2025 医学急危重症重症重症血清病护理课件

2025医学急危重症重症重症血清病护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在急诊重症监护室（EICU）工作了12年的护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“急危重症护理的核心，是在生死时速中抓住每一个细微的变化，用专业和温度为患者筑起第二道生命防线。”而血清病，这个因外源性抗原（如异种血清、某些药物）引发的Ⅲ型超敏反应性疾病，虽不如脓毒症、心梗那样“声名显赫”，却常因起病隐匿、症状多样，成为急危重症护理中的“隐形挑战”。2025年，随着生物制剂、新型抗生素的广泛应用，血清病的发病率较十年前上升了37%（据《中国急危重症医学年鉴2024》数据）。患者可能因一支破伤风抗毒素、一周头孢治疗，甚至一次靶向药物输注，在7-14天后突然出现皮疹、发热、关节痛，严重时合并肾损伤、喉头水肿——这些症状若未被及时识别，极可能从“可控”滑向“危重”。前言作为直接接触患者的一线护理人员，我们不仅要掌握血清病的病理机制、临床表现，更要学会从患者的一声叹息、一次抓挠、一句“关节酸得睡不着”中，捕捉预警信号。这是我制作这份课件的初衷：用真实的临床故事、系统的评估逻辑、可操作的护理策略，和同行们聊聊如何在血清病的护理中“守好每一寸防线”。02病例介绍病例介绍去年11月，我参与护理的患者老陈，至今仍让我印象深刻。68岁的他因右足外伤在社区医院注射了破伤风抗毒素（马血清来源），当时皮试阴性，便未在意。10天后，他因“全身皮疹伴发热3天，双膝关节肿痛1天”急诊入院。初见老陈时，他蜷在平车上，眉头紧蹙，左手不停搔抓背部：“护士，痒得钻心，夜里根本睡不着。”测体温38.9℃，血压145/90mmHg（平时120/80mmHg），心率102次/分。掀开盖被，可见全身散在红色斑丘疹，以躯干、四肢近端为重，部分皮疹融合成片状，皮肤划痕征阳性；双膝关节肿胀，皮温升高，被动活动时老陈疼得倒吸冷气：“像有针在扎。”病例介绍追问病史，老陈有高血压病史5年，规律服用氨氯地平，无食物药物过敏史（除了“青霉素皮试阳性”）。急诊血常规提示嗜酸性粒细胞计数1.2×10⁹/L（正常0.02-0.52），血清补体C30.6g/L（正常0.8-1.5）、C40.1g/L（正常0.1-0.4），尿常规示蛋白（+）、红细胞（++）。结合用药史、典型症状及实验室检查，医生确诊为“血清病”，收入EICU观察。03护理评估护理评估面对老陈这样的患者，护理评估必须“全面但精准”——既要抓住超敏反应的核心，又要覆盖多系统受累的可能。我们的评估分为三个维度：健康史评估：追根溯源血清病的诱因明确，但患者常因“皮试阴性”或“多年前用过同类药物”而忽视风险。我蹲在老陈床边，握着他的手问：“您说打了破伤风针，是马血清做的吧？当时社区医生有没有说可能过敏？”老陈摇头：“就说皮试过了没事，谁知道10天后才出问题？”这让我意识到，评估时需重点追问：①2-3周内是否使用异种血清（如破伤风抗毒素、抗蛇毒血清）或药物（如青霉素、头孢、胰岛素、生物制剂）；②既往有无类似过敏史；③本次症状出现的时间（是否在抗原暴露后7-14天的潜伏期）。身体状况评估：多系统扫描0504020301血清病的临床表现像“万花筒”，从皮肤到关节、肾脏、心血管，都可能被累及。我们为老陈做了系统查体：皮肤黏膜：皮疹形态（斑丘疹/荨麻疹）、分布（是否对称）、有无脱屑/渗出；老陈的皮疹以红斑、风团为主，无渗液，但因搔抓可见多处抓痕，局部皮肤发红。关节肌肉：肿胀关节（膝、肘多见）、活动受限程度；老陈双膝关节肿胀，浮髌试验阳性，无法自行站立。泌尿系统：尿量、尿色、尿常规（蛋白/红细胞）；老陈24小时尿量1200ml（正常1500-2500），尿色深黄，尿常规提示轻度肾损伤。生命体征：发热程度（多为中等热）、心率（超敏反应常伴交感兴奋）；老陈体温波动在38.5-39.2℃，心率持续＞100次/分。身体状况评估：多系统扫描其他系统：有无腹痛（肠系膜血管炎）、咳嗽（喉头水肿前兆）；老陈诉“胃有点胀”，无呼吸困难。心理社会评估：情绪背后的需求老陈反复说：“早知道这样，宁愿不打破伤风针。”他的妻子握着他的手抹眼泪：“我们就怕治不好，会不会留后遗症？”血清病虽多为自限性，但急性症状（瘙痒、疼痛）和未知的预后，常让患者陷入焦虑。评估时，我们需关注：①患者对疾病的认知（是否理解“迟发性过敏”）；②情绪状态（焦虑/恐惧程度）；③家庭支持（家属是否参与照护）。老陈的焦虑主要源于“症状反复”和“担心肾损伤”，而妻子的紧张则来自“不知如何帮忙”。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们为老陈制定了以下护理诊断（按优先级排序）：有皮肤完整性受损的危险：与皮疹瘙痒、患者搔抓行为有关（依据：全身斑丘疹，皮肤划痕征阳性，可见抓痕）急性疼痛：关节痛与免疫复合物沉积引起的关节炎症有关（依据：双膝关节肿胀、皮温高，VAS评分6分）潜在并发症：急性肾损伤、喉头水肿与免疫复合物沉积于肾脏/喉头血管有关（依据：尿常规蛋白阳性，补体降低）体温过高：与超敏反应性炎症有关（依据：体温38.9℃，血常规白细胞11.2×10⁹/L）焦虑：与症状反复、担心预后有关（依据：患者反复询问“会不会留后遗症”，家属情绪紧张）03020105040605护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量。我们为老陈设定的72小时目标是：①皮肤无破损、感染；②关节痛VAS评分≤3分；③尿量≥1500ml/24h，尿蛋白转阴；④体温降至37.5℃以下；⑤焦虑评分（GAD-7）≤7分。围绕目标，我们实施了以下措施：皮肤护理：从“止痒”到“防损”老陈最痛苦的是“痒得受不了”，夜间常因搔抓惊醒。我们采用“三步法”：1环境控制：调整病房湿度至50%-60%（干燥会加重瘙痒），避免使用刺激性消毒剂（如含酒精的湿巾）。2非药物止痒：用4℃生理盐水纱布冷敷皮疹处（每次10分钟，间隔2小时），指导老陈“拍而不抓”（用指腹轻拍代替搔抓），修剪指甲并戴棉质手套。3药物辅助：遵医嘱予西替利嗪10mgqd口服，炉甘石洗剂外用（避开破损皮肤）。36小时后，老陈说：“痒感轻了一半，能睡整觉了。”4关节痛管理：“动静结合”缓解炎症老陈的膝关节肿胀影响活动，我们协助他取屈膝15的舒适体位，用软枕垫高下肢促进血液回流；急性期（48小时内）予冰袋冷敷（每次15分钟，间隔1小时）减轻肿胀；48小时后改为热敷（40℃热毛巾）促进炎症吸收。同时，指导他进行“等长收缩训练”（绷紧股四头肌5秒，放松，重复10次），避免肌肉萎缩。疼痛剧烈时，遵医嘱予洛索洛芬钠60mgtid口服，用药后2小时VAS评分降至4分，3天后降至2分。并发症预防：“早监测、快反应”血清病的并发症是护理的“重中之重”。我们重点监测：急性肾损伤：每小时记录尿量（目标≥0.5ml/kg/h），观察尿色（有无浓茶色/洗肉水样），每日复查尿常规、肾功能（血肌酐、尿素氮）。老陈入院时血肌酐115μmol/L（正常53-106），我们鼓励他每日饮水1500-2000ml（无水肿时），避免使用肾毒性药物（如非甾体类抗炎药过量）。3天后，尿量增至1800ml/24h，血肌酐降至98μmol/L。喉头水肿：每2小时评估呼吸频率（正常12-20次/分）、有无声音嘶哑、喉鸣音。老陈入院时呼吸22次/分，我们备好气管插管包、肾上腺素（1:1000），并指导他“如有喉咙发紧、呼吸费力，立刻按呼叫铃”。幸运的是，他未出现喉头水肿迹象。体温管理：“精准降温，避免过度”老陈体温38.9℃，但无寒战、意识改变，我们优先物理降温：温水擦浴（避开胸腹部）、冰袋置于腋窝/腹股沟（用毛巾包裹防冻伤）。每小时测体温1次，3小时后降至38.2℃；若持续＞38.5℃或患者感不适，再遵医嘱予对乙酰氨基酚0.5g口服。避免使用酒精擦浴（可能刺激皮肤），也不主张“捂汗”（会加重瘙痒）。心理支持：“用倾听化解焦虑”老陈的妻子总问：“他的肾会不会坏？皮疹会不会留疤？”我们没有急于回答，而是先递上一杯温水，说：“我理解你们现在特别担心，我们一起看看检查结果——今天的血肌酐比昨天降了，说明肾脏在恢复；皮疹没有感染，好了以后不会留疤。”同时，让老陈参与护理决策（如选择冷敷时间），增强他的控制感。我们还教家属“情绪安抚技巧”：“多和他聊聊以前开心的事，比总问‘感觉怎么样’更有用。”3天后，老陈的GAD-7评分从12分降至6分，妻子说：“现在他愿意和我开玩笑了。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理血清病的并发症虽不常见，但一旦发生可能危及生命。结合临床经验，我们总结了以下“高危信号”及应对策略：急性肾损伤（AKI）观察要点：尿量＜0.5ml/kg/h持续6小时；尿色变深（血红蛋白尿）；血肌酐较基线升高≥50%。护理措施：①严格记录出入量（包括饮食、输液、呕吐物）；②限制钠盐（＜3g/日）、蛋白质（0.8g/kg/日）摄入；③遵医嘱予糖皮质激素（如泼尼松1mg/kg/d）抑制免疫反应；④若进展为少尿/无尿，协助准备血液净化治疗。喉头水肿观察要点：呼吸频率＞24次/分；吸气性喉鸣（“鸡鸣样”呼吸音）；声音嘶哑或失声；口唇发绀。护理措施：①立即取半卧位，高流量吸氧（6-8L/min）；②遵医嘱予肾上腺素0.3-0.5mg皮下注射，地塞米松10mg静推；③准备气管插管或环甲膜穿刺（若3分钟内无法缓解）；④安抚患者：“我们在全力帮您呼吸，别紧张。”过敏性休克观察要点：血压＜90/60mmHg；心率＞120次/分；意识模糊/昏迷；四肢湿冷。护理措施：①立即平卧，抬高下肢20；②开放两条静脉通路（一条予肾上腺素，一条予晶体液扩容）；③持续心电监护，每5分钟测血压1次；④若心跳骤停，立即开始CPR。07健康教育健康教育老陈出院前，我们做了详细的健康教育，重点围绕“防复发、早识别、慢康复”：疾病知识宣教用通俗的语言解释：“您的病是因为破伤风针里的马血清引起的过敏反应，就像身体误把它当敌人，派了‘士兵’（抗体）去攻击，结果误伤了自己。”强调“迟发性过敏”的特点：“不是打了针马上过敏，可能过1-2周才出现症状，以后再用类似的药（比如其他马血清制品）一定要告诉医生。”用药指导列出“黑名单”：避免使用马血清来源的生物制品（如破伤风抗毒素、抗狂犬病血清），慎用青霉素类、头孢类抗生素（就诊时主动告知过敏史）。指导正确服用泼尼松（需逐渐减量，不可突然停药），观察药物副作用（如胃反酸、血糖升高）。症状监测发放“自我观察表”，注明需立即就诊的情况：①皮疹加重（出现水疱、渗液）；②关节肿痛无法行走；③尿量明显减少（＜400ml/日）；④喉咙发紧、呼吸费力。生活方式调整建议穿宽松棉质衣物（减少摩擦），避免热水烫洗皮肤（会加重瘙痒）；饮食清淡（忌辛辣、海鲜），多吃富含维生素C的水果（如橙子、猕猴桃）；关节痛缓解后逐渐增加活动（从散步开始，避免剧烈运动）。08总结总结老陈出院那天，握着我的手说：“护士，多亏你们盯着，我这把老骨头才没出大乱子。”这句话让我更深刻地理解：血清病的护理，是“细节决定成败”的艺术——一个抓痕可能预示皮肤感染，一次尿量减少可能提示肾