嗽、咽痛、腹泻等，及时送检血常规、血培养、痰培养等检查。遵医嘱预防性使用广谱抗生素（哌拉西林他唑巴坦4.5g静脉滴注，每8小时1次）。患者化疗后第12天，白细胞计数恢复至4.2×10⁹/L，中性粒细胞绝对值2.5×10⁹/L，解除保护性隔离。6.效果评价：住院期间，患者无发热、感染等并发症发生，皮肤黏膜完整，血常规及炎症指标（C反应蛋白、降钙素原）均正常。（三）营养支持的护理干预1.营养评估：每日评估患者进食情况，记录进食量、食物种类，采用主观全面评定法（SGA）评估患者营养状况。入院时患者SGA评分为B级（轻度营养不良）。2.饮食指导：根据患者口味及病情，制定个性化饮食计划。指导患者进食清淡、易消化、高蛋白、高维生素的食物，如瘦肉、鱼类、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等。避免进食辛辣、油腻、生冷及刺激性食物，防止加重胃肠道不适。少食多餐，每日5-6餐，每餐进食量适中，避免过饱。3.恶心呕吐的护理：遵医嘱予止吐药物治疗，如昂丹司琼8mg静脉注射，化疗前30分钟及化疗后4小时各1次。呕吐时协助患者取坐位或侧卧位，防止呕吐物误吸，及时清理呕吐物，保持口腔清洁。观察呕吐物的性质、量及颜色，记录呕吐次数。如患者呕吐频繁，遵医嘱予静脉补液治疗，补充水分及电解质，防止脱水及电解质紊乱。4.营养支持治疗：患者经饮食指导及止吐治疗后，进食量仍较少，每日进食热量约1200kcal，遵医嘱予肠内营养制剂（能全力）500ml鼻饲，每日1次，补充营养。鼻饲前检查胃管在位情况，鼻饲时速度缓慢，每次鼻饲时间不少于30分钟，鼻饲后用温开水冲洗胃管，防止胃管堵塞。观察患者有无腹胀、腹泻等胃肠道反应。5.效果评价：入院第10天，患者恶心呕吐症状消失，每日进食热量达到1800kcal以上，能自主进食，体重较入院前增加0.5kg，SGA评分为A级（营养正常）。（四）焦虑情绪的护理干预1.心理沟通：每日与患者沟通交流30-60分钟，耐心倾听患者的主诉及担忧，给予情感支持和安慰。用通俗易懂的语言向患者解释病情及治疗方案，告知患者中枢神经系统白血病虽然治疗难度较大，但通过积极的鞘内注射化疗及全身化疗，大部分患者病情可以得到有效控制，增强患者治疗信心。2.家庭支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者心理支持和关爱，共同参与患者的治疗及护理过程。向家属介绍患者的病情变化及治疗进展，指导家属如何与患者沟通交流，帮助患者缓解焦虑情绪。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松训练等。每日早晚各1次，每次15-20分钟，帮助患者缓解紧张情绪，改善睡眠质量。4.音乐疗法：根据患者喜好，为患者播放舒缓、轻松的音乐，如古典音乐、轻音乐等，每日2次，每次30分钟，转移患者注意力，缓解焦虑情绪。5.效果评价：入院第7天，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员交流治疗感受，夜间睡眠质量改善，平均睡眠时间达到6-7小时；入院第14天，患者情绪稳定，积极配合治疗及护理，对疾病预后充满信心。（五）知识宣教的护理干预1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、图片展示等方式，向患者及家属介绍急性髓系白血病合并中枢神经系统白血病的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案及预后等知识。重点讲解中枢神经系统白血病的常见症状（如头痛、恶心呕吐、视物模糊、肢体活动障碍等）及早期识别方法，告知患者出现上述症状时及时报告医护人员。2.鞘内注射化疗知识宣教：向患者及家属详细介绍鞘内注射化疗的目的、操作过程、配合要点及可能出现的不良反应（如头痛、脑脊液漏、感染等）。告知患者鞘内注射后去枕平卧4-6小时的重要性，以及如何观察穿刺部位情况。3.化疗后自我护理知识宣教：指导患者及家属掌握化疗后骨髓抑制期的自我护理要点，如注意个人卫生、避免去人群密集场所、观察有无出血及感染征象（如皮肤瘀斑、牙龈出血、发热、咳嗽等）。告知患者化疗期间多饮水（每日饮水量2000-3000ml），以促进化疗药物代谢产物排出，减少肾脏损伤。4.出院后自我护理知识宣教：指导患者出院后注意休息，避免劳累，保证充足睡眠。合理饮食，加强营养，避免进食不洁食物。遵医嘱按时服药，定期复查血常规、骨髓穿刺、脑脊液检查等。告知患者出院后如出现发热、头痛、恶心呕吐、出血等症状，及时就医。5.效果评价：入院第10天，通过提问方式评估患者及家属知识掌握情况，患者及家属能正确回答中枢神经系统白血病的常见症状、鞘内注射化疗的注意事项及化疗后自我护理要点，知识掌握率达到90%以上。（六）出血预防的护理干预1.出血评估：密切观察患者皮肤黏膜有无出血点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血等，观察呕吐物、粪便、尿液的颜色及性质，判断有无消化道、泌尿道出血。观察患者有无头痛、呕吐、意识改变等颅内出血征象。每日监测血小板计数，如血小板计数低于50×10⁹/L，加强出血预防措施；低于20×10⁹/L，绝对卧床休息，避免剧烈活动。2.预防措施：指导患者避免剧烈运动、碰撞及外伤，防止皮肤破损。保持大便通畅，避免用力排便，必要时遵医嘱予缓泻剂（如乳果糖口服液）。避免进食坚硬、粗糙的食物，防止损伤口腔黏膜及消化道黏膜。指导患者正确刷牙，使用软毛牙刷，避免牙龈损伤。避免用力擤鼻，防止鼻出血。3.出血处理：如患者出现皮肤黏膜出血，及时给予局部压迫止血；鼻出血时，协助患者取坐位，头稍前倾，用手指捏住鼻翼两侧压迫止血，必要时遵医嘱予凡士林纱条填塞止血。如患者出现呕血、黑便、血尿等严重出血症状，立即报告医生，遵医嘱予止血药物治疗、输血治疗等，同时密切观察患者生命体征、意识状态等变化。4.效果评价：住院期间，患者无明显出血症状发生，血小板计数维持在正常范围，凝血功能正常。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理方面：采用VAS评分法动态评估患者头痛程度，及时调整护理措施，通过体位护理、甘露醇降颅压、鞘内注射化疗等综合干预措施，有效缓解了患者头痛症状，提高了患者舒适度。2.感染预防方面：针对患者免疫功能低下及化疗后骨髓抑制的特点，制定了全面的感染预防措施，包括环境管理、皮肤黏膜护理、呼吸道护理、体温监测及骨髓抑制期保护性隔离等，住院期间患者无感染并发症发生，保证了治疗的顺利进行