《低心排血量综合征专家共识》的详细结构化解读总结2026

《低心排血量综合征专家共识》的详细结构化解读总结2026一、低心排血量综合征（LCOS）概念定义以心排血量下降（心脏指数

CI<2.0L/(min·m²)）和外周脏器灌注不足为特征的临床综合征。核心表现：低血压（MAP<60mmHg）、心动过速（HR>90/min）、少尿（尿量<1ml/(kg·h)）、代谢性酸中毒（pH<7.4，乳酸>3.0mmol/L）、混合静脉血氧饱和度（SvO₂）<65%、皮肤湿冷苍白、肺淤血/低氧血症。病理生理特点区别于内科急性心衰：病因多与心脏手术相关（如心肌保护不足、再血管化不全、冠脉气栓等）。与心源性休克有重叠但不等同。二、LCOS诊断推荐推荐意见1：病因诊断（IC）必须积极排查可逆病因：心肌收缩力下降：心肌顿抑、缺血再灌注损伤、药物（丙泊酚/胺碘酮）。前负荷降低：低血容量、血管扩张、心包填塞。后负荷增加：血管收缩、左室流出道梗阻。术前因素：心梗史、心室收缩/舒张功能障碍。术中因素：心肌保护不良、冠脉阻塞、瓣膜矫形不满意。术后因素：推荐意见2：超声心动图检查（IB）所有疑似LCOS患者需立即行超声评估：评估内容：心脏结构、室壁运动、瓣膜功能、心包积液、射血分数（EF）、心排血量（CO）、肺动脉压力、容积状态。动态监测：通过左室流出道流速时间积分（VTI）半定量CO变化。预测容量反应性：下腔静脉内径呼吸变异率（>15%提示容量反应性良好）。操作要求：经胸超声（TTE）为首选，经食道超声（TEE）用于TTE诊断受限时。推荐意见3：体格检查（IC）重点评估器官灌注不足体征：神经系统：烦躁/嗜睡；肾脏：少尿；皮肤：末梢湿冷、花斑；肺部：湿啰音（提示肺淤血）。三、LCOS监测与评估推荐推荐意见4：基础监测（IC）心电监护：识别心律失常（如房颤、室速）及ST-T改变（提示心肌缺血）。有创动脉压监测（IlaC）：优于无创血压，提供实时脉压变化（反映血容量及主动脉瓣功能）。中心静脉压（CVP）监测（IlaC）：评估容量状态及右心功能（注意：上腔静脉梗阻时选股静脉置管）推荐意见5：高级监测心排血量监测（IlbC）：指征：初始治疗无效或病情危重者。方法：肺动脉漂浮导管（金标准）、脉搏轮廓分析（PiCCO）、超声心动图。乳酸监测（IIaC）：意义：乳酸水平与LCOS严重度正相关；治疗后1小时未降提示预后不良。注意：灌注改善后乳酸可能短暂升高（组织堆积乳酸释放）。推荐意见6：容量管理原则（IC）避免单一指标决策：需综合CVP、超声、临床表现评估前负荷。动态监测优于单次测量：尤其对心脏顺应性异常者（如左室肥厚需较高充盈压）。容量过负荷风险：加重心肌氧耗、肺水肿及左室舒张受限。四、LCOS治疗推荐推荐意见7：病因治疗（IC）优先处理可逆因素：心肌缺血→再血管化；心包填塞→穿刺引流；心律失常→复律/起搏。机械辅助下处理原发病：如ECMO支持下PCI（图1）。推荐意见8：氧供需平衡策略（IC）核心目标：增加氧供+降低氧耗（图2）：增氧供：优化前负荷、扩血管、正性肌力药、机械辅助。降氧耗：镇静镇痛、控制体温、机械通气减少呼吸做功。监测指标：SvO₂>65%或ScvO₂>70%。推荐意见9：容量优化（IC）个体化补液：根据心脏结构（如左室扩大者易容量过负荷）。胶体渗透压维持：低白蛋白血症者补充白蛋白（扩容效果为生理盐水5倍）。推荐意见10：正性肌力药物药物类别推荐等级适用场景及注意事项左西孟旦IIaB钙增敏剂，不增加氧耗；逆转β阻滞剂负性肌力；降低术后死亡率和肾损伤风险。米力农IIaB磷酸二酯酶抑制剂，降低肺血管阻力；适于高阻力型LCOS；不依赖β受体。肾上腺素能药IIaC多巴胺（小剂量改善肾灌注）、多巴酚丁胺（血管扩张致低血压风险）、肾上腺素（增加氧耗）。洋地黄IIIA仅用于房颤心室率控制失败者（增加死亡风险）。推荐意见11：血管活性药物缩血管药（IIaC）指征：优化容量及正性肌力药后仍低血压。首选去甲肾上腺素（轻度正性肌力+缩血管）。右心衰慎用：去氧肾上腺素加重肺血管阻力。扩血管药（IIaC）：指征：外周血管阻力>1500dyn·s/cm⁵且收缩压>110mmHg。注意：低CI时慎用（血管收缩为代偿机制）。推荐意见12：重组人脑利钠肽（rhBNP）（IIaB）作用：扩血管、利钠利尿、拮抗RAAS系统。优势：不增加氧耗；较之多巴酚丁胺降低心衰再住院率。推荐意见13：心率/心律管理（IB）目标心率：80~100次/min（小左室者需90~100次/min）。维持窦律+房室同步：房室顺序起搏可提升CO20%~30%。药物选择：缓慢性心律失常：异丙肾上腺素/阿托品/起搏；快速性心律失常：胺碘酮复律（避免负性肌力药物）。推荐意见14：机械循环辅助（IlaC）指征：药物无效、心肌需"休息恢复"。装置选择：IABP：左心辅助；ECMO：心肺联合支持；VAD/Impella：心室卸载。推荐意见15：呼吸与器官支持氧疗（IC）：所有LCOS患者常规给氧。机械通气（IIaB）：指征为肺水肿利尿无效或CO₂潴留致肺动脉高压。肾脏替代治疗（IC）：利尿抵抗+容量过负荷时启动。推荐意见16：其他支持治疗镇静镇痛（IC）：降低交感兴奋性及氧耗（避免心血管抑制药物）。输血策略（IIbC）：Hb<80g/L或Hct<25%时输注红细胞（避免过度输血）。营养支持（IIaB）：血流动力学稳定48h内启动肠内营养（目标热量20~25kcal/(kg·d)）；不耐受者加用肠外营养。感染防控（IIbC）：严格无菌操作、管路管理及病原学监测。五、总结：LCOS管理核心原则早诊断：CI<2.0L/(min·m²)+器官低灌注表现。速干预：超声引导病因排查+个体化容量管理。目标导向：以氧供需平衡为核心选择正性肌力/血管活性药。机械辅助：药物无效