内科学总论老年泌尿系统疾病课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学总论老年泌尿系统疾病课件01前言前言站在病房的走廊里，望着82岁的李奶奶扶着助行器缓缓走向卫生间，我总想起三年前刚轮转老年病科时的场景——那时的我看着病历上“前列腺增生”“慢性肾盂肾炎”“糖尿病肾病”等诊断，只觉得老年泌尿系统疾病是一堆冰冷的术语；可现在，每一次为老人调整尿管、解释用药、安抚因尿频而焦虑的情绪时，我才真正明白：这些疾病不仅是器官功能的衰退，更是老年人尊严与生活质量的“隐形杀手”。我国已进入深度老龄化社会，60岁以上人口占比超20%，而泌尿系统疾病在老年人群中的患病率高达35%-50%。前列腺增生、尿路感染、慢性肾功能不全、尿失禁……这些病症看似“常见”，却像一张细密的网，缠住老人的日常生活——夜间频繁起夜导致跌倒风险增加，排尿疼痛不敢喝水加重感染，因尿失禁不敢外出社交产生抑郁……作为临床护理工作者，我们面对的不仅是“病”，更是一个需要被理解、被照护的“人”。前言今天，我想以去年全年经手的32例老年泌尿系统疾病患者为样本，结合其中一位典型病例，和大家聊聊这类疾病的护理要点。02病例介绍病例介绍2022年10月，我收治了78岁的王爷爷。初见时，他皱着眉头坐在轮椅上，老伴儿攥着一沓外院检查单，声音带着哭腔：“大夫，他这半年尿不出来，最近半个月更是疼得整宿睡不着，您快看看吧。”王爷爷的主诉很典型：进行性排尿困难6年，加重伴尿痛15天。详细追问病史才知道，他6年前就出现夜尿增多（3-4次/夜）、尿线变细，但觉得“老年人尿频正常”，没重视；3年前开始出现排尿等待，曾在社区医院诊断为“前列腺增生”，开了非那雄胺片，但吃了两个月觉得“效果不明显”就自行停药了；近半年症状加重，排尿时间延长至5-10分钟，尿后滴沥，15天前受凉后出现下腹部胀痛、排尿时尿道口灼痛，伴发热（最高38.2℃），自行服用“头孢”3天无效，这才来就诊。病例介绍既往史：高血压10年（规律服用氨氯地平，血压控制130/80mmHg左右）；2型糖尿病5年（口服二甲双胍，未规律监测血糖）；否认冠心病、脑梗死病史。查体：体温37.8℃，神清，痛苦面容；下腹部膨隆，轻压痛，叩诊浊音（提示膀胱充盈）；直肠指检前列腺Ⅱ度增大，质韧，中央沟变浅，无明显结节；尿道口无红肿，无异常分泌物。辅助检查：尿常规示白细胞+++（500/μl），红细胞+（25/μl），尿蛋白+；血常规白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞85%；泌尿系超声提示前列腺大小5.8cm×5.2cm×4.5cm（正常约4cm×3cm×2cm），膀胱残余尿量280ml（正常＜50ml）；血肌酐135μmol/L（正常53-106μmol/L），提示肾功能轻度损伤。病例介绍综合来看，王爷爷的诊断很明确：前列腺增生症（BPH）伴急性尿潴留、复杂性尿路感染、轻度肾功能不全。这个病例几乎涵盖了老年泌尿系统疾病的核心矛盾——基础疾病（前列腺增生）未规范治疗导致并发症（尿潴留、感染），而感染和尿潴留又进一步加重肾功能损伤，形成恶性循环。03护理评估护理评估面对王爷爷这样的老年患者，护理评估不能只盯着“排尿”这一件事，必须从生理、心理、社会多个维度展开，就像剥洋葱一样，层层深入才能找到真正的护理需求。身体状况评估症状评估：重点关注排尿相关症状。王爷爷主诉排尿困难、尿痛、夜尿增多（5-6次/夜），这些症状直接影响睡眠质量；下腹部胀痛是膀胱过度充盈的表现，疼痛评分（NRS）4分（中度疼痛）；发热（37.8℃）提示感染未控制。体征评估：除了查体提到的下腹部膨隆、前列腺触诊结果，还要关注生命体征（血压140/90mmHg，比平时偏高，可能与疼痛应激有关）、皮肤黏膜（双下肢无水肿，但因长期尿频，会阴部皮肤稍发红，有轻度湿疹）。辅助检查解读：尿常规白细胞升高提示尿路感染；残余尿量280ml说明膀胱排空障碍严重（正常残余尿＜50ml，＞100ml就需警惕肾功能损伤）；血肌酐升高（135μmol/L）提示长期尿潴留已影响肾功能（老年人因肾实质减少，血肌酐参考值可适当放宽，但仍需动态监测）。功能状态评估老年患者常合并多种慢性病，需评估其日常生活能力（ADL）。王爷爷平时能自行穿衣、进食，但因排尿困难，近1个月不敢外出，买菜、遛弯等活动基本停止；夜间频繁起夜（5-6次）导致白天乏力，ADL评分从病前的90分（轻度依赖）降至70分（中度依赖）。心理社会评估“护士，我是不是要一辈子插尿管了？”这是王爷爷入院第3天问我的第一句话。他的焦虑很典型——担心疾病预后（会不会发展成尿毒症？）、恐惧有创治疗（拒绝导尿，觉得“丢人”）、愧疚拖累家人（老伴儿68岁，本身有腰椎间盘突出，还要照顾他）。家属方面，老伴儿虽耐心，但也流露出“这么大岁数了，治不治得好”的担忧，经济上对长期用药（非那雄胺需长期服用）有顾虑。用药与依从性评估王爷爷既往自行停用非那雄胺，主要原因是“吃了两个月没觉得尿变粗”——这反映出老年患者对慢性病用药的认知误区（起效慢、需长期观察）；糖尿病用药不规律（忘记服药、饮食控制差），入院时空腹血糖8.9mmol/L（目标应＜7.0mmol/L），高血糖会加重尿路感染风险，形成恶性循环。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们为王爷爷制定了以下护理诊断（按优先级排序）：1排尿型态异常：与前列腺增生致膀胱出口梗阻、尿路感染有关2依据：排尿困难、尿线变细、残余尿量280ml，尿常规白细胞升高。3急性疼痛：与膀胱过度充盈、尿路感染刺激有关4依据：下腹部胀痛，NRS评分4分，尿痛主诉。5焦虑：与疾病反复发作、担心预后及家庭负担有关6依据：频繁询问“能不能治好”“要不要手术”，睡眠差（每晚仅睡3-4小时）。7潜在并发症：急性肾功能不全、尿路感染扩散（肾盂肾炎、菌血症）、压疮（会阴部皮肤受损）8依据：血肌酐升高、白细胞及中性粒细胞比例高、会阴部皮肤发红。9护理诊断知识缺乏：缺乏前列腺增生规范治疗、尿路感染预防及糖尿病自我管理的知识依据：自行停用非那雄胺，未规律监测血糖，不了解“多饮水”对尿路感染的意义。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需要具体、可衡量、有时限。我们为王爷爷设定了短期（1周内）和长期（出院前）目标，并针对性制定了措施。短期目标（1周内）：主诉疼痛缓解（NRS评分≤2分）；残余尿量降至100ml以下；体温恢复正常（＜37.3℃）；焦虑情绪缓解（SAS评分下降10分以上）。长期目标（出院前）：掌握规范用药（非那雄胺、抗生素、降糖药）的方法及注意事项；学会膀胱功能训练（如定时排尿）；护理目标与措施ADL评分恢复至85分以上（可独立完成大部分日常活动）；01010203家庭支持系统建立（家属能协助监测血糖、提醒用药）。具体护理措施：0203针对“排尿型态异常”导尿护理：入院后立即予无菌导尿（王爷爷最初抗拒，我们通过解释“导尿是为了缓解膀胱压力、保护肾脏”，并承诺“感染控制后尝试拔管”，最终取得配合），首次放尿400ml（避免快速放尿导致膀胱出血），记录24小时尿量（重点关注每小时尿量，警惕急性肾损伤）；每日2次会阴护理（碘伏消毒尿道口），保持尿管通畅，避免打折、受压。药物干预配合：遵医嘱予α受体阻滞剂（坦索罗辛）缓解尿道痉挛，非那雄胺缩小前列腺体积（向患者解释“非那雄胺需3-6个月起效，不能随意停药”）；抗生素（左氧氟沙星）控制感染（监测药物不良反应，如胃肠道不适、皮疹）。膀胱功能训练：导尿24小时后开始夹闭尿管，每2-3小时开放1次（模拟正常排尿间隔），训练膀胱收缩功能；拔管前评估残余尿量（超声测定），若＜100ml可尝试拔管。针对“急性疼痛”针对“排尿型态异常”物理缓解：下腹部热敷（40℃热水袋，避免烫伤），轻揉按摩（从脐周向耻骨联合方向），分散注意力（播放戏曲、与家属聊天）；药物镇痛：疼痛评分＞3分时，遵医嘱予布洛芬缓释胶囊（注意与降糖药、降压药的相互作用），用药后30分钟评估疼痛缓解情况；病因控制：重点是控制感染（确保抗生素按时输注）和缓解尿潴留（通过导尿、药物降低膀胱压力），从根本上减少疼痛来源。针对“焦虑”心理疏导：每天晨间护理时留出10分钟与王爷爷聊天，倾听他的担忧（“怕手术风险”“怕花钱”），用同类患者的成功案例（如75岁张爷爷规范用药后残余尿量从300ml降至80ml）增强信心；针对“排尿型态异常”家庭参与：组织家属沟通会，向老伴儿解释“前列腺增生是老年常见病，规范治疗可控制”，指导家属多陪伴（如一起看老照片、回忆过去），减少患者孤独感；环境调整：尽量安排单人间或同病种病房（减少陌生感），保持病房安静（夜间关闭走廊灯，拉好床帘），改善睡眠质量（睡眠充足能缓解焦虑）。针对“潜在并发症”肾功能监测：每日复查尿常规、尿培养（感染控制后3天复查），每3天查肾功能（血肌酐、尿素氮），记录24小时尿量（＜400ml/天提示少尿，需警惕肾衰）；感染扩散预防：观察体温变化（每4小时测体温1次），若体温＞38.5℃或出现腰痛（警惕肾盂肾炎）、寒战（警惕菌血症），立即报告医生；针对“排尿型态异常”会阴部皮肤护理：每次排尿后用温水清洗（避免肥皂刺激），擦干后涂抹氧化锌软膏（保护皮肤），保持干燥；指导患者穿宽松棉质内裤，减少摩擦。针对“知识缺乏”一对一宣教：用图卡、视频讲解前列腺增生的病理（“前列腺像核桃，老了会变大，压住尿道”）、规范用药的重要性（“非那雄胺慢慢让核桃缩小，坦索罗辛让尿道放松”）；糖尿病管理指导：示范血糖仪使用（王爷爷视力差，教老伴儿操作），制定饮食计划（少喝粥、少吃精面，多吃绿叶菜），强调“血糖高容易尿路感染，控制好血糖就是在治病”；生活方式指导：鼓励白天多饮水（2000-2500ml/天，分多次喝），睡前2小时减少饮水（减少夜尿）；避免久坐（每1小时起身活动），忌饮酒及辛辣食物（会加重前列腺充血）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理老年泌尿系统疾病的并发症往往“来势汹汹”，但早期识别是关键。在王爷爷的护理中，我们重点关注了以下3类并发症：急性尿潴留表现：下腹部胀痛加剧、烦躁不安、耻骨上区叩诊浊音范围扩大，甚至出现充盈性尿失禁（尿液不自主溢出）。护理：一旦发生，立即配合医生导尿（必要时行耻骨上膀胱造瘘），导尿后观察有无血尿（快速放尿可能导致膀胱黏膜血管破裂），记录残余尿量，调整α受体阻滞剂剂量。急性肾功能不全表现：尿量减少（＜0.5ml/kg/h）、血肌酐进行性升高（每天升高＞44.2μmol/L）、恶心呕吐（尿毒症毒素蓄积）。护理：严格限制水分摄入（前1天尿量+500ml），监测电解质（尤其是血钾，高钾可致心律失常），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素），必要时配合血液透析。尿路感染扩散（肾盂肾炎、菌血症）表现：高热（＞39℃）、腰痛（肾区叩击痛）、寒战、意识模糊（菌血症休克早期）。护理：立即留取血培养、尿培养（治疗前），遵医嘱升级抗生素（如换用头孢哌酮舒巴坦），物理降温（温水擦浴，避免酒精），补充液体（防止休克），密切监测血压、心率（低血压、心率增快提示休克）。07健康教育健康教育出院前1天，王爷爷握着我的手说：“闺女，我现在知道了，这病不是熬一熬就能好的，得听医生的话。”这让我明白，健康教育不是“填鸭式”灌输，而是用老人能理解的语言，帮他们建立“主动管理”的意识。疾病知识教育解释前列腺增生的本质（年龄相关的腺体增生），强调“早干预可延缓进展”（如残余尿量＜100ml时，药物治疗效果更好；＞300ml可能需手术）；说明尿路感染的诱因（憋尿、饮水少、血糖控制差），指导“有尿意及时排，别憋着”。用药指导非那雄胺：需长期服用（至少6个月），起效慢（3个月后症状改善），不可自行停药（突然停药可能导致症状反弹）；01坦索罗辛：睡前服用（避免直立性低血压），服药后起身慢（防跌倒）；02抗生素：需足疗程（14天），不可“症状缓解就停药”（易导致耐药）；03降糖药：规律服用，监测空腹及餐后2小时血糖（目标：空腹＜7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L），随身带糖果（防低血糖）。04生活方式指导饮水：白天每1-2小时喝100-150ml水（总量2000ml），避免“口渴了才喝”（尿液浓缩易滋生细菌）；睡前2小时不喝浓茶、咖啡；饮食：少盐（每日＜5g）、少糖（避免甜饮料）、多吃富含纤维的食物（如燕麦、芹菜）（防便秘，便秘会加重前列腺压迫）；运动：每天散步30分钟（避免久坐打麻将），可做提肛运动（收缩肛门10秒，放松10秒，重复10次，每天3组）（增强盆底肌力量）；禁忌：戒烟酒（酒精会加重前列腺充血），避免长时间骑电动车（压迫会阴部）。自我监测与随访010203观察排尿情况：记录每日排尿次数、尿线粗细，若出现“尿不出来”“尿色发红”“腰痛”，立即就诊；定期复查：每3个月查泌尿系超声（看前列腺大小、残余尿量），每6个月查肾功能（血肌酐），每年查PSA（前列腺特异性抗原，排除前列腺癌）；家庭支持：教会老伴儿测血糖、提醒用药（用分药盒，每天早上摆好当天药物），鼓励子女每周电话关心（老人情绪稳定，免疫力也会提高）。08总结总结回想起王爷爷出院时的样子：他挺直腰板站在病房门口，老伴儿举着伞等他，说要去公园看菊花展。这让我更深刻地理解：老年泌尿系统疾病的护理，从来不是“解决排尿问题”这么