急诊科低血容量性休克急救个案护理

急诊科低血容量性休克急救个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，38岁，已婚，货车司机，因“车祸致腹部疼痛伴意识淡漠1小时”于202X年X月X日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，吸烟史10年（每日10支），饮酒史5年（每周2-3次，每次约200ml啤酒）。（二）主诉与现病史患者1小时前驾驶货车行驶时被后方车辆追尾，腹部撞击方向盘，当即出现腹部持续性剧痛，呈刀割样，无放射痛，伴恶心、未呕吐，随后逐渐出现意识淡漠、四肢无力，由路人拨打120急救电话送至我院。急救途中，医护人员给予静脉输注平衡盐溶液500ml，吸氧（氧流量3L/min），监测生命体征：血压78/45mmHg，心率130次/分，呼吸25次/分，血氧饱和度91%，为进一步诊治收入急诊科。（三）入院评估生命体征：体温36.2℃，脉搏125次/分（律齐，心音有力），呼吸24次/分（浅快，胸廓起伏对称），血压80/50mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。意识与精神状态：嗜睡，呼之能应，回答问题含糊，GCS评分13分（睁眼3分，语言反应5分，肢体运动5分），对疼痛刺激反应迟钝。皮肤黏膜：面色苍白，口唇发绀，四肢湿冷（肘膝关节以下明显），甲床苍白伴发绀，毛细血管充盈时间4秒，无皮肤瘀斑、出血点。专科查体：腹部膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛（以中上腹为著），反跳痛阳性，肌紧张明显，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性（左侧卧位时右腹叩诊呈浊音），肠鸣音减弱，约1次/分钟，肛门指检未触及异常，指套无染血；尿道口无血迹，阴茎、阴囊无肿胀。辅助检查：（1）血常规（入院14:40）：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例85%，血红蛋白80g/L，红细胞压积24%，血小板计数150×10⁹/L。（2）血生化（入院14:45）：血钾3.5mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血尿素氮10.5mmol/L，血肌酐120μmol/L，血糖8.8mmol/L，乳酸5.2mmol/L（正常参考值0.5-2.2mmol/L）。（3）凝血功能（入院14:50）：凝血酶原时间13.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-35秒），凝血酶时间16秒（正常参考值11-14秒），纤维蛋白原2.0g/L（正常参考值2-4g/L）。（4）影像学检查（入院15:00）：腹部超声示腹腔内可见大量液性暗区，最大深度约8cm，肝、脾、胆囊、胰腺未见明显破裂征象；腹部CT示腹腔积液，小肠系膜区可见条索状高密度影，考虑系膜撕裂，肠管未见明显穿孔；心电图示窦性心动过速，ST-T段未见明显压低或抬高。（5）其他：尿常规示尿比重1.030（正常参考值1.015-1.025），尿蛋白（±），其余指标正常；床旁胸片示双肺纹理清晰，无肺水肿、胸腔积液征象。二、护理问题与诊断（一）体液不足与腹部外伤致腹腔内出血、体液丢失有关依据：患者血压80/50mmHg（低于正常范围），脉搏125次/分（高于正常范围），血红蛋白80g/L、红细胞压积24%（均低于正常范围），提示失血导致循环血量减少；四肢湿冷、毛细血管充盈时间4秒、血尿素氮10.5mmol/L（升高，提示肾灌注不足）、尿比重1.030（升高，提示机体脱水），均符合体液不足的临床表现。（二）组织灌注不足（心、脑、肾、胃肠系统）与循环血量减少导致有效循环灌注压下降有关依据：患者意识嗜睡（GCS13分），提示脑灌注不足；心率125次/分、血压80/50mmHg，提示心功能代偿性增强以维持灌注；入院后第一个小时尿量15ml/h（低于30ml/h，提示肾灌注不足），血肌酐120μmol/L（升高，提示肾功能受损）；肠鸣音减弱（1次/分）、全腹压痛反跳痛，提示胃肠灌注不足导致胃肠功能紊乱；乳酸5.2mmol/L（升高，提示组织缺氧、灌注不足）。（三）气体交换受损与休克导致肺间质水肿、呼吸频率加快有关依据：患者呼吸频率24次/分（高于正常范围12-20次/分），呼吸浅快，血氧饱和度92%（未吸氧状态下低于正常95%）；虽床旁胸片未见明显异常，但休克状态下交感神经兴奋易导致肺血管收缩、肺间质水肿，影响气体交换，存在气体交换受损风险。（四）急性疼痛与腹部组织损伤、腹腔内出血刺激腹膜有关依据：患者主诉腹部持续性剧痛，呈刀割样，视觉模拟疼痛评分（VAS）8分（满分10分）；查体示全腹压痛、反跳痛、肌紧张，符合腹膜刺激征表现，提示腹部组织损伤及出血刺激腹膜引发疼痛。（五）焦虑与突发外伤、病情危急、担心治疗效果及预后有关依据：患者清醒时表情紧张，反复询问“我是不是很严重”“会不会有生命危险”；家属到达科室后情绪焦虑，频繁追问病情进展及治疗方案，出现手足无措、语速加快等表现。（六）有感染的风险与外伤致皮肤黏膜屏障受损、侵入性操作（静脉穿刺、导尿）有关依据：患者存在腹部外伤，皮肤黏膜完整性受破坏，易导致病原体入侵；入院后已行外周静脉穿刺（2条）、留置导尿等侵入性操作，增加感染概率；且休克状态下机体免疫力下降，进一步增加感染风险。（七）知识缺乏与患者及家属对低血容量性休克的病因、治疗措施及康复注意事项不了解有关依据：家属询问“为什么要输这么多液体”“输血后会不会有不良反应”“什么时候能吃东西”；患者对治疗过程中的配合要点（如体位、活动限制）不清楚，存在随意变动体位的情况。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院24小时内）患者体液不足得到纠正：血压维持在90/60mmHg以上，脉搏80-100次/分，血红蛋白≥90g/L，红细胞压积≥27%，尿量≥30ml/h，毛细血管充盈时间≤2秒，血尿素氮、血肌酐恢复至正常范围。组织灌注改善：意识清楚（GCS评分≥15分），乳酸水平≤2.2mmol/L，肠鸣音恢复至4-5次/分，无明显腹痛、腹胀，肾功能指标（血肌酐、尿量）正常。气体交换正常：呼吸频率12-20次/分，血氧饱和度≥95%（吸氧或不吸氧状态下），无呼吸困难、发绀等表现。疼痛缓解：VAS评分≤3分，患者主诉疼痛明显减轻，无痛苦面容。焦虑情绪减轻：患者及家属能平静配合治疗，主动询问病情时语气平稳，无明显焦虑表现。无感染征象：体温维持在36.0-37.2℃，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例正常，留置导尿口无红肿、渗液，静脉穿刺部位无红肿热痛。知识掌握：患者及家属能说出低血容量性休克的常见病因、主要治疗措施（如补液、输血），了解治疗期间的配合要点（如体位、饮食限制）。（二）长期目标（入院72小时内）患者生命体征持续稳定：血压100-120/65-80mmHg，脉搏75-90次/分，呼吸16-18次/分，体温36.5-37.0℃，无需依赖大量补液维持循环。组织灌注良好：各脏器功能正常（肝肾功能、胃肠功能无异常），无休克相关并发症（如急性肾损伤、急性呼吸窘迫综合征）。疼痛控制：VAS评分≤2分，可自主翻身、轻微活动，无明显疼痛困扰。心理状态良好：患者及家属情绪稳定，对治疗预后有合理预期，能积极配合康复护理。无感染发生：各项感染指标（体温、血常规、C反应蛋白）正常，侵入性操作部位无感染表现。康复进展顺利：患者可逐渐过渡至半流质饮食，活动能力恢复，可在协助下床边行走，了解出院后的康复注意事项。四、护理过程与干预措施（一）急救期护理（入院0-2小时）体位护理：立即协助患者取中凹卧位（头胸部抬高10-20°，下肢抬高20-30°），以增加回心血量，改善脑、心等重要脏器灌注；告知患者及家属避免随意搬动，防止加重腹腔内出血，操作时动作轻柔，每30分钟检查体位是否舒适，观察受压部位皮肤情况，预防压疮。呼吸支持：给予鼻导管吸氧，氧流量5L/min，密切监测血氧饱和度，每15分钟记录1次；入院1小时后患者血氧饱和度升至96%，呼吸频率降至20次/分，调整氧流量至3L/min；备好气管插管、呼吸机等急救设备，若出现呼吸抑制（呼吸频率<10次/分或血氧饱和度<90%持续不升），立即配合医生行气管插管术。静脉通路建立与液体复苏：（1）遵医嘱立即建立两条外周静脉通路，选用18G静脉留置针，分别穿刺右上肢贵要静脉和左下肢大隐静脉（选择粗直、弹性好的血管，确保快速补液）；其中一条通路用于快速输注晶体液（平衡盐溶液），另一条用于输血及给药。（2）严格无菌操作，穿刺后用透明敷贴固定，标注穿刺时间、部位及操作者，每15分钟检查穿刺部位有无红肿、渗液，确保通路通畅；若出现液体外渗，立即更换穿刺部位，对渗液部位用50%硫酸镁湿敷，预防组织肿胀。（3）入院30分钟内通过右上肢通路快速输注平衡盐溶液1000ml（输注速度约33ml/min），左下肢通路输注羟乙基淀粉500ml（输注速度25ml/min）；输注过程中观察患者有无咳嗽、咳粉红色泡沫痰（肺水肿征象），患者无不适反应。（4）入院1小时后，遵医嘱输注同型悬浮红细胞2U（交叉配血试验合格），输血前严格执行“三查八对”（查血液有效期、质量、输血装置；对患者姓名、床号、住院号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、剂量、血袋号），输血速度先慢（1-2ml/min），观察15分钟无发热、寒战、皮疹等不良反应后，调整速度为10ml/min；输血过程中每30分钟监测生命体征，输血后30分钟复查血常规：血红蛋白92g/L，红细胞压积28%，达到短期目标。病情监测：（1）生命体征：每15分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度一次，记录于休克护理单；入院时血压80/50mmHg、脉搏125次/分，补液30分钟后血压88/55mmHg、脉搏118次/分，补液1小时后血压95/60mmHg、脉搏110次/分，补液2小时后血压100/65mmHg、脉搏100次/分，血氧饱和度97%（吸氧3L/min），生命体征逐渐稳定。（2）意识状态：每30分钟评估GCS评分，入院时13分（嗜睡），补液1小时后14分（清醒，反应稍迟钝），补液2小时后15分（意识清楚，回答切题），意识状态逐步改善。（3）尿量监测：入院后立即留置导尿管（严格无菌操作），连接带刻度的尿袋，每小时记录尿量；入院第一个小时尿量15ml/h（提示肾灌注不足），补液1小时后尿量25ml/h，补液2小时后尿量35ml/h（达到≥30ml/h的目标），尿液颜色由深黄色转为淡黄色，尿比重降至1.020。（4）皮肤黏膜：每30分钟观察面色、四肢温度、甲床颜色及毛细血管充盈时间；入院时面色苍白、四肢湿冷、甲床发绀、充盈时间4秒，补液1小时后面色略红润、四肢稍温、甲床淡紫、充盈时间3秒，补液2小时后面色红润、四肢温暖、甲床红润、充盈时间2秒，皮肤黏膜灌注改善。（5）实验室指标：入院1小时复查血常规：血红蛋白78g/L（较前略降，考虑仍有少量活动性出血），红细胞压积23%，白细胞计数11.5×10⁹/L；复查血生化：乳酸4.0mmol/L（较前下降，提示组织缺氧改善），血尿素氮9.8mmol/L，血肌酐115μmol/L；入院2小时复查乳酸3.0mmol/L，血生化指标呈好转趋势。（6）腹部症状：每30分钟观察腹部膨隆程度、压痛反跳痛强度、肠鸣音次数；入院时腹部膨隆明显，全腹压痛反跳痛阳性，肠鸣音1次/分，补液2小时后腹部膨隆稍减轻，压痛反跳痛较前缓解，肠鸣音2次/分，立即将情况告知医生，医生评估后决定继续抗休克治疗，待生命体征稳定后行手术探查。疼痛护理：评估患者疼痛情况（VAS评分8分），遵医嘱给予盐酸哌替啶50mg肌内注射；用药后30分钟复查VAS评分降至4分，患者主诉疼痛明显缓解；告知患者避免剧烈活动，若疼痛加剧或出现新的疼痛部位，及时告知护士，避免因疼痛引发焦虑或影响病情观察。心理护理：患者清醒后，护士主动以温和语气沟通，告知“您目前因车祸导致腹部出血，我们正在快速补液、输血控制出血，只要配合治疗，病情会逐渐稳定”，缓解患者紧张情绪；对家属，简要说明病情及治疗进展，“患者目前血压、意识正在好转，我们会密切监测，有情况及时告知您”，指导家属在探视时用鼓励语言安慰患者，增强患者治疗信心。（二）稳定期护理（入院2-24小时）继续抗休克与循环维护：（1）遵医嘱调整补液速度，继续输注平衡盐溶液500ml（速度100ml/h），避免补液过快引发肺水肿；每2小时监测生命体征，血压维持在100-110/65-70mmHg，脉搏90-100次/分，呼吸18-20次/分，血氧饱和度97-98%（吸氧3L/min）。（2）每4小时复查血常规、血生化，入院6小时复查血常规：血红蛋白90g/L，红细胞压积27%，白细胞计数10.8×10⁹/L；血生化：乳酸2.5mmol/L，血尿素氮8.5mmol/L，血肌酐105μmol/L，指标逐步恢复正常；入院12小时患者血氧饱和度稳定在97%，遵医嘱停止吸氧，改为室内空气，后续监测血氧饱和度维持在96-97%。术前准备与护理：（1）患者入院8小时生命体征稳定（血压105/68mmHg，脉搏95次/分），遵医嘱完善手术准备：备皮（腹部及会阴部皮肤，范围上至剑突，下至大腿上1/3，两侧至腋中线）、备血（同型悬浮红细胞2U备用）、禁食禁饮（告知患者禁食禁饮目的是防止术中呕吐误吸）。（2）留置胃肠减压：协助医生插入胃管，插入深度50cm，固定牢固，引流出少量淡黄色胃液（无咖啡样物）；每4小时用生理盐水20ml冲洗胃管，保持通畅，观察引流液颜色、量（每小时记录），入院24小时共引流胃液150ml，颜色正常。（3）术前宣教：告知患者手术目的（修补肠系膜撕裂、止血）、时长（约2小时）及术后注意事项（如术后可能有切口疼痛，会给予止痛治疗），解答患者疑问“术后多久能下床”，告知“待胃肠功能恢复后可逐渐活动”，缓解患者术前顾虑。感染预防：（1）严格无菌操作，更换输液器、护理导尿管时戴无菌手套；导尿管护理：每日用0.5%聚维酮碘消毒尿道口2次，观察尿道口有无红肿渗液，记录尿液颜色、性质、量（入院24小时尿量共800ml，淡黄色、清澈，尿道口无红肿）。（2）静脉穿刺部位护理：每日更换透明敷贴，观察穿刺部位有无红肿热痛（无异常）；监测体温，每4小时一次，体温维持在36.2-36.8℃，无发热；入院24小时复查血常规：白细胞计数9.8×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，无感染征象。基础护理：（1）体位与活动：每2小时协助患者翻身（动作轻柔，避免牵拉输液管、导尿管），预防压疮；翻身时观察皮肤情况（无发红、破损），按摩受压部位（肩胛部、骶尾部），促进局部血液循环。（2）口腔护理：每日2次用生理盐水棉球擦拭口腔（患者禁食禁饮，保持口腔清洁），擦拭时动作轻柔，避免损伤口腔黏膜，患者无口腔异味、口干不适。（3）环境护理：调节病室温度22-24℃，湿度50-60%，保持安静（减少噪音干扰），光线柔和，为患者创造舒适休息环境。术后护理（入院10小时行手术，手术时长2小时，术中证实小肠系膜撕裂，行系膜修补术+腹腔血肿清除术，术后返回病房）：（1）生命体征监测：每30分钟测量一次，共2小时，后改为每1小时一次，共6小时，再改为每2小时一次；术后1小时血压105/70mmHg，脉搏92次/分，呼吸19次/分，体温36.5℃，生命体征稳定。（2）切口护理：观察手术切口有无红肿、渗液、裂开，切口敷料干燥（无渗液）；每日更换切口敷料（严格无菌操作），记录切口情况（入院24小时切口无红肿，愈合良好）。（3）疼痛护理：术后患者主诉切口疼痛（VAS评分6分），遵医嘱给予氟比洛芬酯50mg静脉滴注；用药后30分钟复查VAS评分降至2分，患者无明显痛苦表情；告知患者术后疼痛为正常现象，若疼痛加剧及时告知，避免因疼痛不敢翻身。（三）恢复期护理（入院24-72小时）生命体征与病情监测：每4小时测量生命体征，血压维持在105-115/70-75mmHg，脉搏85-95次/分，呼吸18-20次/分，体温36.5-37.0℃，血氧饱和度97-98%，生命体征持续稳定。液体与营养管理：（1）遵医嘱逐渐减少补液量，入院24小时补液1500ml（平衡盐溶液），入院48小时补液1000ml，入院72小时补液800ml；每24小时复查血常规、血生化，入院48小时血常规：血红蛋白95g/L，红细胞压积29%，白细胞计数9.5×10⁹/L；血生化：乳酸1.8mmol/L，血尿素氮7.0mmol/L，血肌酐95μmol/L，各项指标恢复正常。（2）胃肠功能恢复护理：术后24小时（入院34小时）患者肠鸣音恢复至4次/分，遵医嘱拔除胃管，给予少量温开水口服（每次20ml，每2小时一次），观察有无腹胀、腹痛（患者无不适）；术后48小时（入院58小时）给予流质饮食（米汤，每次50ml，每日4次），患者无腹胀、呕吐；术后72小时（入院82小时）过渡至半流质饮食（小米粥，每次100ml，每日4次），胃肠功能恢复良好。活动指导：（1）术后24小时协助患者在床上翻身、活动四肢（每2小时一次），预防深静脉血栓；指导患者进行踝泵运动（屈伸踝关节，每次10分钟，每日4次）。（2）术后48小时协助患者坐起（床头抬高45°），床边站立（每次5分钟，每日2次），观察有无头晕、乏力（患者无不适）；术后72小时协助患者在病房内缓慢行走（每次10分钟，每日2次），患者活动后无明显疲劳感。心理护理与健康教育：（1）患者病情稳定后情绪明显好转，主动与护士交流，护士进一步讲解低血容量性休克的康复知识，如“饮食需从流质逐步过渡到普通饮食，避免辛辣、油腻食物”“活动量需逐渐增加，避免剧烈运动”。（2）对家属，告知出院后护理要点，如“注意观察患者有无腹痛、腹胀、便血等情况，若出现及时就医”“督促患者戒烟限酒，加强营养（多吃富含蛋白质、铁的食物，如鸡蛋、瘦肉、菠菜），促进身体恢复”。（3）解答患者及家属疑问，如“术后多久能恢复工作”，告知“货车司机工作强度大，建议术后1-2个月复查，根据恢复情况决定是否复工”。五、护理反思与改进（一）护理成功之处急救响应迅速：患者入院后立即启动休克急救流程，5分钟内完成吸氧、体位摆放，10分钟内建立两条静脉通路，30分钟内完成首次快速补液（1000ml平衡盐溶液），为抗休克治疗争取时间，患者血压在2小时内回升至100/65mmHg，尿量恢复至35ml/h，组织灌注明显改善。病情监测全面：严格按照休克护理规范，每15-30分钟监测生命体征、意识、尿量、皮肤黏膜及实验室指标，及时发现患者入院1小时后血红蛋白略降（提示少量活动性出血），遵医嘱及时输血（2U悬浮红细胞），避免病情恶化；腹部症状监测及时，为医生评估手术时机提供准确依据（入院8小时生命体征稳定后行手术）。多维度护理到位：不仅关注抗休克治疗，还重视疼痛护理（用药后VAS评分从8分降至2分）、心理护理（缓解患者及家属焦虑）、感染预防（无感染并发症）及基础护理（无压疮、口腔问题），患者在72小时内实现生命体征稳定、胃肠功能恢复、可下床活动，护理效果良好。团队协作高效：与医生、麻醉科、检验科、手术室等科室配合默契，术前准备（备皮、备血、胃肠减压）在1小时内完成，手术衔接顺畅；术后护理中，及时与医生沟通患者病情变化（如肠鸣音恢复情况），确保治疗方案及时调整。（二）护理不足之处急救期心理护理滞后：患者入院初期处于嗜睡状态，护士重点关注急救操作（如建立静脉通路、补液），对患者清醒后的情绪变化观察不够及时，首次心理沟通在入院1.5小时后，未能第一时间缓解患者的恐惧情绪；家属初期反复追问病情时，护士因忙于急救，解答不够详细，导致家属焦虑情绪持续约30分钟。补液速度调整不够精准：入院初期为快速纠正休克，前30分钟补液1000ml（速度33ml/min），虽患者无肺水肿表现，但补液1小时后患者血压已升至95/60mmHg，仍维持200ml/h的速度，直至1.5小时后才调整为150ml/h，存在补液过快的潜在风险（如增加心脏负荷）；未根据患者实时血压、尿量变化制定更细化的补液速度调整