急性周围神经损伤个案护理

急性周围神经损伤个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，42岁，建筑工人，于202X年X月X日16时因“右侧腓总神经急性损伤（挤压伤）、右下肢软组织挫伤”收入我院骨科病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病、神经系统疾病等基础病史，无药物过敏史，吸烟史10年（每日10支），饮酒史5年（每周2-3次，每次约200ml啤酒）。（二）受伤经过202X年X月X日10时许，患者在工地作业时，不慎被掉落的5kg钢管砸中右小腿上段外侧，当即出现右小腿剧烈疼痛、麻木感，右足无法背伸，行走困难。同事紧急将其送至当地医院，行右下肢X线检查示“右腓骨小头无骨折”，给予“甘露醇注射液250ml静脉滴注（每日2次）、甲钴胺注射液0.5mg肌肉注射（每日1次）”等脱水、营养神经治疗后，症状无明显缓解。为求进一步诊治，患者于当日16时转入我院，急诊以“右侧腓总神经损伤”收住入院。（三）入院时病情评估生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），生命体征平稳。专科检查：右小腿上段外侧可见3cm×4cm皮下瘀斑，局部肿胀明显（右小腿最粗处周径38cm，左小腿35cm，差值3cm），压痛阳性（按压时患者主诉疼痛加剧）。右足背皮肤感觉减退（针刺法测试：患者对疼痛刺激反应迟钝，左足背感觉正常）；右踝关节背伸肌力0级（MMT肌力分级），跖屈肌力4级，右足呈下垂状态，无法完成踝关节背伸、外翻动作；右膝反射正常，右踝反射减弱，左下肢感觉、运动、反射均正常。右足背动脉搏动可触及（搏动强度与左侧一致），皮肤温度36.1℃（左足背36.3℃），无明显温差。疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者静息时疼痛评分为4分，试图活动右踝关节时疼痛评分为7分，疼痛性质以刺痛、胀痛为主，夜间疼痛无明显加剧。心理与社会评估：患者表情紧张，频繁询问“我的脚能不能恢复正常”“会不会留下残疾影响工作”，夜间入睡困难（入院前3晚平均睡眠时间约4小时）。焦虑自评量表（SAS）评分58分，提示轻度焦虑。患者家庭经济来源以其务工收入为主，家属对疾病认知不足，存在“用力掰动患肢可促进恢复”的误区。（四）辅助检查结果影像学检查：入院当日右下肢X线片（片号：XR202X0XXX）：右腓骨小头及胫腓骨未见明显骨折线，右小腿上段软组织肿胀。入院第2天右下肢CT检查（片号：CT202X0XXX）：右小腿上段外侧软组织挫伤，肌间隙少量积液，未见骨折及关节脱位征象。入院第3天右下肢MRI检查（片号：MRI202X0XXX）：右侧腓总神经自腓骨小头至小腿上段走行区信号增高（T2WI呈高信号，T1WI呈等信号），神经连续性存在，未见明显断裂，周围软组织水肿；右侧胫骨前肌、趾长伸肌见片状T2WI高信号，提示肌水肿。神经电生理检查：入院第5天肌电图及神经传导速度检查（报告号：EMG202X0XXX）：右侧腓总神经运动传导速度（MCV）22m/s（正常参考值40-60m/s），波幅1.2mV（正常参考值≥2.0mV）；感觉传导速度（SCV）28m/s（正常参考值35-55m/s），波幅0.8μV（正常参考值≥1.0μV）；右侧胫骨前肌、趾长伸肌见纤颤电位、正锐波等自发电位，运动单位动作电位（MUAP）时限延长、波幅增高，提示右侧腓总神经不完全性损伤，伴所支配肌肉失神经改变；左侧腓总神经传导速度及肌电图均正常。实验室检查：血常规（入院时）：白细胞计数9.5×10⁹/L（4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比68%（50-70%），血红蛋白135g/L（120-160g/L），血小板计数230×10⁹/L（100-300×10⁹/L），均在正常范围。血生化（入院时）：谷丙转氨酶45U/L（0-40U/L，轻度升高，考虑与外伤应激有关），谷草转氨酶38U/L（0-40U/L），血肌酐78μmol/L（53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（2.9-8.2mmol/L），血钾3.8mmol/L（3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（135-145mmol/L），电解质及肝肾功能基本正常。凝血功能（入院时）：凝血酶原时间11.5s（11-13s），活化部分凝血活酶时间35s（25-37s），D-二聚体0.3mg/L（<0.5mg/L），均正常。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与右侧腓总神经损伤导致神经病理性疼痛及右下肢软组织挫伤有关。依据：患者主诉右小腿疼痛，NRS静息时4分、活动时7分；右小腿上段外侧压痛明显，局部皮下瘀斑、肿胀。（二）肢体感觉、运动障碍与右侧腓总神经急性损伤导致神经传导功能障碍有关。依据：右足背皮肤感觉减退，右踝关节背伸肌力0级，右足下垂，无法完成踝关节背伸、外翻动作；肌电图示右侧腓总神经MCV、SCV减慢，波幅降低，所支配肌肉失神经改变。（三）焦虑与突发外伤致肢体功能障碍、担心疾病预后（如遗留残疾）及治疗周期长有关。依据：患者表情紧张，频繁询问预后，夜间入睡困难（日均睡眠4小时）；SAS评分58分，提示轻度焦虑。（四）知识缺乏与患者及家属对急性周围神经损伤的病因、治疗方案、康复训练方法及自我护理要点了解不足有关。依据：患者询问“足下垂的原因”“甲钴胺用药时长”，家属试图用力掰动患者右踝关节以“促进恢复”，对患肢保护存在误区。（五）有皮肤完整性受损的风险与右下肢感觉减退（对压力、摩擦刺激敏感性下降）、活动受限（长期卧床或坐位时患肢易受压）及局部肿胀有关。依据：右足背皮肤感觉减退，患者需长期卧床休息，右小腿局部肿胀，受压部位皮肤易缺血、破损。（六）潜在并发症：深静脉血栓形成、肌肉萎缩、关节挛缩依据：患者右下肢活动受限，肌肉收缩减少致静脉回流减慢，易发生深静脉血栓；腓总神经损伤致所支配肌肉失神经，长期不活动易出现肌肉萎缩；右踝关节长期处于跖屈位（足下垂），易导致踝关节挛缩。三、护理计划与目标（一）护理原则个体化原则：结合患者年龄（42岁）、职业（建筑工人，需恢复下肢负重行走功能）、损伤程度（不完全性腓总神经损伤）及心理状态（轻度焦虑），制定针对性护理方案，如康复训练侧重下肢功能恢复，满足其后续工作需求。整体化原则：兼顾生理、心理、社会层面护理，既缓解疼痛、促进功能恢复，又疏导焦虑情绪，指导家属参与护理，提供社会支持。协同化原则：与主管医生、康复治疗师、营养师协作，共同制定药物治疗（如甲钴胺调整）、康复训练（如物理因子治疗时机）及营养支持（高蛋白饮食）方案。（二）护理目标疼痛控制：入院1周内，静息时NRS评分≤3分，活动时≤5分；入院2周内，静息时NRS≤2分，活动时≤3分。感觉、运动功能：入院2周内，右足背皮肤感觉改善（针刺反应敏感）；入院4周内，右踝关节背伸肌力提升至2级；出院时，可佩戴足托借助助行器行走。焦虑缓解：入院1周内，SAS评分≤50分；入院2周内，情绪稳定，夜间睡眠≥6小时，主动参与康复训练。知识掌握：入院1周内，患者及家属能正确回答80%疾病相关问题；入院2周内，能独立完成康复训练，掌握患肢保护要点。皮肤保护：住院期间，右下肢皮肤完整，无红肿、破损。并发症预防：住院及出院1个月内，无深静脉血栓、肌肉萎缩、关节挛缩。（三）分阶段护理计划入院1-3天：重点控制疼痛、完成病情评估（动态监测感觉、肌力）、疏导急性焦虑、开展基础健康宣教（患肢保护），完善MRI、肌电图等检查，为治疗护理提供依据。入院4-7天：启动康复训练（被动运动、踝泵运动），强化健康宣教（康复训练方法），观察药物疗效，预防早期并发症（深静脉血栓）。入院8-14天：增加康复强度（主动助力运动、物理因子治疗），评估感觉运动恢复情况，调整护理方案，缓解焦虑（分享恢复进展）。入院15-28天（出院前）：强化康复训练（抗阻训练、行走训练），指导出院后自我护理（家庭康复计划、复查时间），评估护理效果，做好出院准备。出院后1-3个月：电话随访，监测康复进展，调整训练计划，提醒复查（出院1个月后肌电图），预防远期并发症。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理疼痛评估：采用NRS评分法，每日8:00、14:00、20:00各评估1次，疼痛加剧时随时评估；记录疼痛性质、部位、持续时间，为药物调整提供依据。药物护理：营养神经：遵医嘱给予甲钴胺注射液0.5mg肌肉注射（入院1-14天，每日1次），后改为甲钴胺片0.5mg口服（入院15天至出院，每日3次）。注射时选择臀大肌，轮换部位，注射后按压5分钟；告知患者药物作用（促进神经髓鞘修复）及不良反应（恶心、皮疹，出现需及时告知），患者未出现不良反应。镇痛：入院1-3天，活动时NRS≥6分，给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（每12小时1次），指导餐后服用以减少胃肠道刺激；入院4-7天疼痛减轻后，改为必要时服用（活动前30分钟），避免长期用药损伤肝肾。非药物护理：冷热敷：入院48小时内，用毛巾包裹冰袋（0-4℃）冷敷右小腿，每次15-20分钟，每日3次，减轻肿胀出血；48小时后改为热水袋热敷（40-45℃），每次20-30分钟，每日2次，促进血液循环缓解疼痛。放松训练：指导患者深呼吸放松（吸气4秒、屏息2秒、呼气6秒），每日3次，每次10分钟，疼痛发作时随时进行，缓解肌肉紧张。体位护理：协助患者取仰卧位，右小腿下垫软枕（高度10cm），抬高患肢15-30°，既促进静脉回流减轻肿胀，又避免腓总神经受压加重疼痛。效果评估：入院第3天，静息NRS3分、活动NRS5分；入院第7天，静息NRS2分、活动NRS3分，达到阶段目标。（二）肢体感觉、运动障碍护理感觉护理：感觉评估：每日用针刺法测试右足背、小腿外侧皮肤感觉，记录感觉分级（0级无感觉、1级减退、2级正常），动态观察恢复情况。感觉训练：入院1周后，用软毛巾、毛刷、硬币轻擦右足背皮肤，每次10分钟，每日2次，指导患者闭眼感受质地，促进感觉修复；告知患者避免过冷过热物品接触患肢（如热水袋≤45℃），防止烫伤。运动训练：被动运动（入院1-7天）：护士协助进行踝关节背伸（固定小腿，握足掌缓慢背伸至无痛最大角度，保持5秒，每次10-15分钟，每日3次）、跖屈（动作相反，每次10-15分钟，每日3次）及膝关节屈伸（托膝关节、握踝关节屈膝90°，保持5秒，每次10分钟，每日2次），动作轻柔避免暴力。主动助力运动（入院8-14天）：肌力达1级后，用弹力带辅助踝关节背伸（弹力带固定床尾，套足背，主动背伸，每次10分钟，每日3次）；进行直腿抬高训练（平卧伸膝，抬下肢至30°，保持5秒，每次10分钟，每日2次），增强股四头肌力量。主动运动（入院15-28天）：肌力达2级后，指导独立完成踝关节背伸、跖屈（每次15分钟，每日3次）；进行站立训练（床边扶手保护，重心转移至右下肢，初期负重1/3体重，每次5-10分钟，每日2次）及行走训练（佩戴足托，借助四脚助行器，每次10-20米，每日2次）。物理因子治疗：入院第5天起，配合康复师行低频脉冲电疗（仪器型号XY-K-LF-III），电极片置于右小腿腓总神经走行区及胫骨前肌，频率50Hz、波宽0.2ms、强度2-5mA（以肌肉轻微收缩无痛为宜），每次20分钟，每日1次，促进神经再生。辅助器具使用：入院第7天佩戴定制塑料足托（白天活动时佩戴，夜间取下），指导正确佩戴方法（魔术贴固定小腿外侧，松紧可伸入1指），定期检查接触部位皮肤，避免压痕。效果评估：入院14天，右足背感觉达1+级（较前敏感）；入院21天，踝关节背伸肌力2级；出院时，可佩戴足托借助助行器行走20米。（三）焦虑护理心理评估：入院时及1周后用SAS量表评估，日常沟通观察情绪变化，记录担忧问题（预后、费用）。针对性沟通：每日下午沟通30分钟，用通俗语言解答疑问（如“足下垂因胫骨前肌瘫痪”“甲钴胺需用1-3个月”）；分享成功案例（45岁患者类似损伤，4周后行走，3个月恢复工作）；引导患者表达情绪，如患者担忧经济压力，给予共情并联系家属共同安慰。家庭支持：指导家属多陪伴鼓励，协助康复训练，避免负面言语（如“好不了怎么办”），营造积极氛围。睡眠改善：指导睡前1小时停用手机、温水泡脚（38-40℃，15分钟）、听轻音乐；入院前3晚遵医嘱给予佐匹克隆片3.75mg口服（仅用3次），睡眠改善后停用。效果评估：入院7天，SAS45分，睡眠6.5小时；入院14天，情绪稳定，主动交流康复进展。（四）知识缺乏护理健康宣教：口头讲解：分阶段讲解（入院1-3天疾病基础、4-7天治疗方案、8-14天康复要点、15-28天出院护理），讲解后提问确保理解。书面材料：发放《腓总神经损伤护理手册》（四号字，含康复图解），方便查阅。示范反馈：示范康复动作，让患者及家属模仿，纠正错误（如家属用力过大）。重点强化：强调避免压迫右小腿、不暴力掰动关节、药物不良反应观察（布洛芬致胃痛需告知）、康复需长期坚持（出院后3-6个月）。效果评估：入院7天，患者及家属正确回答8/10问题；入院14天，正确回答9/10问题，独立完成康复训练。（五）有皮肤完整性受损的风险护理皮肤评估：每日9:00、16:00检查右下肢易受压部位（小腿下段、足背、足跟），观察颜色、温度、完整性，测量小腿周径对比肿胀变化。清洁保护：每日温水擦浴（38-40℃），避免刺激性肥皂，动作轻柔；皮肤干燥时涂凡士林（每日1次）；修剪指甲时温水浸泡5分钟，避免剪伤。减压护理：每2小时翻身1次，避免右侧卧位；坐位时小腿下垫软枕，使用气垫床（压力20-25mmHg）；穿宽松棉质袜子，每日更换。肿胀护理：遵医嘱用甘露醇（入院1-3天，250ml静滴，每日2次，滴速40滴/分），指导每小时踝泵运动10分钟。效果评估：住院28天，右下肢皮肤完整，出院时小腿周径差值1cm。（六）潜在并发症预防护理深静脉血栓预防：风险评估：Caprini评分3分（中度风险）。基础预防：每小时踝泵运动10分钟，每日饮水1500-2000ml，低脂高蛋白饮食。药物预防：入院1-14天，低分子肝素钙4100IU皮下注射（每日1次，脐周2cm外轮换注射点，按压5分钟），定期复查凝血功能（7天、14天均正常）。监测：每日观察下肢肿胀、皮温，7天、14天查血管超声（均示通畅）。肌肉萎缩预防：肌肉评估：每周测胫骨前肌、趾长伸肌肌围（胫骨结节下10cm、腓骨小头下5cm）。运动与按摩：主动被动运动结合，每日按摩小腿肌肉15分钟（顺时针轻柔）。营养支持：制定高蛋白饮食（每日97.5-130g蛋白质，如鸡蛋、瘦肉、鱼肉）。效果评估：出院时，右胫骨前肌肌围33cm（入院32cm），无明显萎缩。关节挛缩预防：活动度评估：每周用量角器测踝关节背伸、跖屈角度。功能位保持：卧床时足底垫软枕使踝关节中立位，夜间取下足托后仍保持中立。被动活动：每日被