急性周围神经损伤患者功能位固定个案护理

急性周围神经损伤患者功能位固定个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，32岁，已婚，汉族，个体户，因“右手切割伤后疼痛、麻木、活动受限3小时”于2025年3月15日14:00急诊入院。患者缘于3小时前在工作中使用美工刀切割材料时，不慎伤及右手掌侧，当即出现剧烈疼痛、出血不止，右手手指活动困难，感觉麻木。由同事紧急送至我院急诊科，急诊行“右手清创止血术”后，为进一步治疗收入我科。患者自发病以来，精神紧张，未进食，未排便排尿，体重无明显变化。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、外伤史及药物过敏史。个人史：无吸烟饮酒史，无粉尘、毒物接触史。家族史：无遗传性疾病及传染病史。（二）入院评估1.一般情况评估体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。神志清楚，精神紧张，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，除右手外其余肢体活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。2.专科情况评估右手敷料包扎完整，渗血少量，打开敷料可见右手掌侧近腕横纹处有一长约6cm的横行伤口，边缘尚整齐，深达肌层。右手腕关节呈屈曲位，掌指关节及指间关节呈半屈曲位，主动活动受限。右手桡侧3个半手指（拇指、食指、中指、环指桡侧半）皮肤感觉减退，痛觉、触觉均减弱，尺侧1个半手指（环指尺侧半、小指）感觉正常。拇指对掌功能障碍，不能完成对指动作；食指、中指伸直困难，呈屈曲状态；无名指、小指活动尚可。右手握力减弱，约为左侧的30%。Tinel征：在右手腕部正中神经走行处叩击，可引出桡侧3个半手指的放射性刺痛感。3.辅助检查评估急诊血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16秒。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。右手X线片：未见骨折及关节脱位征象。肌电图检查（入院后第2天）：右手正中神经在腕部以下传导速度减慢，波幅降低，感觉神经动作电位（SNAP）及运动神经动作电位（MAP）潜伏期延长；尺神经传导功能基本正常。右手超声检查：右手腕部正中神经连续性存在，但局部神经束肿胀，回声减低，周围软组织可见水肿。4.心理社会评估患者为个体户，主要依靠双手进行工作，受伤后担心手部功能无法恢复，影响今后的工作和生活，表现出明显的焦虑情绪，入睡困难，反复向医护人员询问病情及预后。家属对患者的病情较为关心，但缺乏相关的护理知识，希望得到详细的护理指导。患者家庭经济状况良好，能承担治疗费用。二、护理问题与诊断（一）躯体活动障碍与急性周围神经损伤（正中神经损伤）导致右手手指活动受限、握力减弱有关。患者右手拇指对掌功能障碍，食指、中指伸直困难，主动活动受限，握力仅为左侧的30%，无法完成日常的穿衣、进食等自理动作。（二）感觉紊乱与正中神经损伤导致右手桡侧3个半手指感觉减退有关。患者右手桡侧3个半手指痛觉、触觉减弱，对温度变化的感知不敏感，容易发生烫伤或冻伤等意外。（三）焦虑与担心手部功能恢复不佳、影响工作和生活有关。患者表现为精神紧张、入睡困难，反复询问病情及预后，情绪不稳定。（四）有皮肤完整性受损的风险与右手功能位固定后局部皮肤受压、血液循环不良，以及感觉减退导致对损伤的感知能力下降有关。固定部位若松紧不适，易引起局部皮肤发红、破损，甚至发生压疮。（五）知识缺乏与患者及家属对急性周围神经损伤的病因、治疗方法、功能位固定的重要性及康复锻炼知识不了解有关。患者及家属不知道如何正确进行功能位固定的护理，对康复锻炼的方法和时间掌握不清。（六）有废用综合征的风险与长期肢体活动受限、缺乏适当的功能锻炼有关。若患者长期不进行有效的康复锻炼，可能导致右手肌肉萎缩、关节僵硬，进一步加重肢体功能障碍。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）患者右手功能位固定妥善，局部皮肤无发红、破损，血液循环良好，末梢血运正常（手指红润、皮温正常、毛细血管充盈时间＜2秒）。患者右手桡侧3个半手指感觉减退症状无加重，未发生烫伤、冻伤等意外。患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善。患者及家属掌握急性周围神经损伤的基本知识及功能位固定的护理要点。患者在医护人员指导下能进行简单的右手被动功能锻炼，如手指的屈伸活动。（二）长期目标（入院8-30天及出院后）患者右手功能位固定持续有效，神经损伤逐渐恢复，右手手指主动活动能力明显改善，握力提高至左侧的60%以上，能完成基本的自理动作，如穿衣、进食、洗漱等。患者右手桡侧3个半手指感觉逐渐恢复，痛觉、触觉基本正常，能准确感知温度变化。患者焦虑情绪消失，心态平和，积极配合治疗和康复锻炼。患者及家属能独立完成功能位固定的护理及康复锻炼，无皮肤完整性受损及废用综合征的发生。患者出院后能定期复查，遵医嘱继续康复治疗，逐步恢复工作能力。四、护理过程与干预措施（一）功能位固定护理1.固定前准备向患者及家属详细解释功能位固定的目的、重要性及方法，消除患者的顾虑，取得其配合。准备好固定所需物品，如可塑性夹板、弹性绷带、棉垫等。检查患者右手伤口情况，确保伤口敷料干燥、无渗血渗液，若敷料潮湿及时更换。2.固定方法协助患者取舒适体位，将右手置于功能位：腕关节背伸20°-30°，掌指关节屈曲45°-60°，指间关节轻度屈曲15°-20°，拇指处于对掌位，即拇指尖指向食指桡侧。首先在右手腕部、手掌及手指接触夹板的部位放置棉垫，以保护皮肤，防止受压。然后将可塑性夹板根据右手的形状进行塑形，使其贴合右手轮廓，夹板的长度从腕关节以上2cm延伸至手指近节末端。用弹性绷带将夹板固定于右手，固定时松紧度要适宜，以能伸入1-2指为宜，避免过紧影响血液循环，过松导致固定失效。固定后检查患者右手末梢血运，观察手指颜色、皮温、毛细血管充盈时间，询问患者有无麻木、疼痛加重等不适。3.固定后观察与护理每2小时巡视患者一次，检查右手功能位固定情况，观察夹板有无移位、松动或过紧。密切观察右手末梢血运，若发现手指苍白、发绀、皮温降低、毛细血管充盈时间延长（＞3秒），或患者主诉手指麻木、疼痛剧烈，应立即松开绷带，调整夹板松紧度，必要时报告医生。每日更换伤口敷料时，暂时取下夹板，观察伤口愈合情况，同时对右手进行清洁，更换干净的棉垫后重新进行固定。固定期间指导患者不要自行取下夹板，避免手部处于非功能位，影响神经恢复。（二）病情观察护理1.生命体征观察每日监测患者体温、脉搏、呼吸、血压4次，密切观察患者有无发热、寒战等感染征象。患者入院时血常规提示白细胞计数及中性粒细胞比例轻度升高，考虑为创伤应激反应，遵医嘱给予抗生素预防感染，观察用药后反应。若患者体温超过38.5℃，及时报告医生，查明原因并进行处理。2.神经功能观察每日评估患者右手感觉功能和运动功能。感觉功能评估：用大头针轻刺右手桡侧3个半手指及尺侧1个半手指皮肤，询问患者疼痛感觉；用棉签轻触手指皮肤，评估触觉；用盛有热水（40℃-45℃）和冷水（5℃-10℃）的试管分别接触手指皮肤，评估温度觉。记录感觉减退的范围和程度，观察有无改善。运动功能评估：观察患者右手手指的主动活动情况，如拇指对掌、手指屈伸等动作，测量握力（使用握力计），并与左侧进行对比，记录变化情况。定期复查肌电图，了解神经传导功能的恢复情况。3.伤口情况观察观察右手伤口敷料有无渗血、渗液，渗液的颜色、量及性质。每日更换伤口敷料，更换时严格遵守无菌操作原则，观察伤口愈合情况，有无红肿、化脓等感染迹象。若伤口出现红肿、疼痛加剧、渗液增多且浑浊，提示可能存在感染，及时报告医生进行处理。（三）感觉功能护理由于患者右手桡侧3个半手指感觉减退，对损伤的感知能力下降，应加强安全护理，防止意外发生。指导患者避免用右手接触尖锐物品、高温物体（如热水杯、热水袋）及低温物体，以防烫伤或冻伤。在日常生活中，协助患者完成洗漱、进食等动作，避免右手受伤。每日用温水（38℃-40℃）清洗右手，清洗前先用左手测试水温，避免水温过高或过低。清洗后用柔软的毛巾轻轻擦干，保持手部皮肤清洁干燥。可给予右手感觉刺激训练，如用不同质地的物品（如毛巾、丝绸、海绵等）轻轻摩擦右手皮肤，从感觉减退区域向感觉正常区域过渡，每次10-15分钟，每日2次，以促进感觉功能的恢复。（四）运动功能锻炼护理1.被动功能锻炼（入院1-7天）在医护人员指导下，由家属或患者用左手协助右手进行被动功能锻炼，以防止肌肉萎缩和关节僵硬。锻炼方法包括：①手指屈伸运动：缓慢屈曲右手拇指、食指、中指、无名指、小指，然后缓慢伸直，每个手指重复10-15次，每日3次。②拇指对掌运动：用左手协助右手拇指与食指、中指进行对指动作，每个对指动作保持5秒，重复10-15次，每日3次。③腕关节屈伸运动：缓慢屈曲腕关节至最大限度，然后缓慢背伸，重复10-15次，每日3次。锻炼时动作要轻柔缓慢，避免过度用力，防止加重神经损伤。2.主动功能锻炼（入院8-30天）随着神经功能的恢复，指导患者进行主动功能锻炼，逐渐增加锻炼强度和难度。锻炼方法包括：①手指抓握训练：让患者用右手抓握不同大小、不同重量的物品，如乒乓球、橡皮球、水杯等，从较轻、较小的物品开始，逐渐过渡到较重、较大的物品，每次10-15分钟，每日3次。②拇指对掌训练：患者主动进行拇指与食指、中指的对指动作，可在指间放置小物品（如纽扣、棋子等），以提高训练的准确性，每个动作重复10-15次，每日3次。③手指分合训练：患者将右手手指尽量分开，然后用力合拢，重复10-15次，每日3次。④腕关节旋转训练：患者右手握拳，缓慢进行腕关节的旋前、旋后运动，每个方向重复10-15次，每日3次。锻炼过程中，医护人员要巡回指导，及时纠正不正确的锻炼方法，避免过度锻炼导致疲劳。3.出院后康复锻炼出院前为患者制定详细的康复锻炼计划，指导患者及家属在家中继续进行康复锻炼。告知患者康复锻炼是一个长期的过程，需要坚持，不可急于求成。定期电话随访患者，了解其康复锻炼情况，及时调整锻炼计划。嘱咐患者每月来院复查一次，评估神经功能恢复情况，根据复查结果调整治疗和康复方案。（五）心理护理主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因，给予心理支持和安慰。向患者介绍急性周围神经损伤的治疗方法和成功案例，让患者了解病情的恢复过程，增强其治疗信心。鼓励患者表达自己的情绪，对患者的合理需求及时给予满足。指导患者采用放松训练的方法缓解焦虑情绪，如深呼吸、听轻音乐、冥想等，每次15-20分钟，每日2次。与家属沟通，让家属多关心、陪伴患者，给予患者情感上的支持，共同帮助患者缓解焦虑情绪，积极配合治疗和护理。（六）皮肤护理保持患者右手皮肤清洁干燥，每日用温水清洗，避免使用刺激性强的肥皂或洗涤剂。固定夹板时，确保棉垫平整、干燥，避免棉垫移位导致局部皮肤受压。每2小时协助患者改变右手姿势，轻轻按摩夹板边缘及受压部位的皮肤，促进局部血液循环，防止压疮发生。观察右手皮肤情况，若发现皮肤发红、破损，及时给予处理，如涂抹碘伏消毒，必要时更换敷料。指导患者穿着宽松、柔软的衣物，避免衣物摩擦右手皮肤，导致皮肤损伤。（七）健康教育1.疾病知识教育向患者及家属讲解急性周围神经损伤的病因、临床表现、治疗方法及预后，让其对疾病有全面的了解。告知患者神经损伤的恢复需要一定的时间，一般需要3-6个月甚至更长时间，鼓励患者保持耐心，积极配合治疗。2.功能位固定教育详细讲解功能位固定的目的、方法及注意事项，让患者及家属掌握正确的固定方法。告知患者固定期间不要自行取下夹板，若出现夹板松动、过紧或手部不适，应及时告知医护人员。出院后指导患者及家属定期检查固定情况，确保固定有效。3.康复锻炼教育向患者及家属演示康复锻炼的方法和动作要领，让其掌握正确的锻炼方法。告知患者康复锻炼要循序渐进，逐渐增加锻炼强度和时间，避免过度锻炼。强调坚持康复锻炼的重要性，鼓励患者出院后继续坚持锻炼。4.饮食与生活指导指导患者合理饮食，增加富含蛋白质、维生素B族的食物摄入，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜水果等，以促进神经修复和组织愈合。避免食用辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。保证充足的睡眠，避免熬夜，养成良好的生活习惯。指导患者注意手部保暖，避免受凉，防止神经血管痉挛，影响神经恢复。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.功能位固定护理细致到位：在固定前充分准备，固定过程中严格按照功能位要求进行操作，固定后密切观察末梢血运及固定情况，及时调整夹板松紧度，确保了固定的有效性和安全性，防止了因固定不当导致的并发症发生。2.康复锻炼计划个体化：根据患者神经损伤的程度和恢复情况，制定了从被动锻炼到主动锻炼的个体化康复锻炼计划，锻炼方法具体、可行，并且在锻炼过程中加强指导和监督，提高了患者康复锻炼的依从性和效果。3.心理护理及时有效：针对患者的焦虑情绪，采取了沟通交流、心理支持、放松训练等多种心理护理措施，同时鼓励家属参与，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合治疗和护理。（二）护理不足1.感觉功能训练方法不够丰富：在感觉功能护理中，主要采用了质地刺激和温度觉刺激的方法，训练方法相对单一，可能影响感觉功能恢复的速度和效果。2.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在教育过程中，对一些细节问题的讲解不够深入，如康复锻炼过程中如何判断锻炼强度是否适宜，患者出院后遇到特殊情况如何处理等。此外，健康教育的形式较为单一，主要以口头讲解为主，缺乏图文并茂的资料，患者及家属的理解和记忆效果可能不佳。3.出院后随