急性蜘蛛咬伤患者抗毒素皮试个案护理

急性蜘蛛咬伤患者抗毒素皮试个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，农民，因“被蜘蛛咬伤右踝部后局部肿痛伴全身不适6小时”于2025年7月12日15:00急诊入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认青霉素、头孢类等药物过敏史，否认食物过敏史，预防接种史随当地计划进行。（二）现病史患者当日上午9:00在田间劳作时，感觉右踝部被异物叮咬，随即出现局部刺痛感，当时未予重视，继续劳作。约30分钟后，叮咬部位出现红肿，范围约2cm×3cm，伴瘙痒感，自行涂抹“风油精”后症状无缓解。2小时后，红肿范围逐渐扩大至5cm×6cm，疼痛加剧，呈持续性胀痛，同时出现头晕、乏力、恶心等全身不适症状，无呕吐、胸闷、气促。家属发现后遂送至当地卫生院，给予“地塞米松10mg肌注”“左氧氟沙星0.5g静滴”治疗后，症状仍进行性加重，红肿蔓延至右小腿中下段，为求进一步诊治转入我院急诊。（三）既往史与个人史既往无特殊疾病史，无外伤史，无药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，长期从事农业劳动，否认吸烟、饮酒史，否认粉尘、毒物接触史。婚育史：已婚，配偶及子女均体健。家族史：否认家族性遗传病史及传染病史。（四）身体评估1.全身评估：T38.2℃，P98次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。2.局部评估：右踝部可见一约0.5cm×0.5cm大小咬伤创面，创面中央有针尖大小瘀点，周围皮肤红肿明显，范围约8cm×10cm，边界不清，皮温升高，触痛阳性，压痛明显，局部可触及轻微肿胀感，无波动感，右小腿中下段皮肤轻度红肿，皮温稍高，无明显压痛。右足背动脉搏动良好，足趾活动正常，感觉无异常。（五）辅助检查1.血常规（2025-07-1215:30）：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例12.5%，单核细胞比例4.2%，嗜酸性粒细胞比例1.0%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.生化检查（2025-07-1215:40）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。3.凝血功能（2025-07-1215:50）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.5g/L。4.尿常规（2025-07-1216:00）：尿蛋白（-），尿糖（-），尿潜血（-），白细胞（-），红细胞（-），酮体（-），尿胆原正常，胆红素（-）。5.创面分泌物涂片（2025-07-1216:10）：未找到细菌、真菌，可见少量坏死组织细胞及炎症细胞。（六）抗毒素皮试前评估患者目前存在右踝部急性蜘蛛咬伤，局部感染症状明显，伴有全身炎症反应（发热、白细胞及中性粒细胞升高）。根据蜘蛛咬伤治疗指南，对于中重度蜘蛛咬伤患者，需使用抗毒素中和毒素，减轻中毒症状。本次拟使用精制抗蜘蛛毒血清（生产厂家：XX生物制品有限公司，批号：20250512，有效期至20260511）进行治疗。在使用抗毒素前，必须进行皮肤过敏试验，以预防过敏性休克等严重不良反应。皮试前再次确认患者过敏史：否认抗毒素类药物过敏史，否认其他药物及食物过敏史。评估患者生命体征：T38.0℃，P95次/分，R19次/分，BP120/78mmHg，SpO₂98%，神志清楚，精神状态较入院时略有改善。局部皮肤无皮疹、湿疹等异常情况，适合进行皮试操作。同时，准备好急救物品，如肾上腺素、地塞米松、盐酸异丙嗪、生理盐水、注射器、吸氧装置等，置于床旁备用，确保皮试过程中出现过敏反应时能及时抢救。二、护理问题与诊断（一）疼痛：与蜘蛛毒素刺激局部组织、炎症反应有关【依据】患者主诉右踝部持续性胀痛，疼痛评分6分（采用NRS疼痛评分法），局部皮肤红肿、触痛阳性，压痛明显，红肿范围约8cm×10cm。（二）皮肤完整性受损：与蜘蛛咬伤导致局部皮肤破损、炎症反应有关【依据】右踝部可见0.5cm×0.5cm咬伤创面，中央有针尖大小瘀点，周围皮肤红肿、皮温升高，创面存在感染风险。（三）体温过高：与蜘蛛毒素引起的全身炎症反应有关【依据】患者入院时T38.2℃，血常规提示白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82.3%，存在全身炎症反应。（四）焦虑：与突然受伤、担心病情预后及治疗效果有关【依据】患者精神萎靡，表情紧张，反复询问医护人员病情是否严重、能否治愈，对治疗过程存在担忧。（五）有发生过敏性休克的风险：与使用抗毒素类药物有关【依据】抗毒素类药物属于异种蛋白，具有致敏性，即使皮试阴性，也可能在用药过程中或用药后出现过敏性休克等严重过敏反应。患者虽否认抗毒素过敏史，但仍存在潜在风险。（六）知识缺乏：与患者对蜘蛛咬伤的病因、治疗方法、护理要点及预防措施不了解有关【依据】患者为农民，文化程度较低，入院时对蜘蛛咬伤的危害认识不足，自行涂抹风油精延误治疗，对后续的抗毒素治疗、创面护理等知识缺乏了解。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标1.计划：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，采取局部冷敷、抬高患肢等非药物镇痛措施，观察镇痛效果及不良反应。2.目标：24小时内患者疼痛评分降至3分以下，疼痛症状得到明显缓解，患者感觉舒适。（二）皮肤完整性受损护理计划与目标1.计划：保持创面清洁干燥，遵医嘱进行创面换药，观察创面愈合情况，预防创面感染加重。2.目标：72小时内创面无感染扩散迹象，局部红肿范围缩小，创面逐渐愈合，无新的皮肤破损出现。（三）体温过高护理计划与目标1.计划：监测体温变化，每4小时测量一次体温，遵医嘱给予物理降温或药物降温，补充水分，观察降温效果。2.目标：48小时内患者体温降至37.5℃以下，体温恢复正常且稳定，无发热反复。（四）焦虑护理计划与目标1.计划：与患者进行有效沟通，耐心解释病情及治疗方案，介绍成功案例，给予心理支持，缓解患者焦虑情绪。2.目标：患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理，情绪稳定。（五）过敏性休克风险防范计划与目标1.计划：严格按照操作规程进行抗毒素皮试，皮试期间及皮试后密切观察患者生命体征及过敏反应迹象；若皮试阳性，遵医嘱进行脱敏注射，注射过程中缓慢推注，密切观察；皮试阴性者在用药后仍需观察30分钟以上。备好急救物品，确保出现过敏反应时能及时抢救。2.目标：患者顺利完成抗毒素皮试及后续治疗，无过敏性休克等严重过敏反应发生。（六）知识缺乏护理计划与目标1.计划：通过口头讲解、发放健康宣教资料等方式，向患者及家属介绍蜘蛛咬伤的病因、临床表现、治疗方法、护理要点及预防措施。2.目标：患者及家属能掌握蜘蛛咬伤的相关知识，能正确配合护理操作，了解预防蜘蛛咬伤的方法。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预1.疼痛评估：入院后立即采用NRS疼痛评分法对患者疼痛程度进行评估，评分6分，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。之后每2小时评估一次疼痛程度，直至疼痛评分降至3分以下。2.药物镇痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，告知患者药物的作用、用法、用量及可能出现的不良反应（如胃肠道不适），观察用药后疼痛缓解情况及有无不良反应。用药1小时后评估疼痛评分降至4分，疼痛有所缓解。3.非药物镇痛：（1）局部冷敷：用无菌纱布包裹冰袋，置于右踝部红肿处，每次冷敷15-20分钟，间隔1-2小时重复一次，以减轻局部充血、水肿，缓解疼痛。冷敷过程中密切观察局部皮肤情况，防止冻伤。（2）抬高患肢：将患者右下肢抬高，高于心脏水平15-20cm，促进静脉回流，减轻局部肿胀，从而缓解疼痛。协助患者调整舒适的体位，避免患肢受压。4.效果观察：经过上述护理措施，入院后6小时患者疼痛评分降至2分，主诉疼痛明显缓解，夜间睡眠良好，未因疼痛醒来。（二）皮肤完整性受损护理干预1.创面清洁：用生理盐水彻底冲洗右踝部咬伤创面，去除创面表面的污垢及坏死组织，冲洗时动作轻柔，避免加重创面损伤。冲洗完毕后，用无菌棉签蘸干创面及周围皮肤。2.创面换药：遵医嘱给予碘伏消毒创面及周围5cm范围皮肤，消毒后用无菌纱布覆盖创面，胶布固定。每日换药2次，若创面渗液较多，及时更换敷料。换药过程中严格执行无菌操作，观察创面愈合情况，如创面有无红肿加重、渗液、化脓等感染迹象。3.局部护理：告知患者保持创面清洁干燥，避免沾水、抓挠创面，防止创面感染。指导患者穿着宽松、柔软的衣物，避免摩擦创面。观察右踝部及右小腿红肿范围变化，每日用软尺测量红肿范围并记录。入院后24小时测量红肿范围缩小至6cm×8cm，皮温较前降低，触痛减轻。（三）体温过高护理干预1.体温监测：每4小时测量一次体温，记录体温变化情况。入院时T38.2℃，19:00测量T38.5℃，体温略有升高。2.物理降温：给予温水擦浴，擦浴部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管丰富处，擦浴时间15-20分钟，擦浴过程中注意保暖，避免患者受凉。擦浴后30分钟测量体温降至38.0℃。3.水分补充：鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，以促进毒素排出，补充因发热丢失的水分。若患者饮水困难，遵医嘱给予静脉补液。4.药物降温：23:00测量体温T38.3℃，遵医嘱给予复方氨林巴比妥注射液2ml肌注，用药后1小时测量体温降至37.4℃。之后继续监测体温，7月13日07:00测量T37.2℃，11:00测量T37.0℃，体温恢复正常，后续无发热反复。（四）焦虑护理干预1.沟通交流：主动与患者进行沟通，耐心倾听患者的主诉及担忧，给予充分的理解和安慰。用通俗易懂的语言向患者解释蜘蛛咬伤的病因、目前的病情状况、治疗方案及预期效果，告知患者只要积极配合治疗，预后良好，减轻患者的心理负担。2.成功案例介绍：向患者介绍本院以往治疗类似蜘蛛咬伤患者的成功案例，让患者树立治疗信心。3.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感支持，让患者感受到家庭的温暖。经过护理干预，患者情绪逐渐稳定，能主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗与护理。（五）抗毒素皮试及用药护理干预1.皮试前准备：（1）物品准备：精制抗蜘蛛毒血清1支（1000U/支）、生理盐水、1ml注射器、4号半针头、无菌棉签、碘伏、急救物品（肾上腺素1mg、地塞米松5mg、盐酸异丙嗪25mg、生理盐水、5ml注射器、吸氧装置、吸痰器等）。（2）环境准备：调节病室温度至22-24℃，湿度50%-60%，保持环境安静、整洁，为患者创造舒适的操作环境。（3）患者准备：协助患者取仰卧位，暴露前臂掌侧下段皮肤，告知患者皮试的目的、方法、可能出现的反应及注意事项，取得患者的配合。2.皮试操作：（1）配制皮试液：用1ml注射器抽取生理盐水0.9ml，注入精制抗蜘蛛毒血清安瓿中，充分摇匀，使抗毒素浓度为1000U/ml。然后抽取上述溶液0.1ml，用生理盐水稀释至1ml，摇匀，此时皮试液浓度为100U/ml。（2）皮内注射：用75%酒精消毒前臂掌侧下段皮肤，待干后，用4号半针头抽取皮试液0.1ml（含抗毒素10U），皮内注射，形成直径约0.5cm的皮丘，注射后记录时间。3.皮试观察：皮试后密切观察患者生命体征及局部皮肤反应，每15分钟观察一次。皮试20分钟后观察结果：局部皮丘无红肿、硬结，直径小于1cm，无伪足及瘙痒感，全身无不适症状，判定皮试阴性。4.抗毒素输注护理：（1）药物配制：遵医嘱给予精制抗蜘蛛毒血清1000U，用生理盐水250ml稀释后静脉滴注。（2）输注速度：开始输注时速度宜慢，每分钟10-15滴，密切观察患者有无头晕、恶心、呕吐、皮疹、胸闷、气促等过敏反应。输注15分钟后，患者无不适反应，将滴速调整为每分钟40-50滴。（3）过程观察：输注过程中持续监测生命体征，每30分钟测量一次T、P、R、BP、SpO₂，观察患者意识状态及全身皮肤情况。输注完毕后，继续观察30分钟，患者无过敏反应发生。5.过敏反应应急处理准备：始终保持急救物品处于备用状态，若患者出现过敏性休克先兆症状（如面色苍白、四肢湿冷、血压下降、呼吸困难等），立即停止输注抗毒素，遵医嘱给予肾上腺素1mg皮下注射，地塞米松10mg静脉推注，盐酸异丙嗪25mg肌注，同时给予吸氧、建立静脉通路、心电监护等抢救措施，必要时进行心肺复苏。（六）知识缺乏护理干预1.疾病知识宣教：向患者及家属发放蜘蛛咬伤健康宣教手册，口头讲解蜘蛛咬伤的病因（蜘蛛毒液中的神经毒素、溶血毒素等引起局部及全身反应）、临床表现（局部红肿、疼痛、瘙痒，严重者可出现全身中毒症状如发热、头晕、乏力、呼吸困难等）。2.治疗知识宣教：介绍抗毒素治疗的作用（中和蜘蛛毒素，减轻中毒症状）、皮试的重要性（预防过敏反应）、用药过程中的注意事项（如出现不适及时告知医护人员）。告知患者抗生素的使用目的（预防或控制创面感染），指导患者按时服药，不可自行停药或增减剂量。3.护理要点宣教：指导患者正确进行创面护理，如保持创面清洁干燥、避免抓挠、按时换药等；告知患者抬高患肢、局部冷敷的方法及注意事项；指导患者观察病情变化，如局部红肿范围、疼痛程度、体温变化等，出现异常及时告知医护人员。4.预防措施宣教：告知患者在田间劳作时应穿着长袖衣物、长裤、戴手套，避免皮肤暴露；注意环境清洁，定期清理住所周围的杂草、乱石堆，减少蜘蛛滋生；若发现蜘蛛，避免直接用手拍打，可用工具驱赶或杀灭。通过健康宣教，患者及家属能基本掌握蜘蛛咬伤的相关知识，能正确配合护理操作。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理措施得当：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，及时评估疼痛效果，根据疼痛评分调整护理措施，使患者疼痛症状在短时间内得到明显缓解，提高了患者的舒适度。2.抗毒素皮试及用药护理规范：严格按照操作规程进行皮试液配制及皮内注射，皮试过程中及用药后密切观察患者反应，备好急救物品，确保了患者用药安全，未发生过敏反应。3.健康宣教全面细致：针对患者知识缺乏的问题，采用多种宣教方式，涵盖疾病知识、治疗知识、护理要点及预防措施，使患者及家属能全面了解相关内容，提高了患者的自我护理能力和预防意识。（二）护理不足1.疼痛评估频次有待优化：在患者疼痛评分降至3分以下后，仍每2小时评估一次疼痛程度，频次略显过高，可根据患者疼痛稳定