急性镇静催眠药（地西泮）中毒个案护理

急性镇静催眠药（地西泮）中毒个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者王某，女性，48岁，已婚，某企业行政职员，身高158cm，体重52kg。于202X年X月X日14:30因“自服地西泮300mg后意识不清2小时”由家属急诊送入我院急诊科，随后转入ICU进一步治疗。患者既往有抑郁症病史3年，长期遵医嘱口服舍曲林50mg/次（每日1次）、地西泮5mg/次（每日2次），无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史，家族中无类似疾病史。（二）主诉与现病史家属主诉：患者2小时前（当日12:30）因家庭矛盾情绪激动，自行服用地西泮片（规格2.5mg/片）120片（总剂量300mg），服药后1小时家属发现其倒卧在卧室地面，呼之不应，伴轻微呼吸浅慢，无呕吐、抽搐、大小便失禁，遂立即拨打120急救电话。急救途中给予吸氧（鼻导管2L/min）、建立静脉通路（0.9%氯化钠注射液500mL静脉滴注），监测生命体征：体温36.2℃，脉搏88次/分，呼吸10次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度82%，意识呈浅昏迷状态，GCS评分5分（睁眼1分，语言1分，运动3分），急诊行头颅CT未见明显出血或梗死灶，以“急性地西泮中毒”收入ICU。（三）身体评估入院时（14:30）评估：体温36.1℃，脉搏92次/分，呼吸9次/分，血压83/52mmHg，血氧饱和度80%（鼻导管吸氧3L/min状态下）。意识呈浅昏迷，呼之不应，对疼痛刺激（按压眼眶）有肢体回缩反应；双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射迟钝；口唇轻度发绀，无鼻翼扇动，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱（2次/分）；四肢肌张力降低，腱反射减弱，病理征未引出；皮肤黏膜无黄染、出血点，四肢末梢稍凉，毛细血管充盈时间约3秒。（四）辅助检查实验室检查：血常规（15:00）：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.2%，淋巴细胞百分比12.3%，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白132g/L，血小板210×10⁹/L（提示应激性白细胞升高）；生化检查（15:10）：血钾3.3mmol/L，血钠132mmol/L，血氯96mmol/L，血糖6.8mmol/L，血尿素氮5.8mmol/L，血肌酐76μmol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L（提示低钾、低钠血症，血糖轻度升高）；血气分析（15:00，鼻导管吸氧3L/min）：pH7.28，PaO₂65mmHg，PaCO₂58mmHg，BE-5.2mmol/L，HCO₃⁻22.1mmol/L（提示呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，低氧血症）；毒物检测（16:30，胃液及血液标本）：胃液中检出地西泮成分，血地西泮浓度1.8μg/mL（治疗浓度0.1-0.3μg/mL，中毒浓度>0.5μg/mL，致死浓度>10μg/mL）。影像学检查：胸部X线片（15:30）：双肺下叶可见少量斑片状模糊影，考虑轻度肺间质水肿；头颅CT（急诊）：脑实质未见明显出血、梗死灶，脑室系统无扩张，脑沟、脑回清晰。心电图（14:40）：窦性心律，心率90次/分，ST-T段无明显偏移，未见心律失常。二、护理问题与诊断（一）急性意识障碍：浅昏迷相关因素：地西泮作为苯二氮䓬类药物，可抑制中枢神经系统皮层及皮层下中枢，导致神经传导功能障碍，引起意识水平下降。诊断依据：患者入院时GCS评分5分，呼之不应，对疼痛刺激仅能出现肢体回缩反应，符合浅昏迷表现；血地西泮浓度1.8μg/mL，远超中毒阈值，明确为药物所致意识障碍。（二）呼吸形态改变：呼吸浅慢、低氧血症、呼吸性酸中毒相关因素：地西泮抑制脑干呼吸中枢，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，导致呼吸频率减慢、潮气量减少，肺泡通气不足，引发低氧血症及二氧化碳潴留；同时药物抑制咳嗽反射，气道分泌物排出不畅，增加肺间质水肿风险。诊断依据：入院时呼吸9次/分，血氧饱和度80%，血气分析提示PaO₂65mmHg、PaCO₂58mmHg、pH7.28；胸部X线片示双肺下叶轻度肺间质水肿。（三）组织灌注不足：低血压、末梢循环差相关因素：地西泮抑制血管运动中枢，导致外周血管扩张，外周阻力下降；同时患者服药后未进食饮水，可能存在轻度血容量不足，共同引起血压降低、组织灌注减少。诊断依据：入院时血压83/52mmHg，四肢末梢稍凉，毛细血管充盈时间3秒；心率92次/分（代偿性增快），CVP初始值4cmH₂O（正常范围5-12cmH₂O）。（四）有受伤的危险：坠床、抓伤、管道脱出相关因素：患者意识障碍，无法自主控制肢体活动，可能出现躁动；同时病室环境中存在床栏未拉、尖锐物品等安全隐患。诊断依据：患者呈浅昏迷状态，入院后2小时出现肢体轻微躁动；ICU床旁有输液管、氧气管等管道，若防护不当易发生管道脱出。（五）焦虑（家属）相关因素：家属对患者病情严重程度不了解，担心患者预后；同时患者因家庭矛盾自服药物，家属存在自责、担忧情绪。诊断依据：患者丈夫入院时反复询问“会不会死亡”“什么时候能醒”，情绪紧张、语速加快，多次在病房外踱步、擦拭眼泪。（六）知识缺乏：患者及家属对药物中毒危害、预防及急救知识不足相关因素：患者既往虽长期服用地西泮，但未系统学习药物过量危害；家属未掌握药物管理方法及中毒后急救措施。诊断依据：患者因情绪激动自行过量服用地西泮（300mg，远超医嘱剂量10mg/日）；家属发现患者中毒后未立即采取催吐等急救措施，仅等待急救人员到来。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院24小时内）意识状态：GCS评分提升至10分以上，患者能对呼唤做出简单应答（如睁眼、点头）。呼吸功能：呼吸频率维持在12-20次/分，血氧饱和度≥92%（面罩吸氧或鼻导管吸氧状态下），血气分析pH恢复至7.35-7.45，PaO₂≥90mmHg，PaCO₂≤45mmHg，双肺湿性啰音消失。循环功能：收缩压维持在90-110mmHg，舒张压维持在60-80mmHg，四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间≤2秒，CVP维持在5-12cmH₂O，尿量≥30mL/h。安全防护：无坠床、抓伤、管道脱出等意外伤害发生。家属情绪：家属焦虑程度缓解，能平静听取病情介绍，主动配合护理工作。（二）长期目标（入院至出院前）意识与活动：患者意识完全清醒（GCS评分15分），能正常交流，肢体活动恢复至中毒前水平，可自主进食、翻身。器官功能：呼吸、循环、肝肾功能均恢复正常，无肺感染、电解质紊乱等并发症。知识掌握：患者及家属能准确说出地西泮的正确用法用量、过量危害；家属掌握药物存放方法及中毒后急救措施（如催吐、立即就医）；患者了解抑郁症情绪管理技巧，承诺不再自行调整药物剂量或自伤。心理状态：患者情绪稳定，焦虑抑郁症状缓解，愿意出院后继续到心理科复诊；家属能正确应对患者情绪波动，提供心理支持。四、护理过程与干预措施（一）急性意识障碍的护理干预意识与病情监测：采用GCS评分量表每30分钟评估1次意识状态，记录睁眼反应、语言应答、运动反应变化；同时用多功能监护仪持续监测心率、心律、血压、血氧饱和度，每15分钟记录1次生命体征；观察双侧瞳孔大小、形状及对光反射（每1小时1次），若瞳孔直径<2mm或对光反射消失，提示药物抑制加重，立即报告医生。入院后1小时（15:30），患者GCS评分升至6分（睁眼1分，语言1分，运动4分），对疼痛刺激可定位；入院后6小时（20:30），GCS评分升至9分（睁眼2分，语言2分，运动5分），能缓慢睁眼，对呼唤有微弱应答。保持呼吸道通畅：患者取去枕平卧头偏向左侧卧位，防止舌根后坠阻塞气道；将下颌抬起，头后仰，打开气道；每2小时翻身、拍背1次（拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻拍背部，力度以能听到“嘭嘭”声为宜），促进气道分泌物排出。入院后3小时（17:30），患者咳出少量白色黏痰，双肺湿性啰音较前减少。药物干预护理：遵医嘱给予地西泮拮抗剂氟马西尼治疗，首次剂量0.2mg用0.9%氯化钠注射液稀释至10mL，以2分钟缓慢静脉推注，推注过程中密切观察患者意识、呼吸及心率变化，防止出现惊厥（氟马西尼过量风险）。推注后10分钟，患者仍呼之不应，GCS评分7分，遵医嘱再次推注0.2mg，5分钟后患者出现睁眼反应，对呼唤能发出单音节（如“嗯”），GCS评分升至8分，未再追加剂量。同时静脉滴注维生素C2g、辅酶A100U，促进药物代谢，滴注速度控制在40滴/分，避免输液过快引起循环负荷加重。（二）呼吸形态改变的护理干预氧疗护理：入院时患者血氧饱和度80%，立即给予鼻导管吸氧（流量3L/min），15分钟后血氧饱和度升至85%，仍低于正常，遵医嘱改为面罩吸氧（氧浓度40%），调节氧流量5L/min，30分钟后血氧饱和度升至92%。每1小时监测1次血氧饱和度，若低于90%，及时调整氧疗方式（如提高氧浓度至50%）；同时准备气管插管包、呼吸机及急救药品（如呼吸兴奋剂尼可刹米），若出现呼吸停止、PaCO₂持续>60mmHg或血氧饱和度持续<85%，立即配合医生行气管插管。入院后8小时（22:30），患者呼吸频率升至14次/分，血氧饱和度稳定在94%-96%，改为鼻导管吸氧（流量2L/min）。血气分析监测：入院后2小时（16:30）复查血气分析：pH7.32，PaO₂82mmHg，PaCO₂50mmHg，BE-3.5mmol/L，提示酸中毒较前缓解；入院后6小时（20:30）再次复查：pH7.38，PaO₂95mmHg，PaCO₂43mmHg，BE-1.2mmol/L，呼吸性酸中毒纠正，停用面罩吸氧，改为鼻导管吸氧。肺部感染预防：严格执行无菌操作，吸痰时使用一次性吸痰管，负压控制在0.02-0.04MPa，插入深度为15-20cm，每次吸痰时间<15秒，避免过度刺激气道；吸痰前后给予高浓度吸氧（100%）2分钟，防止缺氧加重。每日口腔护理2次（用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙龈），减少口腔细菌定植，预防吸入性肺炎。住院期间患者未发生肺部感染，胸部X线片复查（入院后48小时）示双肺下叶斑片状影消失。（三）组织灌注不足的护理干预循环监测：持续监测血压、心率，每15分钟记录1次；建立中心静脉通路（右侧颈内静脉置管），监测CVP，每30分钟记录1次；统计每小时尿量，若尿量<30mL/h，提示肾灌注不足，及时报告医生。入院时CVP4cmH₂O，遵医嘱快速静脉滴注0.9%氯化钠注射液500mL（滴速80滴/分），1小时后CVP升至6cmH₂O，血压升至90/60mmHg，尿量35mL/h；后续调整补液速度为50滴/分，维持CVP在8-10cmH₂O，血压稳定在95-105/65-75mmHg。血管活性药物护理：因患者血压仍偏低（入院后2小时血压88/58mmHg），遵医嘱给予多巴胺2μg/(kg・min)静脉泵入，用微量泵精确控制剂量（50mg多巴胺加入0.9%氯化钠注射液至50mL，泵速2mL/h）。每30分钟监测1次血压，根据血压调整泵速：当收缩压>110mmHg时，减慢泵速至1.5mL/h；当收缩压<90mmHg时，加快泵速至2.5mL/h。入院后6小时，患者血压稳定在95/65mmHg，遵医嘱逐渐减量多巴胺（每2小时减少0.5μg/(kg・min)），入院后12小时停用多巴胺，血压维持在98/68mmHg。电解质纠正：患者入院时血钾3.3mmol/L，遵医嘱给予10%氯化钾注射液15mL加入500mL0.9%氯化钠注射液中静脉滴注（浓度0.3%），滴速控制在30滴/分，避免高钾血症（氯化钾滴注速度过快可引起心律失常）。每4小时复查血钾，入院后8小时血钾升至3.6mmol/L，调整氯化钾剂量为10mL加入500mL液体中，入院后24小时血钾恢复至4.1mmol/L，停用氯化钾静脉滴注，改为口服补钾（氯化钾缓释片0.5g/次，每日2次）。（四）安全防护的护理干预防坠床护理：入院后立即拉起床栏（双侧床栏均锁定），床头放置“防坠床”红色警示标识；安排专人守护（每班次固定1名护士负责该患者），尤其是患者躁动时（入院后2小时出现肢体轻微躁动），避免自行翻身导致坠床。若躁动加重，遵医嘱使用约束带（约束双侧腕部，采用棉质约束带，松紧度以能伸入1指为宜），每1小时观察约束部位皮肤颜色、温度及血液循环情况，防止压疮或肢体缺血；约束期间定期放松约束带（每2小时放松1次，每次10分钟），协助患者活动肢体。管道护理：患者有静脉输液管（右手前臂）、中心静脉导管（右侧颈内静脉）、氧气管，分别在管道上贴标识（注明置管时间、用途）；固定管道时采用高举平台法，避免管道扭曲、受压；每日检查中心静脉导管穿刺点，用碘伏消毒（直径>8cm），更换无菌敷料，观察有无红肿、渗液（提示感染）。住院期间所有管道固定良好，无脱出、感染情况。环境安全：移除床旁尖锐物品（如剪刀、笔），将暖水瓶放置在远离患者的位置；地面保持干燥，拖地后放置“小心地滑”标识；病室光线柔和，避免强光刺激（防止患者清醒后出现烦躁）；温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，为患者创造安全舒适的环境。（五）家属焦虑的护理干预病情沟通：入院后30分钟，主动与患者丈夫沟通，用通俗语言解释病情（“患者服用了过量地西泮，目前意识不清，但血药浓度未达致死量，已给予解毒药和吸氧，只要积极治疗，预后较好”），避免使用专业术语导致家属误解；每2小时向家属反馈1次病情变化（如“现在患者能睁眼了”“血压稳定了”），让家属实时了解治疗进展，减少未知带来的焦虑。心理支持：倾听家属的担忧（如“她以前也有过情绪不好，但没这样过，我很自责”），给予共情回应（“我理解你的感受，遇到这种情况谁都会着急，但现在最重要的是配合治疗，患者需要你的支持”）；鼓励家属表达情绪，避免压抑；同时告知家属ICU探视时间（每日15:00-15:30），指导家属探视时轻声呼唤患者，给予心理安慰（如“我们都在等你好起来”），增强患者苏醒的动力。家庭支持引导：与家属沟通患者抑郁症病史，建议家属出院后多关注患者情绪变化，避免再次发生家庭矛盾；告知家属社区心理服务热线，若患者情绪波动较大，可寻求专业帮助。入院后24小时，家属焦虑情绪明显缓解，能主动询问护理注意事项，配合探视安排。（六）知识宣教的护理干预药物知识宣教：患者意识清醒后（入院后12小时，GCS评分11分），采用一对一方式讲解地西泮的药理作用（“这是帮助你睡眠和缓解焦虑的药，但吃多了会抑制呼吸和意识”）、正确用法用量（“医生让你每天吃2次，每次1片，不能多吃”）及过量危害（“像这次吃多了会昏迷，甚至有生命危险”）；同时告知患者不可自行增减剂量或停药（“突然停药会导致失眠、焦虑加重”），需遵医嘱调整。急救与药物管理宣教：对家属进行宣教，讲解中毒后急救措施（“发现服药过量，首先要大声呼唤患者，若意识不清，立即拨打120，不要强行催吐，防止呕吐物堵塞气道”）；指导药物存放方法（“将地西泮放在带锁的抽屉里，避免患者或孩子拿到”）；告知家属定期检查药物有效期，及时清理过期药物。抑郁症管理宣教：邀请心理科医生会诊，为患者制定心理疏导计划；向患者及家属讲解抑郁症的情绪管理技巧（如“情绪不好时可以听音乐、散步，或者跟家人朋友倾诉”）；告知患者出院后需继续口服舍曲林，定期到心理科复诊（每2周1次），必要时进行心理咨询，预防再次自伤。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者共住院7天，住院期间未发生肺部感染、压疮、管道脱出等并发症。入院后24小时，意识完全清醒（GCS评分15分），能正常交流；呼吸、循环功能恢复正常（呼吸18次/分，血压105/70mmHg，血气分析正常）；电解质紊乱纠正（血钾4.2mmol/L，血钠135mmol/L）。出院前评估：患者情绪稳定，能准确说出地西泮的正确用法用量及过量危害；家属掌握药物存放方法及中毒急救措施，承诺出院后关注患者情绪，配合心理治疗。（二）护理优点病情监测及时：通过持续监测意