《再喂养综合征》共识解读2026

《再喂养综合征》共识解读2026一、背景与核心定义1.再喂养综合征（RefeedingSyndrome,RFS）定义：因长期营养不良个体重新摄入营养后出现的代谢和电解质紊乱，尤其是低磷血症（Hypophosphatemia），可威胁生命的临床综合征。关键病理机制：再喂养时胰岛素分泌增加→细胞摄取磷、钾、镁增加→血清电解质急剧下降；维生素B1（硫胺素）缺乏加剧代谢紊乱。流行病学：实际发生率低（0-2%），但风险筛查覆盖90%住院人群，存在过度诊断。2.现有指南的局限性风险筛查工具缺陷：NICE（英国）和ASPEN（美国）工具的敏感性与特异性低（证据等级D）。单纯以低磷血症作为风险标志易出现假阳性（74%住院患者存在低磷，但非RFS）。诊断标准不统一：Rio标准：需严重电解质紊乱+水肿/循环超负荷+器官功能障碍。ASPEN标准：电解质下降≥10%+器官功能障碍/维生素B1缺乏（营养支持后5天内）。结果差异：按不同标准，诊断率从0%至90%不等。二、共识推荐意见与循证依据1.多学科协作管理（MultidisciplinaryTeamApproach）推荐等级：D（观察性研究支持）核心建议：营养师+医师：主导筛查、诊断与营养方案制定。护理团队：监测电解质、生命体征、水肿变化。药师：管理电解质及维生素补充。职责分工：执行要点：需每日记录电解质与临床指标变化，团队定期沟通。2.风险患者识别（IdentifyingAt-RiskPatients）风险标准（需满足至少2项）：体重显著下降：3个月内非意愿性体重丢失>10%，或SGA/PG-SGA评估为中重度营养不良。长期营养摄入不足：禁食或极低摄入≥7天。酒精滥用：问题性饮酒（影响营养吸收与代谢）。胃肠道丢失：WHO定义的腹泻/呕吐（需结合临床判断）。高风险人群（表2）：营养不良相关：化疗患者、神经性厌食症、饥饿罢工者、食物匮乏者。吸收障碍相关：短肠综合征、克罗恩病、胰腺功能不全、胃食管动力障碍。3.诊断标准（DiagnosisofRFS）必须同时满足以下3项（表3）：诊断维度具体标准营养供给达到预估能量需求的≥50%（持续24小时）电解质失衡血磷下降≥30%（基线至营养支持72小时内），且无其他原因；血钾/镁下降需结合临床临床症状出现电解质紊乱相关症状（表4），且与营养支持相关（排除原发病）关键症状（表4）：低磷血症：呼吸衰竭、意识障碍、横纹肌溶解。低钾/镁血症：心律失常、肌无力、抽搐。维生素B1缺乏：Wernicke脑病、乳酸酸中毒。钠潴留：肺水肿、心力衰竭。4.预防性补充（ProphylacticSupplementation）维生素B1（硫胺素）：营养支持前开始，持续7-10天。静脉：100mg/日；口服：100-300mg/日。推荐等级：B（临床实践共识）方案：依据：预防Wernicke脑病及代谢紊乱，无不良反应报告。复合维生素：推荐等级：C（观察性研究）方案：营养支持开始后补充10天（静脉每日1剂；口服等效剂量）。依据：纠正微量营养素缺乏，无明确证据降低RFS风险，但临床常规使用。5.营养支持策略（NutritionSupport）起始原则：所有途径（口服/肠内/肠外）：起始≥50%目标能量，24-72小时内达目标量（需医疗监测）。反对“低启缓进”（StartLow,GoSlow）：无证据支持低起始速率可预防RFS，反而延长营养不良状态（增加病死率）。不同途径的特殊考量：途径推荐意见证据等级口服营养无需限制摄入，但需监测生化指标及症状（因摄入量波动大）C肠内营养起始速率无需低于常规耐受性检查速率（无证据表明低速可减少RFS）C肠外营养72小时内达目标量（避免喂养不足），肠外营养的RFS风险可能低于肠内（胰岛素反应较弱）C特殊人群：危重患者：遵循现有危重营养指南（如避免过度喂养），无需额外保守（证据不足）。进食障碍患者：成人无统一方案，但“低启缓进”非最佳实践；建议参考专科方案（如昆士兰进食障碍服务协议）。6.监测与电解质管理（Monitoring&ElectrolyteIntervention）电解质监测：频率：营养支持后72小时内每日监测，直至稳定（无统一时长，需个体化）。依据：72%的RFS相关电解质紊乱发生于营养支持72小时内（系统综述支持）。心脏监测：不推荐常规使用：仅用于出现心脏症状或ECG异常者（如心律失常）（证据不足）。电解质替代治疗：按当地指南纠正低水平（无需停营养支持）。轻度下降（10-20%）：优先口服补充。中重度下降（>20%）：静脉补充。原则：预防性补充：基线电解质正常者，无证据支持预防性给药（由医疗团队酌情决定）。7.电解质紊乱的鉴别（Non-RFSElectrolyteDisturbance）重点提示：低磷血症在危重/老年患者中常见，多因素导致（脓毒症、透析、铁剂治疗等），不可简单归因RFS。RFS诊断需严格满足：风险因素+营养支持后新发电解质紊乱+无其他原因。三、关键共识变革与临床意义1.颠覆传统认知的三大转变摒弃“低启缓进”：积极喂养（≥50%目标热量）不增加RFS风险，反而减少营养不良相关并发症。诊断严格化：需营养达标+电解质显著下降+临床症状，避免仅凭低磷血症过度诊断。预防核心化：维生素B1和复合维生素的预防性使用成为标准护理。2.未解问题与研究方向证据缺口：危重患者及进食障碍患者的理想喂养速率。电解质预防性补充的获益人群。心脏监测的精准适应证。工具需求：开发高敏感性/特异性的RFS风险筛查工具及诊断标准。3.实施路径建议机构层面：将共识整合至临床路径，制定本地化电解质管理指南。团队层面：开展多学科培训（重点：营养师与医师协作诊断RFS）。患者层面：高风险人群（如神经性厌食、长期禁食）入院时即启动预防性补充。四、总结该共识通过风险分层（2项标准）、三联诊断（营养+电解质+症