中国重症肌无力诊断和治疗指南（2025版）评述

中国重症肌无力诊断和治疗指南(2025版)评述《中国重症肌无力诊断与治疗指南(2025版)》基于循证医学重症肌无力(myastheniagravis的神经肌肉接头传递障碍性疾病，临床异质性高，治疗复杂。中国MG患者的发病率为0.68/10万人年，但由于仅纳入住院患者，因此的中位数更是高达2219.0美元，给患者及社会带来了沉重的经济负担[2]。自《中国重症肌无力诊断和治疗指南(2020版)》[3发布以来，症肌无力诊断与治疗指南(2025版)》[4]在循证医学的基础上，根行了全面更新，使中国MG指南临床实践可操作性更强、参考价值更疗和靶向治疗的优劣势等方面，对比两版指南的异同，分析2025版(一)诊断依据2025版指南在抗体检测方面，采用了重症肌无力自身抗体实验室诊断专家共识的推荐5],MG致病性抗体检测优先选择基于细胞底物的实验(cell-basedassay,CBA)。CBA为半定用放射免疫沉淀法(radioimmunoprecipitationassay)方法监测是疑似MG都需排除其他疾病，这一点非常重要。例如，抗体阴性MG (二)鉴别诊断头、双侧面肌无力、肢体远端无力、肢带肌无力以及孤立的复视/眼动障碍更容易被误诊为其他疾病7。全身型MG(generalizedMG,GMG)患者往往处于疾病的高活动状态6,要重视对GMG患者的及时治8]。2025版MG指南新增对MG疾病严重程度、疾病活动状态、药物 量表(QuantitativeMyastheniaGravis,QMG)评估疾病的严重程在诊断后1年内，仍存在与日常生活相关的持续症状[≥美国重症肌无力基金会(MyastheniaGravisFoundationofAmerica,MGFⅡb型]和(或)至少出现2次反复发作的严重病情恶化/肌无力危象，且需要治疗干预[静脉注射免疫球蛋白(intravenousimmunoglobulin,IVIG)、血浆置换和免疫吸附疗法];或(2)在过去1年内，仍存在与日常生活相关的持续症状(≥MGFAIa型)并出现严重的病情恶化/肌无力危象；或(3)与日常生活相关的持续性轻/中度症状(≥MGFAIa型)仍持续存在超过2年[4]。临床医生需目前国际上通用重症肌无力生活质量15项量表(Myasthenia肌无力生活质量15项量表(MyastheniaGravisQualityofLife15-itemRevisedScale,MG-QOL15R)评估患者患者对症状改善和治疗的满意度。二者都包含15个条目，修正后的量表每个条目的评分由原来的5级简化为3级，使量表在临床应用中更加便捷10,11。有些研究通过询问患者对自身病情的满意度或恢复程度来评价治疗效果，常用的工具包括患者可接受的症状状态 (patientacceptablesymptomstates,PASS)和单一简单问题 (singlesimplequestion,SSQ)。PA目前的状态感到满意吗?”而SSQ则通过一个简单的问题来评估患者小症状表达(minimalsymptomexpression,MSE)”的水平仍不满2025版MG指南在治疗推荐方面相较于2020版实现了质的飞跃，床医生对不同类型、不同时期就诊的MG患者治疗和长期随访都具有≤1级或泼尼松剂量≤5mg/d;若有条件，建议启用快速起效疗法 (IVIG、血浆置换、免疫吸附或者艾加莫德)尽快实现治疗目标。新版指南使用MSE(MG-ADL评分≤1分)替换2020版指南的微小表现状态(minimalmanifestationstatus,MMS)评估病情，在临床应(一)不同情景下MG的达标方案和维持方案1.0MG:如果胆碱酯酶抑制剂治疗效果欠佳，为改善临床症状和达到MMS或更好状态的可能性[15;而Benatar等16通过5例完成随避免了大剂量激素相关不良反应。但是，对眼球固定/眼动障碍的患者，建议早期大剂量(1000mg/d)甲泼尼龙冲击治疗17],可使绝2.GMG:(1)新发患者(症状出现在1年以内且未接受过免疫治疗),激素联合利妥昔单抗更有利于尽快达到最小疾病表现(minimaldiseasemanifestations:QMG评分≤4分，泼尼松龙剂量≤10mg/d,无需补救治疗)[22]。(2)轻中度的GMG患者推荐使用胆碱酯酶抑制物；艾加莫德、依库珠单抗和利妥昔单抗可用于乙酰胆碱受体 (acetylcholinereceptor,AChR)抗体阳性患者[22,25.263;肌肉特统回顾和荟萃分析结果也显示利妥昔单抗是一种安全有效的治疗尽管依库珠单抗获批的适应证是难治性MG,依据其关键的Ⅲ期临床3.处于疾病高活动状态/病情短期内迅速加重的患者，或出现危象前状态“预警征”的患者8,应尽快启动高疗效的药物或快速起 (IgG1~3)36,也可考虑使用IVIG;对于SNMG4.危象前状态和肌无力危象：危象前状态指患者在短期内(≤2QMG延髓肌单项评分为3分或呼吸肌评分2分，或延髓肌+呼吸肌评分≥4分8;而肌无力危象(myastheniccrisis,MC)指病情快速危象前状态转化为MC,尽快启用快速起效疗法，不推荐使用大剂量单抗定期输注维持病情稳定状态。非激素类免疫抑制剂每3~6个月减量1次，减至最低剂量长期维持；利妥昔单抗500mg,每6个月输注1次，非激素类免疫抑制剂及利妥昔单抗维持时间需依据患者复发建议使用最小剂量维持(如口服他克莫司1mg/d或吗替麦考酚酯0.5(二)特殊MG群体的治疗1.儿童及青少年MG(juvenileMG,JMG):2025版指南推荐糖皮质激素仍是JMG的一线用药，相较于2020版的低剂量0.25mg·kg⁻¹·d¹维持，2025版指南提出了增量法，即泼尼松或泼尼松龙起始建议0.50mg·kg¹·d¹,最大剂量不超过1.50mg·kg⁻¹·d¹,治疗原则是避免激素的长期使用，强调关注儿童长期治疗的发育安全性；若疗效不佳或出现不良反应，应尽早联合非激素类口服免疫抑制具有良好的耐受性和有效性[42]。胸腺切除术在JMG仍然谨慎推荐，仅限伴胸腺瘤或药物难治性病例。2.妊娠期MG:妊娠期MG仍然明确溴吡斯的明和糖皮质激素相对安全，可在孕期及产后使用，IVIG和血浆置换是妊娠期安全的治疗方法，可用于MC。妊娠期禁用甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯和环磷酰胺 (致畸风险)[43],环孢素和他克莫司无明显致畸作用，但其与妊娠糖尿病和高血压、早产及低体重新生儿风险增加相关，使用期间需对库珠单抗，但临床安全性证据有限。3.极晚发型MG:2019年有研究者首次提出极晚发型MG (very-late-onsetMG,VLOMG)的概念[45],即发病年龄≥65岁的MG患者。随着人口的老龄化，越来越多的研究关注VLOMG,因老年患者拥有良好的短期(6个月)及长期(24个月)预后，且对激素及免4.难治性MG:2025版指南引入了德国MG基金会医学顾问委员会制订的难治性MG的评分表[9,即当总评分≥20分表示MG处于难治状态。该评分表纳入了传统免疫抑制剂、利妥昔单抗、血浆置换或IVIG等不同疗法的剂量或疗程以及重症监护病房治疗时间，并且因死亡率大幅度下降，可使80%以上的患者临床症状缓解或改善，且治制T、B淋巴细胞增殖和抑制T细胞活化等减少自身抗体的产生。该受体(neonatalFcreceptor,FcRn)拮抗剂(如艾加莫德、罗泽利昔珠单抗、巴托利单抗、nipocalimab)和补体C5抑制剂(依库珠单B细胞治疗的药物(利妥昔单抗和泰它西普)和靶向细胞因子IL-6R的生物制剂(托珠单抗)。水平，因而起效迅速；补体C5抑制剂通过靶向结合补体蛋白C5,抑制C5裂解为C5a和C5b,并防止末端补体复合物C5b-9的形成，保通常作为辅助添加治疗可维持患者长期病情稳定[51],对是否可调控向药物，仍需要使用传统药物稳固病情。对于GMG患者如何将二者有效结合使用，需要未来更多的循证医学证据支持。嵌合抗原受体T细胞(chimericantigenreceptorTcell,CAR-T)疗法对于治疗MG具有高特异性和持久疗效的优势，也面临着细胞因子风暴、脱靶效应和技术难度高等挑战[53]。随着技术的不断发展和临床研究的深入，CAR-T/嵌合自身抗体受体T细胞(chimericautoantibodyreceptorTcell,CAAR-T)疗法有望为MG患者带来新的治疗选择和希望。也期待国产创新药物不断涌现，降低医保和患者的治疗成本，使更多建议MG患者优先接种灭活疫苗和重组蛋白疫苗。现有研究结果表明，多数疫苗不会显著增加MG病情恶化的风险。接种流感疫苗的COVID-19疫苗可显著降低重症感染及感染后MG病情恶化风险[55。一项涵盖全球12项研究的荟萃分析结果显示，接种COVID-19疫苗后MG患者病情恶化的风险相对较低，因此鼓励病情控制良好的MG患者接种COVID-19疫苗[563。总之，病情稳定的MG患者接种疫苗总体上利大于弊[57],因此，建议在医生指导下个体化评估后按计划接种，以优化风险获益平衡。六、结语与展望《中国重症肌无力诊断和治疗指南(2025版)》[4]在诊断精准化、治疗目标明确化、长周期管理及个体化治疗等方面有了显著进步。如何真正实现