急性心力衰竭肺水肿个案护理

急性心力衰竭肺水肿个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，68岁，住院号2025091008，因“突发呼吸困难2小时，伴咳嗽、咳粉红色泡沫痰”于2025年9月10日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期自行服用“硝苯地平缓释片”，未规律监测血压；冠心病病史5年，1年前因“急性下壁心肌梗死”行PCI术（右冠状动脉植入药物涂层支架1枚），术后规律服用“阿司匹林肠溶片100mgqd、氯吡格雷75mgqd、阿托伐他汀钙片20mgqn”，近半年未复诊。患者无糖尿病、慢性支气管炎等病史，无药物过敏史，吸烟30年，每日10支，已戒烟2年，少量饮酒，无家族遗传病史。（二）现病史患者入院前2小时，在小区散步（约步行1000米）后突发呼吸困难，呈端坐呼吸，无法平卧，伴剧烈咳嗽，咳出粉红色泡沫痰，量约50ml，无胸痛、咯血、发热等症状。家属发现后立即拨打120，急诊查体：呼吸30次/分，血氧饱和度82%（未吸氧），心率122次/分，血压165/95mmHg，双肺满布湿啰音及哮鸣音，急诊查BNP（脑钠肽）3200pg/ml（正常参考值<100pg/ml），胸片示“双肺门蝴蝶状高密度影，双肺淤血，心影向左下扩大（心胸比0.62）”，心电图示“窦性心动过速，心率120次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST-T段压低0.1-0.2mV”，心肌酶谱：CK-MB（肌酸激酶同工酶）25U/L（正常<25U/L），cTnI（心肌肌钙蛋白I）0.15ng/ml（正常<0.04ng/ml），急诊以“急性心力衰竭、急性肺水肿”收入心内科CCU。（三）入院时身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏122次/分，呼吸30次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度82%（未吸氧），体重65kg，身高170cm，BMI22.5kg/m²。意识与面容：意识清楚，急性病容，表情紧张、烦躁，口唇发绀，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。呼吸系统：端坐位，呼吸急促，胸廓对称，双侧呼吸动度减弱，双肺满布湿性啰音（从肺底至肺尖）及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音，语音震颤减弱，叩诊呈浊音。循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.5cm，心界向左下扩大，心率122次/分，律齐，心音低钝，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，双下肢轻度凹陷性水肿（膝下2cm范围内）。消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。神经系统：四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查结果实验室检查（入院当日15:00）：血常规：白细胞9.5×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞72%（正常50%-70%），血红蛋白130g/L（正常120-160g/L），血小板220×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）；生化指标：谷丙转氨酶（ALT）65U/L（正常<40U/L），谷草转氨酶（AST）58U/L（正常<40U/L），血尿素氮（BUN）9.2mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），血肌酐（Scr）135μmol/L（正常53-106μmol/L），钠132mmol/L（正常135-145mmol/L），钾3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），氯98mmol/L（正常96-108mmol/L），血糖5.6mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）；心肌标志物：CK-MB25U/L，cTnI0.15ng/ml，BNP3200pg/ml；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（正常11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常25-35秒），D-二聚体0.3mg/L（正常<0.5mg/L）。影像学检查：心脏超声（入院当日16:30）：左室舒张末期内径65mm（正常<55mm），左室收缩末期内径52mm（正常<40mm），左室射血分数（LVEF）32%（正常>50%），左室壁节段性运动异常（下壁、后壁运动减弱），二尖瓣轻度反流，主动脉瓣轻度反流。胸片（入院当日14:40）：双肺门区见蝴蝶状模糊高密度影，双肺中下野弥漫性片絮状影（提示肺淤血），心影增大（心胸比0.62），主动脉结突出，肋膈角清晰。心电图（入院当日14:35）：窦性心动过速，心率122次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV，T波倒置，V4-V6导联T波低平。（五）病情严重程度评估根据Killip分级（急性心肌梗死相关心力衰竭分级），患者双肺湿啰音累及全肺，伴呼吸困难、粉红色泡沫痰，分级为Ⅲ级；根据NYHA心功能分级，患者静息状态下即出现呼吸困难，分级为Ⅳ级，提示病情危重，需紧急干预。二、护理问题与诊断依据NANDA-I护理诊断标准，结合患者病史、体征及检查结果，确定以下护理问题：（一）气体交换受损与急性肺水肿导致肺泡内渗出液增加、通气/血流比例失调有关。依据：患者呼吸30次/分（正常18-22次/分），血氧饱和度82%（未吸氧），口唇发绀，双肺满布湿啰音及哮鸣音，咳粉红色泡沫痰。（二）心输出量减少与心肌收缩力下降（LVEF32%）、心脏负荷增加（前负荷增加致肺淤血，后负荷增加致血压升高）有关。依据：心率122次/分，心音低钝，肝肾功能轻度异常（ALT65U/L、AST58U/L、BUN9.2mmol/L、Scr135μmol/L），颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性。（三）体液过多与水钠潴留（血钠132mmol/L）、静脉淤血致组织间液增多有关。依据：双下肢轻度凹陷性水肿，胸片示肺淤血，BNP3200pg/ml（提示心功能不全致体液潴留），入院当日尿量初始20ml/h（正常≥30ml/h）。（四）焦虑与突发呼吸困难、担心疾病预后及治疗效果有关。依据：患者表情紧张、烦躁，频繁询问“我是不是快不行了”，焦虑自评量表（SAS）评分68分（中度焦虑，正常<50分）。（五）知识缺乏与对急性心力衰竭的诱因、治疗方案及自我管理知识认知不足有关。依据：患者高血压病史10年未规律监测血压，冠心病术后半年未复诊，此次发病前因劳累诱发，无法说出常用药物的作用及不良反应。（六）有皮肤完整性受损的风险与长期端坐位、双下肢水肿致局部皮肤受压、血液循环不良有关。依据：患者需持续端坐位以缓解呼吸困难，双下肢轻度水肿，皮肤弹性稍差（因年龄较大）。（七）潜在并发症：心律失常、低钾血症、心源性休克心律失常：与心肌缺血（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST-T改变）、电解质紊乱（血钠偏低）有关，可能出现房颤、室性早搏等；低钾血症：与使用利尿剂（如呋塞米）致钾离子排出增加有关；心源性休克：与心输出量严重减少、组织灌注不足有关，可能表现为血压骤降、意识改变、尿量显著减少。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院24小时内）气体交换：患者呼吸困难缓解，呼吸频率降至18-22次/分，血氧饱和度维持在95%以上（吸氧状态下），双肺湿啰音减少至肺底以下，粉红色泡沫痰消失。心输出量：心率降至80-100次/分，血压维持在130-150/80-90mmHg，肝肾功能指标无进一步恶化（ALT、AST、BUN、Scr趋于正常）。体液平衡：尿量每小时≥30ml，24小时出入量负平衡200-500ml（促进体液排出），双下肢水肿减轻至轻度（膝下1cm范围内）。心理状态：焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，患者能配合治疗，主动表达需求。并发症预防：无心律失常、低钾血症发生，皮肤完整无压疮。（二）长期目标（入院7天内，出院前）症状控制：患者静息状态下无呼吸困难，日常活动（如床边站立、缓慢步行100米）后无不适，双肺无湿啰音，水肿完全消退。心功能改善：LVEF提升至40%以上，BNP降至1000pg/ml以下，肝肾功能恢复正常。知识掌握：患者能准确说出急性心力衰竭的常见诱因（劳累、感染、血压控制不佳等）、3种以上常用药物的作用及不良反应，掌握饮食、活动及复查要求。自我管理：患者能独立监测血压、心率，知晓出现不适时的就医指征（如呼吸困难加重、胸痛、尿量减少等）。无并发症：住院期间无心律失常、低钾血症、压疮等并发症，顺利出院。四、护理过程与干预措施（一）病情监测生命体征监测：入院后立即给予心电监护，连续监测心率、心律、血压、血氧饱和度，前2小时每15分钟记录1次，生命体征稳定后（心率80-100次/分、血压130-150/80-90mmHg、血氧饱和度≥95%）改为每30分钟记录1次，6小时后改为每1小时记录1次；体温每4小时测量1次，观察有无感染（感染为心衰常见诱因）。入院当日15:00患者心率122次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度82%，经干预后16:30心率降至105次/分，血压145/88mmHg，血氧饱和度93%（8L/min吸氧），20:00心率92次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度96%（5L/min吸氧）。症状与体征监测：每30分钟观察患者呼吸困难程度（如是否能平卧、呼吸频率）、痰液颜色及量（记录每小时痰量，观察是否从粉红色转为白色）、肺部啰音范围（标记湿啰音边界，如从全肺缩小至肺底）；每小时观察意识状态（防止脑缺氧致意识改变）、颈静脉充盈度、肝颈静脉回流征；每2小时观察双下肢水肿情况（用手指按压膝下2cm处，记录凹陷恢复时间）。入院当日17:00患者痰液转为淡粉色，量约10ml，19:00无粉红色痰，22:00双肺湿啰音缩小至肺底，次日8:00水肿减轻至膝下1cm。实验室与影像学监测：入院当日每6小时复查电解质（重点关注血钾、血钠），每12小时复查BNP、心肌标志物（CK-MB、cTnI），每日复查肝肾功能；入院第3天复查心脏超声，评估LVEF变化。入院当日21:00血钾3.7mmol/L，血钠133mmol/L，BNP2500pg/ml；次日8:00血钾3.6mmol/L，血钠134mmol/L，BNP2100pg/ml，ALT55U/L，AST50U/L，BUN8.5mmol/L，Scr125μmol/L；第3天LVEF升至36%。尿量监测：使用精密尿袋，每小时记录尿量，若尿量<30ml/h持续2小时，立即报告医生（提示肾灌注不足）。入院当日14:30-15:30尿量20ml/h，遵医嘱使用利尿剂后15:30-16:30尿量增至45ml/h，之后维持在40-50ml/h，24小时总尿量1600ml。（二）氧疗护理氧疗方式选择：入院后立即给予高流量鼻导管吸氧，氧流量8L/min，氧浓度50%（氧浓度=21+4×氧流量），改善肺泡通气。待患者血氧饱和度升至95%以上、呼吸困难缓解后（入院后2小时），逐渐降低氧流量至5L/min（氧浓度41%），入院第3天改为鼻导管吸氧3L/min（氧浓度33%），第5天患者无呼吸困难，血氧饱和度98%（未吸氧），停用氧疗。氧疗效果观察：每15分钟观察血氧饱和度变化，若血氧饱和度<90%，及时调整氧流量或报告医生；观察患者口唇发绀是否缓解、呼吸频率是否降低，避免氧中毒（如出现头痛、恶心、烦躁，立即降低氧浓度）。入院后1小时患者口唇发绀缓解，血氧饱和度维持在93%-96%，无氧中毒表现。氧疗护理细节：保持鼻导管通畅，每4小时更换鼻导管位置（防止局部皮肤受压），每日更换湿化瓶及湿化液（用灭菌蒸馏水），告知患者及家属不可自行调整氧流量，避免氧源中断。（三）药物护理利尿剂（呋塞米）：给药方式：入院时遵医嘱静脉推注呋塞米20mg，推注时间>5分钟（防止快速推注致心律失常）；入院第2天改为静脉滴注呋塞米20mg，每日1次，第4天改为口服呋塞米20mg，每日1次。观察要点：监测尿量（如前所述）、电解质（防止低钾血症），观察有无脱水表现（如口干、皮肤弹性差）。入院第3天患者血钾3.6mmol/L，遵医嘱口服氯化钾缓释片0.5g，每日3次，饭后服用（减少胃肠道刺激），第5天血钾3.9mmol/L，停用口服补钾。不良反应处理：若出现低钾血症（如乏力、心律失常），立即报告医生调整补钾剂量；若出现脱水，适当增加液体入量（需医生评估后调整）。血管扩张剂（硝酸甘油）：给药方式：入院后遵医嘱硝酸甘油静脉泵入，初始剂量5μg/min，每15分钟根据血压调整剂量（每次增加5μg/min），目标血压130-150/80-90mmHg。当剂量增至15μg/min时，患者血压降至140/85mmHg，维持该剂量；入院第4天改为硝酸甘油片0.5mg舌下含服，每日3次。观察要点：每30分钟监测血压，防止低血压（血压<90/60mmHg，立即降低剂量或停药）；观察患者头痛情况（硝酸甘油扩张血管致头痛，轻度头痛可耐受，重度需报告医生）。入院期间患者出现轻度头痛，告知为药物正常反应，未停药，头痛2天后缓解。正性肌力药物（多巴酚丁胺）：给药方式：因患者LVEF32%，遵医嘱多巴酚丁胺静脉泵入，剂量2.5μg/（kg・min）（患者体重65kg，泵速约4ml/h），持续泵入3天。观察要点：监测心率（避免心率>100次/分）、心电图（防止心律失常），观察患者心功能改善情况（如呼吸困难缓解、LVEF提升）。入院第3天患者LVEF升至36%，心率90次/分，遵医嘱停用多巴酚丁胺。吗啡：给药方式：入院时患者烦躁明显，遵医嘱皮下注射吗啡3mg，缓解焦虑及呼吸困难（吗啡可扩张血管、减轻心脏负荷）。观察要点：监测呼吸频率（防止呼吸抑制，若呼吸<12次/分，立即报告医生）、意识状态，观察烦躁是否缓解。注射后15分钟患者烦躁缓解，呼吸频率降至26次/分，无呼吸抑制，后续未再使用吗啡。（四）体位护理体位选择：协助患者采取端坐位，双下肢下垂，减少回心血量（减轻心脏前负荷），在患者背部垫软枕（支撑背部，减轻疲劳），肘部放置软垫（防止肘部皮肤受压）。入院第3天患者呼吸困难缓解，可耐受半坐卧位（床头抬高45°），逐渐增加半坐卧位时间，为下床活动做准备。体位调整：每2小时协助患者调整体位（如稍向左侧或右侧侧身），按摩背部及双下肢（每次10分钟，促进血液循环），避免长期端坐位致压疮。入院期间患者皮肤完整，无压疮。活动指导：入院第4天，在护士协助下患者床边坐起5分钟，无不适；第5天床边站立3分钟，缓慢步行10米；第6天步行50米，无呼吸困难，活动后心率增加<10次/分，血压稳定。（五）体液管理出入量记录：使用出入量记录单，准确记录每小时尿量、饮水量、输液量、痰液量（咳出痰液用量杯测量），每日总结24小时出入量，确保负平衡（入院第1天入量1200ml，出量1800ml；第2天入量1300ml，出量1700ml）。液体入量控制：遵医嘱每日液体入量<1500ml（根据尿量调整），输液速度控制在20-30滴/分（防止输液过快增加心脏负荷），使用输液泵精确控制速度，避免自行调快输液速度。饮食指导：给予低盐低脂饮食，每日盐摄入<2g（避免咸菜、腌制品、酱油等），告知家属烹饪时用醋、糖调味替代盐；每日饮水量<1000ml（包括粥、汤等），分多次饮用；增加膳食纤维摄入（如蔬菜、水果），防止便秘（便秘时用力排便增加心脏负荷）。患者及家属表示理解并配合，住院期间未出现便秘。（六）心理护理焦虑评估：入院时用SAS量表评估患者焦虑程度（评分68分），每日与患者沟通30分钟，倾听其主诉，了解焦虑原因（主要担心病情严重程度及预后）。心理干预：用通俗语言解释急性心力衰竭的治疗过程（如氧疗、药物作用），告知患者目前治疗有效（如“您的呼吸困难已经缓解，尿量也正常了，病情在好转”）；指导患者进行深呼吸放松训练，每次10分钟，每日3次（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒）；鼓励家属陪伴（每日固定2小时探视时间），给予情感支持。效果评价：入院第3天患者SAS评分降至52分，能主动与护士交流治疗感受；第5天SAS评分45分，无明显焦虑，对治疗充满信心。（七）健康教育分阶段教育：根据患者病情恢复情况，分3次进行健康教育（每次20分钟）：第1次（入院第3天，病情稳定后）：讲解急性心力衰竭的诱因（劳累、感染、血压控制不佳、电解质紊乱等），告知患者避免诱因的方法（如避免剧烈运动、注意保暖、规律监测血压）。第2次（入院第4天）：讲解常用药物知识，包括呋塞米（利尿、防水肿，可能多尿）、硝酸甘油（扩血管、降血压，可能头痛）、阿司匹林（抗血小板，防止血栓，可能胃痛），强调不可自行停药或调整剂量，忘记服药时若接近下次服药时间，跳过错过剂量，不可加倍服用。第3次（入院第6天，出院前）：讲解自我管理知识，包括每日监测血压（晨起静息状态下测量）、心率，记录尿量；饮食坚持低盐低脂，戒烟限酒；活动循序渐进（出院后1周内以休息为主，逐渐增加散步时间，避免爬楼梯、提重物）；复查时间（出院后1周复诊，复查BNP、心脏超声、电解质），就医指征（呼吸困难加重、胸痛、尿量<300ml/8小时、下肢水肿加重）。教育方式：结合图文手册（用简单图片展示体位、药物服用方法），采用提问式教育（如“您知道呋塞米吃了会有什么反应吗？”），确保患者理解，对掌握不佳的内容（如药物不良反应）反复讲解，直至患者能准确复述。（八）并发症预防心律失常预防：持续心电监护，观察心率、心律变化，若出现房颤（心率>100次/分，心律不齐）或室性早搏（频繁出现>5次/分），立即报告医生；避免电解质紊乱（如低钾、低钠），定期复查电解质，遵医嘱补钾。入院期间患者心律齐，未出现心律失常。低钾血症预防：每2天复查血钾，饮食中增加含钾食物（如香蕉、橙子、菠菜），遵医嘱服用补钾药物，观察低钾症状（乏力、腹胀、心律失常）。入院期间患者血钾维持在3.6-3.9mmol/L，无低钾症状。皮肤完整性维护：使用气垫床，每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、拽（防止皮肤破损）；保持皮肤清洁干燥，出汗后及时更换衣物；双下肢水肿处用软枕抬高15°（促进静脉回流），每日用温水擦拭皮肤（水温38-40℃，避免烫伤）。入院期间患者皮肤完整，无压疮或破损。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院7天，出院时达到以下效果：症状与体征：无呼吸困难、咳嗽，无粉红色泡沫痰，双肺未闻及湿啰音及哮鸣音，双下肢无水肿；生命体征稳定：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。辅助检查：BNP降至850pg/ml，心脏超声示LVEF升至42%，电解质（钾3.9mmol/L、钠136mmol/L）、肝肾功能（ALT40U/L、AST38U/L、BUN7.5mmol/L、Scr105μmol/L）均恢复正常。知识与自我管理：患者能准确说出3个急性心衰诱因（劳累、感染、血压高）、3种药物作用及不良反应，掌握血压、心率监测方法及就医指征，SAS评分42分（无焦虑）。并发症：住院期间无心律失常、低钾血症、压疮等并发症，患者及家属对护理工作满意度100%，顺利出院。（二）护理优点病情监测及时：能准确识别患者病情变化（如初始尿量减少、烦躁），及时报告医生并配合处理，有效缓解症状（如使用利尿剂后尿量增加，吗啡缓解烦躁）。氧疗与药物护理规范：严格