急性胰腺炎合并胰腺假性囊肿破裂个案护理

急性胰腺炎合并胰腺假性囊肿破裂个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，已婚，个体户，因“上腹部疼痛20天，加重伴腹胀、恶心呕吐3小时”于2025年3月10日15:00急诊入院。患者既往有“胆囊结石”病史5年，未规律治疗；有长期饮酒史，平均每日饮用白酒约250ml，饮酒史20年。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术外伤史。（二）主诉与现病史患者20天前无明显诱因出现上腹部持续性胀痛，呈阵发性加重，疼痛向腰背部放射，伴恶心，无呕吐，无发热、黄疸。当时于当地医院就诊，查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82%；血淀粉酶1200U/L（参考值0-95U/L）；尿淀粉酶3500U/L（参考值0-460U/L）；腹部CT示：胰腺体积增大，实质密度不均匀，周围可见渗出影，考虑“急性胰腺炎”。予禁食水、胃肠减压、抑酸、抑酶、补液等治疗后，患者腹痛症状较前缓解，于10天前出院。出院后患者未遵医嘱继续禁食，自行进食油腻食物并饮酒约200ml，3小时前再次出现上腹部剧烈疼痛，程度较前明显加重，呈刀割样，迅速蔓延至全腹，伴明显腹胀，恶心呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约500ml，无咖啡样物质，遂急诊来我院。（三）入院查体T38.9℃，P128次/分，R26次/分，BP85/55mmHg，SpO₂92%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，急性病容，表情痛苦，强迫体位。皮肤黏膜干燥，弹性差，未见黄染、皮疹及出血点。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，全腹压痛、反跳痛及肌紧张阳性，上腹部为著，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，1次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数18.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比91.2%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10⁹/L；血淀粉酶850U/L；尿淀粉酶2800U/L；血脂肪酶1500U/L（参考值0-60U/L）；血糖12.8mmol/L；血电解质：血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L；血钙1.75mmol/L（参考值2.11-2.52mmol/L）；血肌酐135μmol/L，尿素氮9.8mmol/L；肝功能：谷丙转氨酶85U/L，谷草转氨酶72U/L，总胆红素25μmol/L，直接胆红素8μmol/L；凝血功能：PT14.5秒，APTT38秒，INR1.2。2.影像学检查：急诊腹部超声示：胰腺体积明显增大，形态不规则，实质回声不均匀，胰腺体尾部可见一大小约8cm×6cm的无回声区，边界不清，内可见点状回声，腹腔内可见大量液性暗区。腹部CT平扫+增强示：胰腺弥漫性肿胀，实质强化不均匀，胰腺体尾部见一8.2cm×6.5cm的假性囊肿，囊壁不完整，囊内密度不均匀，腹腔及盆腔内可见大量积液，符合“急性胰腺炎合并胰腺假性囊肿破裂”表现。3.腹腔穿刺：于脐与右髂前上棘连线中外1/3处穿刺，抽出暗红色浑浊液体，送检腹水常规：外观浑浊，白细胞计数1500×10⁶/L，中性粒细胞百分比85%；腹水淀粉酶2500U/L；腹水培养待回报。（五）入院诊断1.急性重症胰腺炎（胆源性+酒精性）；2.胰腺假性囊肿破裂；3.弥漫性腹膜炎；4.感染性休克；5.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症、低钙血症）；6.胆囊结石。二、护理问题与诊断（一）疼痛：与胰腺炎症、假性囊肿破裂致弥漫性腹膜炎有关患者入院时主诉全腹剧烈疼痛，疼痛评分8分（NRS评分法），呈刀割样，强迫体位，表情痛苦，心率加快至128次/分，呼吸急促26次/分，符合疼痛的护理诊断依据。（二）体液不足：与呕吐、腹腔内大量积液、禁食水致液体摄入不足及丢失过多有关患者入院时BP85/55mmHg，皮肤黏膜干燥、弹性差，心率128次/分，血电解质示低钾、低钠，腹腔穿刺抽出大量积液，呕吐物量约500ml，存在明显体液不足的表现。（三）有感染加重的风险：与胰腺假性囊肿破裂、腹腔内积液继发感染、机体抵抗力下降有关患者T38.9℃，白细胞计数18.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比91.2%，腹水常规白细胞计数1500×10⁶/L，中性粒细胞百分比85%，腹腔内存在感染灶，且患者因重症胰腺炎机体消耗大，抵抗力下降，存在感染加重风险。（四）体温过高：与胰腺炎症及腹腔感染有关入院查体T38.9℃，高于正常体温范围，结合血常规及腹水检查结果，考虑由胰腺炎症及腹腔感染引起。（五）营养失调：低于机体需要量与禁食水、机体高消耗、消化吸收功能障碍有关患者因急性胰腺炎需长期禁食水，且疾病处于高代谢状态，能量消耗增加，同时胰腺功能受损导致消化吸收障碍，存在营养失调的风险。（六）焦虑与恐惧：与病情危急、疼痛剧烈、担心疾病预后有关患者入院时病情危重，疼痛剧烈，对疾病发展及治疗效果不了解，表现出明显的焦虑和恐惧情绪，频繁询问病情，情绪烦躁。（七）知识缺乏：与对急性胰腺炎的病因、治疗及自我护理知识不了解有关患者既往有胆囊结石病史但未规律治疗，长期饮酒，出院后未遵医嘱禁食，自行进食油腻食物并饮酒导致病情复发，说明其对疾病的病因、治疗及自我护理知识缺乏。（八）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、腹腔积液致腹胀、营养不良有关患者病情危重需长期卧床，腹胀明显导致皮肤受压，且存在营养失调，皮肤弹性差，易发生皮肤完整性受损。三、护理计划与目标（一）疼痛护理目标入院24小时内患者疼痛评分降至4分以下，48小时内降至2分以下，患者主诉疼痛明显缓解，表情放松，生命体征平稳。（二）体液不足纠正目标48小时内纠正休克，BP维持在90/60mmHg以上，心率降至100次/分以下，皮肤黏膜弹性恢复，电解质紊乱纠正，血钾维持在3.5-5.5mmol/L，血钠维持在135-145mmol/L，血钙维持在2.11mmol/L以上。（三）感染控制目标72小时内体温降至38℃以下，血常规白细胞计数及中性粒细胞百分比逐渐下降至正常范围，腹水感染得到控制，无感染性休克加重表现。（四）营养支持目标患者禁食水期间营养需求得到满足，体重无明显下降（每周下降不超过1kg），白蛋白维持在35g/L以上，无营养不良相关并发症发生。（五）心理护理目标患者焦虑、恐惧情绪明显缓解，能主动配合治疗护理，情绪稳定，对疾病预后有一定了解。（六）知识普及目标患者及家属能掌握急性胰腺炎的常见病因、治疗原则及自我护理要点，出院前能复述饮食注意事项及复诊时间。（七）皮肤护理目标住院期间患者皮肤完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预1.体位护理：协助患者采取弯腰屈膝位，以减轻胰腺牵拉，缓解疼痛。避免按压腹部，防止疼痛加重。2.禁食水与胃肠减压：立即给予禁食水，插入胃管行胃肠减压，引流出胃内容物，减少胃酸及食物对胰腺的刺激，从而减轻胰腺炎症及疼痛。保持胃管通畅，妥善固定，记录引流液的颜色、性质和量，每日更换胃肠减压装置。3.药物止痛：遵医嘱给予哌替啶50mg肌内注射，每6-8小时一次，同时联合山莨菪碱10mg肌内注射，以缓解平滑肌痉挛，增强止痛效果。用药后30分钟评估患者疼痛评分，观察止痛效果及药物不良反应，如呼吸抑制、恶心呕吐等。避免使用吗啡，因吗啡可引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。4.非药物止痛：给予患者心理疏导，分散其注意力，如听轻音乐、与家属沟通等。保持病室安静、整洁，温度适宜，为患者创造舒适的休息环境。5.病情观察：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，观察生命体征变化，及时发现疼痛加重或病情恶化的迹象。入院后2小时患者疼痛评分降至6分，4小时降至4分，24小时降至2分，达到疼痛护理目标。（二）体液不足纠正干预1.快速补液：立即建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于输注药物。遵医嘱给予平衡盐溶液500ml快速静脉滴注，随后给予0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、羟乙基淀粉注射液等补液，根据血压、心率、尿量调整补液速度。初始补液速度为1000ml/h，待BP升至90/60mmHg以上，心率降至100次/分以下，调整为500ml/h。2.血管活性药物应用：遵医嘱给予多巴胺20mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，根据血压调整滴速，初始滴速为5μg/（kg·min），使BP维持在90/60mmHg以上。密切观察血压变化，每15-30分钟测量一次血压，记录用药后的血压变化情况。3.电解质补充：根据血电解质检查结果，遵医嘱给予10%氯化钾注射液30ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，缓慢滴注（每小时不超过20mmol），避免血钾骤升引起心律失常。给予10%氯化钠注射液10ml加入0.9%氯化钠注射液500ml中静脉滴注，纠正低钠血症。给予10%葡萄糖酸钙注射液20ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，纠正低钙血症，缓解低钙引起的手足抽搐。4.尿量监测：插入导尿管，准确记录每小时尿量，维持尿量在30ml/h以上，以评估肾功能及补液效果。如尿量少于30ml/h，及时报告医生调整补液方案。5.生命体征监测：密切监测T、P、R、BP、SpO₂变化，每30分钟测量一次，待生命体征平稳后改为每1-2小时测量一次。记录监测结果，及时发现休克纠正情况。入院后6小时患者BP升至95/65mmHg，心率降至110次/分，尿量40ml/h；24小时后BP维持在100-110/60-70mmHg，心率80-90次/分，尿量50-60ml/h；48小时后电解质紊乱纠正，血钾3.6mmol/L，血钠138mmol/L，血钙2.15mmol/L，达到体液不足纠正目标。（三）感染控制干预1.抗感染治疗：遵医嘱给予亚胺培南西司他丁钠1.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每8小时一次，联合甲硝唑0.5g静脉滴注，每12小时一次，覆盖革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌及厌氧菌。严格按照医嘱时间给药，保证药物在体内的有效浓度。2.腹腔引流护理：患者入院后行腹腔穿刺置管引流术，妥善固定引流管，标记引流管长度，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质和量，每小时记录一次。每日更换引流袋，严格执行无菌操作，防止逆行感染。引流液初始为暗红色浑浊液体，量约800ml/d，3天后逐渐变为淡黄色清亮液体，量减少至200ml/d以下。3.体温监测：每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷前额等。遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服或复方氨林巴比妥注射液2ml肌内注射降温。记录体温变化趋势，观察降温效果。入院后36小时患者体温降至38℃以下，72小时后体温维持在36.5-37.5℃正常范围。4.实验室指标监测：每日复查血常规、血淀粉酶、血脂肪酶、电解质、肝肾功能等指标，观察感染控制情况及病情变化。3天后血常规白细胞计数降至10.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比降至75%，血淀粉酶降至300U/L，血脂肪酶降至500U/L，感染得到有效控制。5.无菌操作：严格执行各项无菌操作技术，如静脉穿刺、导尿、腹腔引流管护理等，避免医源性感染。保持病室空气清新，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。（四）营养支持干预1.肠外营养支持：患者入院后禁食水期间，遵医嘱给予肠外营养支持。配置全营养混合液（TNA），包含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、维生素、矿物质等，通过中心静脉导管输注。根据患者体重（65kg）及病情计算每日营养需求，给予总能量约25kcal/（kg·d），其中碳水化合物占50%-60%，脂肪占20%-30%，蛋白质占15%-20%。严格控制输液速度，使用输液泵匀速输注，避免血糖波动过大。每日监测血糖4次（空腹、三餐后2小时），血糖控制在8-10mmol/L之间，如血糖过高，遵医嘱给予胰岛素加入营养液中或皮下注射。2.肠内营养过渡：患者病情稳定后，于入院第7天开始尝试肠内营养。首先给予温开水50ml经胃管缓慢注入，观察患者有无腹胀、腹痛、恶心呕吐等不适。无不适后，给予肠内营养制剂（短肽型），初始剂量为500ml/d，浓度为10%，速度为20ml/h，逐渐增加剂量和浓度，5天后增加至1500ml/d，浓度为20%，速度为50ml/h。期间密切观察患者胃肠道反应，如出现腹胀、腹泻，及时减慢速度或降低浓度。3.营养状况评估：每周测量患者体重一次，每3天复查白蛋白、前白蛋白等营养指标。患者住院期间体重维持在63-65kg，白蛋白维持在35-38g/L，无营养不良相关并发症发生，达到营养支持目标。（五）心理护理干预1.沟通交流：主动与患者及家属沟通，耐心倾听患者的主诉和担忧，向患者解释病情的发展过程、治疗方案及预后情况，用通俗易懂的语言解答患者的疑问，消除患者的顾虑。2.情感支持：给予患者关心和安慰，鼓励患者表达内心的情绪，对患者的痛苦表示理解和同情。动员家属给予患者情感支持，陪伴在患者身边，增强患者战胜疾病的信心。3.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日2-3次，帮助患者缓解紧张焦虑情绪。4.病情告知：及时向患者及家属反馈病情变化和治疗效果，当患者病情好转时，给予积极的鼓励和肯定，增强患者的信心。经过护理干预，患者焦虑恐惧情绪明显缓解，能主动配合治疗护理，情绪稳定。（六）健康教育干预1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解急性胰腺炎的常见病因（如胆囊结石、饮酒、高脂血症等）、临床表现、治疗原则及并发症，让患者了解疾病的危害性，提高重视程度。2.饮食指导：强调饮食控制的重要性，告知患者出院后需继续禁食辛辣、油腻、刺激性食物，避免饮酒，少量多餐，逐渐过渡到正常饮食。指导患者选择低脂、高蛋白、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜水果等。3.用药指导：告知患者出院后需遵医嘱服用药物，如熊去氧胆酸胶囊治疗胆囊结石，定期复查肝功能及胆囊超声。指导患者掌握药物的用法、用量及不良反应，如有不适及时就医。4.生活方式指导：鼓励患者戒烟戒酒，规律作息，避免劳累和情绪激动。适当进行体育锻炼，如散步、慢跑等，增强体质。5.复诊指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月需复查腹部超声或CT、血淀粉酶、血脂肪酶等指标，如有腹痛、腹胀、恶心呕吐等不适，及时就诊。通过健康教育，患者及家属能掌握急性胰腺炎的相关知识，出院前能复述饮食注意事项及复诊时间。（七）皮肤护理干预1.体位护理：每2小时协助患者翻身一次，避免局部皮肤长期受压。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。2.皮肤清洁：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴一次，擦浴时避免使用刺激性肥皂。及时更换汗湿的衣物和床单被套，保持床单位整洁平整。3.压疮预防：在患者骨隆突处（如骶尾部、肩胛部、足跟部）放置气垫圈或减压垫，减轻局部压力。观察皮肤状况，每日检查皮肤有无红肿、破损等情况，发现异常及时处理。4.营养支持：保证患者充足的营养摄入，特别是蛋白质和维生素，以增强皮肤的抵抗力。患者住院期间皮肤完整，无压疮、皮肤破损等情况发生，达到皮肤护理目标。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：入院后迅速采取禁食水、胃肠减压、药物止痛等综合措施，密切观察疼痛变化，使患者疼痛在短时间内得到有效缓解，提高了患者的舒适度。2.体液复苏迅速到位：建立两条静脉通路，快速补液并合理应用血管活性药物，密切监测生命体征和尿量，及时纠正电解质紊乱，成功纠正感染性休克，为后续治疗赢得了时间。3.感染控制措施得力：早期应用广谱抗生素，加强腹腔引流管护理，严格执行无菌操作，密切监测体温和实验室指标，有效控制了腹腔感染，防止了感染性休克的加重。4.营养支持过渡顺利：根据患者病情变化，及时从肠外营养过渡到肠内营养，循序渐进，密切观察胃肠道反应，保证了患者的营