急性有机磷农药中毒阿托品过量个案护理

急性有机磷农药中毒阿托品过量个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，48岁，农民，于2025年5月12日15:30因“口服敌敌畏后意识模糊2小时，烦躁不安1小时”急诊入院。患者家属代诉，患者因家庭琐事与家人争吵后，自行口服约150ml敌敌畏（50%乳油），服药后约30分钟出现头晕、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴流涎、多汗，家属发现后立即拨打120急救电话。当地卫生院予“清水5000ml洗胃”“阿托品10mgimst”“氯解磷定0.5gimst”后，患者意识逐渐模糊，出现烦躁不安、胡言乱语，为求进一步诊治转入我院急诊科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史。个人史：无吸烟、饮酒史，月经规律，末次月经2025年4月28日。家族史：无特殊遗传病史。（二）主诉与现病史主诉：口服敌敌畏后意识模糊2小时，烦躁不安1小时。现病史：患者2小时前口服敌敌畏后出现头晕、恶心、呕吐，流涎、多汗，当地卫生院予洗胃、阿托品及氯解磷定治疗后，意识逐渐由清醒转为模糊，1小时前出现烦躁不安，表现为躁动、胡言乱语，伴面部潮红、皮肤干燥，无抽搐、呼吸困难。急诊入我院时，查体：T38.2℃，P145次/分，R28次/分，BP150/95mmHg，SpO92%（未吸氧状态）。意识模糊，烦躁不安，双侧瞳孔等大等圆，直径约5mm，对光反射迟钝。颜面潮红，皮肤干燥无汗，口腔黏膜干燥。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，可闻及散在干性啰音。心率145次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱，约1次/分。四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查1.血常规：WBC12.5×10/L，N85.3%，L12.1%，Hb130g/L，PLT210×10/L。2.血生化：GLU8.9mmol/L，K3.4mmol/L，Na142mmol/L，Cl101mmol/L，BUN5.6mmol/L，Cr78μmol/L，AST45U/L，ALT38U/L，CK280U/L，CK-MB25U/L。3.胆碱酯酶活性：2300U/L（正常参考值4500-13000U/L）。4.动脉血气分析（未吸氧）：pH7.38，PaO85mmHg，PaCO35mmHg，HCO22mmol/L，BE-1.5mmol/L。5.心电图：窦性心动过速，心率145次/分，ST-T段未见明显异常。6.胸部CT：双肺纹理增粗、紊乱，未见明显实变影。7.呕吐物及胃液毒物检测：检出敌敌畏成分，浓度为1.2mg/L。（四）病情评估患者为急性有机磷农药中毒（敌敌畏），根据胆碱酯酶活性2300U/L，属于中度中毒。同时，患者在使用阿托品后出现意识模糊、烦躁不安、面部潮红、皮肤干燥无汗、瞳孔散大（直径5mm）、对光反射迟钝、心率增快（145次/分）、体温升高（38.2℃）、肠鸣音减弱等表现，结合阿托品用药史（当地卫生院予阿托品10mgimst），考虑存在阿托品过量，属于阿托品化后出现的中毒反应。目前患者生命体征尚不稳定，存在意识障碍、心率异常、体温过高、呼吸功能轻度受损等问题，需立即转入ICU进行严密监护和治疗。二、护理问题与诊断（一）意识障碍：与急性有机磷农药中毒及阿托品过量导致中枢神经系统功能紊乱有关患者入院时意识模糊，烦躁不安，胡言乱语，对周围环境刺激反应迟钝，无法正确回答问题及配合治疗护理。此问题直接影响患者的安全及治疗效果，需优先关注。（二）体温过高：与阿托品过量导致散热减少有关患者入院时体温38.2℃，颜面潮红，皮肤干燥无汗，结合阿托品过量病史，考虑为阿托品抑制汗腺分泌，散热功能障碍所致。体温过高可加重机体代谢负担，影响各器官功能。（三）心率异常（窦性心动过速）：与阿托品过量兴奋心脏交感神经有关患者心率145次/分，心电图示窦性心动过速。阿托品过量可阻断心脏迷走神经，使交感神经兴奋性增高，导致心率加快。持续心动过速可增加心肌耗氧量，诱发心律失常等并发症。（四）有体液不足的风险：与阿托品过量导致口干、皮肤干燥及呕吐有关患者口腔黏膜干燥，皮肤弹性稍差，入院前有呕吐史，阿托品过量可抑制腺体分泌，导致唾液分泌减少，同时可能影响胃肠道功能，减少液体摄入，增加体液不足的风险。（五）排尿困难：与阿托品过量导致膀胱括约肌收缩有关患者入院后4小时未自行排尿，下腹部叩诊呈浊音，考虑为阿托品过量引起膀胱括约肌痉挛，导致排尿困难。长期排尿困难可引起膀胱过度充盈，甚至诱发尿路感染。（六）焦虑（家属）：与患者病情危急、预后不确定有关患者家属因患者病情突然加重，且对有机磷农药中毒及阿托品过量的相关知识缺乏了解，表现为焦虑、紧张，频繁询问患者病情及预后。家属的不良情绪可能影响患者的治疗信心，需给予关注和干预。（七）有皮肤完整性受损的风险：与患者烦躁不安、长期卧床有关患者意识模糊，烦躁不安，肢体活动频繁，且可能需要长期卧床，易导致皮肤与床单位摩擦增加，同时皮肤干燥也影响皮肤的屏障功能，增加皮肤完整性受损的风险。三、护理计划与目标（一）总体目标通过积极有效的护理干预，患者意识状态逐渐恢复清醒，生命体征趋于稳定，阿托品过量症状得到缓解，并发症得到预防和控制，最终顺利康复出院；家属焦虑情绪得到缓解，掌握疾病相关知识及出院后护理要点。（二）具体目标1.意识障碍：入院后24小时内意识逐渐恢复清醒，能够正确回答问题，配合治疗护理。2.体温过高：入院后4小时内体温降至37.5℃以下，24小时内恢复至正常范围（36.0-37.2℃）。3.心率异常：入院后6小时内心率降至120次/分以下，24小时内维持在60-100次/分正常范围。4.体液不足风险：24小时内患者口干症状缓解，皮肤弹性良好，尿量维持在30ml/h以上，电解质水平恢复正常。5.排尿困难：入院后6小时内患者顺利排尿，或通过导尿解除膀胱充盈，避免尿路感染发生。6.家属焦虑：24小时内家属焦虑情绪得到缓解，能够平静配合医护人员工作，掌握患者病情变化及基本护理知识。7.皮肤完整性受损风险：住院期间患者皮肤保持完整，无压疮、擦伤等皮肤损伤发生。四、护理过程与干预措施（一）意识障碍的护理1.严密观察意识状态：转入ICU后，给予患者持续心电监护，每15-30分钟评估一次意识状态，采用Glasgow昏迷评分（GCS）记录患者意识水平，入院时GCS评分为11分（睁眼3分，语言3分，运动5分）。详细记录患者意识变化情况，如烦躁程度、对呼唤的反应、是否出现抽搐等，及时发现病情变化。2.保持呼吸道通畅：患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。及时清除口腔内分泌物及呕吐物，给予氧气吸入，氧流量3-5L/min，维持SpO在95%以上。备好吸痰装置，必要时进行吸痰，吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。3.加强安全防护：由于患者烦躁不安，为防止坠床、自伤或伤害他人，给予床栏防护，必要时使用约束带适当约束肢体，约束带松紧以能伸入一指为宜，每2小时放松约束带一次，观察约束部位皮肤情况。移除床旁危险物品，如锐器、热水瓶等。4.环境管理：保持病室安静、整洁，光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，减少外界刺激，避免患者因环境因素加重烦躁。（二）体温过高的护理1.物理降温：立即给予患者温水擦浴，擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管丰富处，每30分钟擦拭一次，每次擦拭时间15-20分钟。同时使用冰袋冷敷头部、腋窝及腹股沟处，冰袋外裹毛巾，防止冻伤皮肤，每1小时更换冰袋位置一次。2.补充水分：鼓励患者多饮水，若患者意识模糊无法自行饮水，给予鼻饲管鼻饲温开水，每次100-150ml，每2小时一次，同时通过静脉补液补充水分，维持体液平衡，促进散热。3.密切监测体温：每30分钟测量一次体温，记录体温变化趋势，观察降温效果。若体温持续超过38.5℃，遵医嘱给予药物降温，如布洛芬混悬液10ml鼻饲，但需注意药物对胃肠道的刺激。4.减少产热：保持患者衣物宽松、透气，避免盖被过厚，防止影响散热。限制患者活动量，避免因烦躁活动导致产热增加。（三）心率异常的护理1.严密监测心率、心律变化：持续心电监护，密切观察心率、心律及ST-T段变化，每15分钟记录一次心率、血压、心电图情况，及时发现心律失常。2.调整阿托品用量：遵医嘱暂停阿托品注射，密切观察患者阿托品过量症状的变化。待患者心率逐渐下降至120次/分以下，意识状态有所改善后，根据胆碱酯酶活性及患者症状，遵医嘱逐渐小剂量使用阿托品，如阿托品0.5mgimq2h，维持阿托品化状态（瞳孔直径3-4mm，面色潮红，皮肤干燥，心率90-100次/分，肺部啰音消失）。3.减轻心脏负担：保持患者安静，避免情绪激动和剧烈活动，减少心肌耗氧量。给予氧气吸入，改善心肌供氧。遵医嘱给予营养心肌药物，如辅酶A、ATP等。4.做好急救准备：备好抗心律失常药物（如利多卡因、胺碘酮）及除颤仪，若患者出现严重心律失常，如室性心动过速、心室颤动等，立即配合医生进行抢救。（四）体液不足风险的护理1.严密监测体液平衡：记录24小时出入量，包括饮水量、鼻饲量、静脉补液量、尿量、呕吐量等，每4小时总结一次出入量情况，确保出入量平衡。2.补充液体和电解质：遵医嘱给予静脉补液，根据患者电解质结果调整补液成分，如患者血钾3.4mmol/L，给予10%氯化钾注射液15ml加入500ml生理盐水中静脉滴注，补钾速度不宜过快，每小时不超过20mmol/L。同时鼓励患者多饮水，若患者意识清醒后，指导其少量多次饮水，缓解口干症状。3.观察病情变化：密切观察患者皮肤弹性、黏膜湿润度、眼窝有无凹陷等脱水体征，定期复查电解质、血糖等指标，及时发现电解质紊乱和脱水情况，并给予纠正。（五）排尿困难的护理1.诱导排尿：协助患者采取舒适的排尿体位，如仰卧位时抬高床头30°，听流水声、热敷下腹部（温度40-45℃），按摩下腹部，促进膀胱收缩，诱导排尿。2.导尿护理：若诱导排尿无效，患者下腹部胀痛明显，叩诊浊音，遵医嘱给予无菌导尿术，插入导尿管后，放出尿液速度不宜过快，第一次放尿不超过1000ml，防止膀胱内压力骤降引起膀胱黏膜充血。导尿后妥善固定导尿管，保持导尿管通畅，避免扭曲、受压。每日给予尿道口护理2次，使用0.5%聚维酮碘棉球擦拭尿道口及导尿管近端，防止尿路感染。3.观察尿液情况：记录尿量、尿色、尿质，若尿液出现浑浊、异味，及时留取尿常规标本送检，排查尿路感染。待患者阿托品过量症状缓解后，遵医嘱拔除导尿管，指导患者进行膀胱功能训练，如定时夹闭和开放导尿管，促进膀胱功能恢复。（六）家属焦虑的护理1.沟通与解释：主动与家属沟通，用通俗易懂的语言向家属介绍患者的病情、目前的治疗方案及预期效果，解释阿托品过量的原因、临床表现及处理措施，缓解家属的担忧。每4小时向家属反馈一次患者病情变化，让家属及时了解患者情况。2.提供心理支持：耐心倾听家属的诉求，给予情感上的支持和安慰，鼓励家属表达内心的焦虑情绪，对家属的疑问及时给予解答。向家属介绍成功救治的案例，增强家属对治疗的信心。3.指导家属配合：指导家属做好自我心理调节，保持良好的心态，避免将不良情绪传递给患者。告知家属探视时间和注意事项，鼓励家属在探视时给予患者关心和鼓励，促进患者康复。（七）皮肤完整性受损风险的护理1.定期翻身：每2小时为患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身时检查皮肤情况，特别是骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部），观察有无红肿、破损。2.保持皮肤清洁干燥：每日为患者擦拭皮肤，使用温和的清洁剂，避免使用刺激性强的肥皂。擦拭后涂抹润肤露，保持皮肤滋润，改善皮肤干燥状况。及时更换污染的床单、被套，保持床单位整洁、干燥、平整。3.加强营养支持：遵医嘱给予患者高热量、高蛋白、高维生素饮食，如通过鼻饲管给予肠内营养制剂，保证患者营养摄入，增强皮肤的抵抗力。4.使用防护用品：对于骨隆突部位，可使用气垫床或减压贴进行防护，减少局部皮肤受压，预防压疮发生。（八）用药护理1.阿托品的护理：严格遵医嘱使用阿托品，准确掌握剂量、给药途径和时间。密切观察阿托品化的指征和阿托品过量的症状，如出现瞳孔散大超过5mm、意识模糊加重、心率过快、体温升高等阿托品过量表现，及时报告医生调整用药。2.氯解磷定的护理：氯解磷定是胆碱酯酶复能剂，遵医嘱给予氯解磷定0.5gimq6h，注射时速度不宜过快，避免引起头晕、恶心、呕吐等不良反应。定期复查胆碱酯酶活性，根据活性调整氯解磷定的用量。3.其他药物的护理：对于使用的抗生素、营养心肌药物、电解质补充剂等，严格按照药物的使用说明和医嘱进行给药，观察药物的疗效和不良反应，及时发现并处理。（九）病情观察与记录转入ICU后，给予患者持续心电监护，严密观察意识状态、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、SpO）、瞳孔变化、皮肤黏膜情况、尿量、腹部症状及体征等。每15-30分钟记录一次病情变化，详细记录各项检查结果、用药情况、护理措施及效果。发现异常情况，如意识障碍加重、呼吸困难、心律失常、血压下降等，立即报告医生进行处理。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：入院时及时发现患者阿托品过量的症状，如意识模糊、烦躁不安、瞳孔散大、心率增快、体温升高等，为医生及时调整治疗方案提供了依据。在护理过程中，每15-30分钟观察意识状态和生命体征，准确记录病情变化，确保了患者病情的及时发现和处理。2.护理措施到位：针对患者的各项护理问题，制定了全面、具体的护理措施，并严格落实。如体温过高时及时给予物理降温，排尿困难时采取诱导排尿和导尿护理，意识障碍时加强安全防护等，有效缓解了患者的症状，预防了并发症的发生。3.沟通有效：与家属保持良好的沟通，及时反馈患者病情，给予心理支持，缓解了家属的焦虑情绪，获得了家属的配合和信任。（二）存在的不足1.阿托品用药观察的预见性不足：在患者转入我院前，当地卫生院已给予大剂量阿托品，虽然入院时及时识别了阿托品过量，但在后续调整阿托品用量时，对阿托品化与阿托品过量的界限把握不够精准，导致在暂停阿托品后，患者一度出现胆碱酯酶活性下降，有轻度反跳的趋势。2.多学科协作不够紧密：患者病情复杂，涉及中毒、心血管、神经等多个系统，但在护理过程中，与医生、药师、营养师等多学科团队的沟通协作不够主动，未能充分发挥多学科团队的优势，在营养支持和药物不良反应监测方面存在一定的滞后性。3.健康宣教不及时：由于患者入院初期病情危急，主要精力集中在抢救和护理上，对患者及家属的健康宣教开展较