垂体瘤术后垂体瘤复发的手术时机选择更新更新更新进展

垂体瘤术后垂体瘤复发的手术时机选择更新更新更新进展演讲人01引言：垂体瘤复发的临床挑战与手术时机选择的核心价值02复发垂体瘤的定义与评估体系：手术时机选择的前提03未来展望：精准医疗时代的手术时机选择04总结：手术时机选择的核心原则与未来方向05参考文献目录垂体瘤术后垂体瘤复发的手术时机选择更新进展01引言：垂体瘤复发的临床挑战与手术时机选择的核心价值引言：垂体瘤复发的临床挑战与手术时机选择的核心价值垂体瘤作为颅内常见良性肿瘤，约占颅内肿瘤的10%-15%，手术切除是其主要治疗手段。然而，术后复发率高达10%-30%，尤其是侵袭性垂体瘤、功能活跃型垂体瘤（如生长激素型、促肾上腺皮质激素型），复发风险更高[1]。复发的定义目前多采用国际共识：术后影像学检查（以MRI为主）发现肿瘤残存或新发病灶，且直径≥5mm，或激素水平再次异常升高（功能性垂体瘤）[2]。复发的存在不仅可能导致内分泌功能紊乱（如库欣病、肢端肥大症）、压迫症状（视力视野障碍、头痛），甚至可能进展为侵袭性病变，严重影响患者生存质量。手术作为复发垂体瘤的核心治疗手段，其时机的选择却始终是临床决策的难点——过早手术可能增加不必要的创伤，错过最佳干预时机则可能导致不可逆的神经内分泌损伤。近年来，随着影像学技术、分子生物学、微创手术及围手术期管理的进步，引言：垂体瘤复发的临床挑战与手术时机选择的核心价值手术时机选择的依据从单一的“肿瘤大小”转向“生物学行为-患者状态-治疗反应”的多维度综合评估。作为一名神经外科医生，在临床工作中，我常面对这样的抉择：对于MRI显示缓慢增小的微小残存灶，是继续观察还是即刻干预？对于激素水平轻度升高的功能性复发，是调整药物还是直接手术？这些问题的答案，需要我们以严谨的循证医学为基础，结合患者的个体差异，在“积极干预”与“风险规避”间寻找平衡。本文将结合最新研究进展与临床实践，系统阐述复发垂体瘤手术时机选择的更新策略，旨在为临床决策提供参考。02复发垂体瘤的定义与评估体系：手术时机选择的前提复发垂体瘤的定义与评估体系：手术时机选择的前提手术时机选择的前提是对“复发”的精准识别与全面评估。这一过程需结合影像学、内分泌学、病理学及临床综合信息，构建多维度评估体系，避免单一指标的局限性。1影像学评估：复发的“金标准”与动态监测MRI是诊断垂体瘤复发的首选影像学方法，其优势在于软组织分辨率高、无辐射，可清晰显示肿瘤大小、位置、侵袭性及与周围结构（如视交叉、海绵窦、颈内动脉）的关系[3]。当前，国际通用的MRI评估标准包括：-肿瘤体积变化：术后首次MRI（通常在术后3-6个月）作为基线，后续定期复查（功能性垂体瘤每6-12个月，无功能性垂体瘤每年1次）。若肿瘤体积较基线增加≥25%，或直径增大≥5mm，即可定义为影像学复发[4]。-肿瘤信号特征：T2WI低信号提示肿瘤细胞密集、增殖活跃；增强扫描后“不均匀强化”或“结节状强化”可能提示侵袭性生长[5]。近年来，功能MRI技术（如磁共振波谱MRS、扩散加权成像DWI）的应用为评估肿瘤活性提供新依据——例如，N-乙酰天冬氨酸（NAA）/肌酸（Cr）比值降低可能提示肿瘤代谢异常，表观扩散系数（ADC）值降低与肿瘤细胞密度增加相关[6]。1影像学评估：复发的“金标准”与动态监测-侵袭性评估：基于Knosp分级，海绵窦侵袭（≥3级）是复发的高危因素，此类患者即使初次手术全切，复发率仍高达40%-60%[7]。2内分泌学评估：功能性复发的“预警信号”对于功能性垂体瘤，内分泌功能评估是判断复发与手术时机的重要依据。不同激素类型的复发标准略有差异：-泌乳素（PRL）型：术后血清PRL水平持续升高（＞20ng/mL），或药物（如溴隐亭）治疗后PRL不能正常化，且影像学证实肿瘤存在[8]。值得注意的是，部分患者术后PRL轻度升高（＜100ng/mL）可能源于垂体柄损伤导致的“垂体柄效应”，需结合影像学鉴别。-生长激素（GH）型：术后胰岛素样生长因子-1（IGF-1）水平高于年龄校正正常值上限，且口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中GH不被抑制（谷值＞1ng/mL），或随机GH＞1ng/mL[9]。-促肾上腺皮质激素（ACTH）型：术后24小时尿游离皮质醇（UFC）高于正常值上限，或午夜血清ACTH不被地塞米松抑制，且临床出现库欣综合征表现[10]。3病理学与分子生物学评估：复发风险的“内在决定因素”术后病理标本的分子分型为复发风险分层提供关键信息。目前，垂体瘤的分子标志物研究主要集中在：-Ki-67指数：作为细胞增殖活性的标志，Ki-67＞3%提示复发风险显著增加，＞5%可能需积极干预[11]。-p53突变：p53基因突变与侵袭性生长和不良预后相关，尤其在无功能性垂体瘤中[12]。-分子分型：基于转录组学的垂体瘤分型（如Silico-Typing）可将垂体瘤分为“增殖型”“沉默型”等，其中“增殖型”复发风险更高[13]。32144临床综合评估：症状与并发症的“驱动因素”除影像与内分泌指标外，患者的临床症状（如头痛、视力视野缺损、激素过度分泌相关症状）和并发症（如垂体功能低下、骨质疏松、代谢综合征）是决定手术时机的直接动因。例如，即使肿瘤体积较小，若已出现明显视力下降，则需立即手术；对于生长激素型复发患者，若已出现严重关节痛或糖尿病，即使激素水平轻度升高，也建议早期干预[14]。3.手术时机选择的核心考量因素：从“单一指标”到“综合决策”明确了复发评估体系后，手术时机的选择需综合权衡肿瘤生物学特性、患者个体因素、症状进展及辅助治疗效果，实现“个体化精准决策”。以下从四个维度展开分析。1肿瘤生物学特性：复发的“内在驱动力”肿瘤的生物学特性是决定复发速度与侵袭性的核心因素，直接影响手术时机的紧迫性。1肿瘤生物学特性：复发的“内在驱动力”1.1侵袭性vs.非侵袭性侵袭性垂体瘤（如Knosp≥3级、侵犯海绵窦或颅底骨结构）具有更强的增殖活性，复发率显著高于非侵袭性肿瘤。研究表明，侵袭性垂体瘤术后5年复发率可达50%-70%，而非侵袭性仅为10%-20%[15]。因此，对于侵袭性复发垂体瘤，即使初次手术全切，若术后6-12个月影像学发现肿瘤增大或激素水平升高，即需考虑二次手术；而对于非侵袭性复发，若肿瘤体积小、无症状，可适当延长观察时间（12-24个月）。1肿瘤生物学特性：复发的“内在驱动力”1.2生长速度：动态监测的关键指标肿瘤生长速度是反映生物学活性的直接体现。通过比较连续MRI（间隔6-12个月）的体积变化，计算“年增长率”（annualgrowthrate,AGR）：AGR=（V2-V1）/（t2-t1）×100%（V1、V2为不同时间点体积，t为时间间隔）。若AGR＞20%/年，提示快速生长，需尽早手术；AGR＜10%/年，可密切观察[16]。临床中，我曾接诊一例无功能性垂体瘤患者，术后3年肿瘤体积稳定（AGR3%/年），观察2年后体积无明显变化，最终选择继续随访；而另一例患者术后6个月肿瘤体积增大30%（AGR60%），虽无症状，仍及时手术，避免了视交叉受压。1肿瘤生物学特性：复发的“内在驱动力”1.3激素分泌类型：功能性vs.无功能性功能性垂体瘤的激素过度分泌可能引起全身性并发症，其手术时机通常比无功能性肿瘤更积极。例如，ACTH型复发垂体瘤若库欣症状持续进展（如高血压、高血糖、骨质疏松加重），即使肿瘤体积小，也需在3-6个月内手术；而GH型复发若IGF-轻度升高但无明显代谢异常，可先尝试药物治疗（如奥曲肽），3-6个月后评估效果[17]。无功能性垂体瘤复发多因压迫症状就诊，若肿瘤直径＜10mm且无症状，可观察；若直径＞10mm或出现视力视野障碍，需及时手术[18]。2患者个体因素：手术耐受性的“基础条件”患者的年龄、基础疾病、既往手术史及激素状态直接影响手术风险与耐受性，是手术时机选择中不可忽视的“个体化差异”。2患者个体因素：手术耐受性的“基础条件”2.1年龄与基础疾病年轻患者（＜50岁）通常手术耐受性更好，恢复更快，对于复发肿瘤可采取更积极的手术策略；而老年患者（＞65岁）常合并高血压、糖尿病、心肺疾病等，手术风险增加，需权衡手术获益与风险。例如，一例72岁患者，无功能性垂体瘤复发，肿瘤直径12mm，但轻度头痛、视力轻度下降，且合并慢性阻塞性肺疾病，我们选择先控制肺功能，3个月后手术，术后恢复良好。2患者个体因素：手术耐受性的“基础条件”2.2既往手术史与手术入路首次手术的入路（经蝶入路vs.开颅入路）和手术质量（全切率）影响复发的解剖结构。若首次为经蝶手术复发，再次手术仍可优先选择经蝶入路（内镜下经蝶手术的二次手术成功率可达80%-90%）；若首次为开颅手术复发，或肿瘤广泛侵犯颅底，可能需联合入路[19]。值得注意的是，多次手术的患者垂体组织粘连严重，手术难度和并发症（如脑脊液漏、垂体功能低下）风险增加，需在术前充分评估。2患者个体因素：手术耐受性的“基础条件”2.3激素替代状态垂体功能低下（如肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退）是垂体瘤术后常见并发症，需长期激素替代。术前需评估患者的激素替代是否充分：若存在肾上腺皮质功能不全，需先补充糖皮质激素（如氢化可的松），避免手术应激诱发肾上腺危象；若甲状腺功能减退，需先纠正甲状腺功能（但需避免过度替代诱发心绞痛）[20]。3症状与并发症进展：手术干预的“直接指征”症状与并发症的进展是决定手术时机的“最后一道防线”，其优先级往往高于影像学和内分泌指标。3症状与并发症进展：手术干预的“直接指征”3.1压迫症状：视力视野障碍与头痛视交叉受压导致的视力下降、视野缺损（如双颞侧偏盲）是垂体瘤最严重的压迫症状，一旦出现，需尽快手术（通常在1个月内），避免视神经不可逆损伤。研究表明，视力障碍持续时间＞3个月，术后视力恢复率＜50%[21]。头痛若为持续性、进行性加重，或伴有颅内压增高表现（如视乳头水肿），也需及时手术解除占位效应。3症状与并发症进展：手术干预的“直接指征”3.2激素过度分泌相关并发症功能性垂体瘤的激素过度分泌可引起全身多系统损害，其并发症进展速度直接影响手术时机：1-库欣病：若出现难以控制的高血压、糖尿病、电解质紊乱或精神症状，即使肿瘤体积小，也需在1-3个月内手术；2-肢端肥大症：若出现严重关节痛、睡眠呼吸暂停、心肌肥厚，或IGF-1水平较基线升高＞50%，需尽早手术[22]；3-泌乳素瘤：药物治疗后若出现药物不耐受（如溴隐亭导致的胃肠道反应）或肿瘤体积持续增大，需考虑手术。43症状与并发症进展：手术干预的“直接指征”3.3垂体功能低下进展术后新发的垂体功能低下（如肾上腺皮质功能、甲状腺功能、性腺功能减退）若进行性加重，或出现垂体危象风险（如低钠血症、低血糖），需在纠正内分泌紊乱后及时手术，解除肿瘤对垂体组织的压迫[23]。4辅助治疗的可及性与效果：手术时机的“替代方案”对于部分复发垂体瘤，辅助治疗（如药物治疗、放疗）可作为手术的替代或补充，其效果与可及性影响手术时机的选择。4辅助治疗的可及性与效果：手术时机的“替代方案”4.1药物治疗：功能性垂体瘤的“一线选择”-PRL型：溴隐亭、卡麦角林等多巴胺受体激动剂可控制PRL水平并缩小肿瘤，有效率可达70%-90%[24]。若药物治疗后PRL正常化且肿瘤体积缩小，可暂缓手术；若药物不耐受或肿瘤增大，需手术。12-ACTH型：卡麦角林、pasireotide等药物可控制ACTH分泌，但有效率相对较低（约40%-60%），且长期使用可能引起高血糖等副作用，若药物效果不佳，需手术[26]。3-GH型：奥曲肽、兰瑞肽等生长抑素类似物可抑制GH分泌，缩小肿瘤，有效率约60%-80%[25]。若IGF-1水平控制良好且肿瘤稳定，可继续药物治疗；若效果不佳，需手术。4辅助治疗的可及性与效果：手术时机的“替代方案”4.2放疗：局部控制与延迟复发立体定向放射外科（如伽玛刀）或分次放疗可作为手术的补充，尤其对于侵袭性复发或手术无法全切的患者。放疗的局部控制率可达80%-90%，但起效较慢（通常需数月），且可能引起垂体功能低下、放射性脑损伤等并发症[27]。因此，放疗通常作为手术后的辅助治疗，或对于无法耐受手术的患者；若肿瘤快速进展且放疗效果不佳，仍需手术。4.不同类型复发的个体化手术时机策略：从“一刀切”到“精准化”基于上述核心考量因素，针对不同类型（功能性/无功能性、侵袭性/非侵袭性）的复发垂体瘤，需制定差异化的手术时机策略。以下结合最新指南与临床实践展开论述。1无功能性垂体瘤复发：“观察-干预”的动态平衡无功能性垂体瘤（NFPA）占垂体瘤的30%-40%，复发后多因压迫症状就诊，其手术时机选择需结合肿瘤体积、生长速度及症状进展。1无功能性垂体瘤复发：“观察-干预”的动态平衡1.1微小复发（直径＜10mm）-AGR＜10%/年，无症状：密切观察，每年复查MRI，若2年内体积稳定，继续观察；若AGR＞20%/年，考虑手术。01-AGR＞10%/年，无症状：若患者年龄较轻（＜50岁）或手术风险低，可考虑手术；若年龄较大或合并基础疾病，可先观察6个月，若持续增大再手术。02-出现轻微症状（如轻度头痛）：若AGR＞10%/年，建议手术；若AGR＜10%/年，可观察3-6个月，若症状加重再手术。031无功能性垂体瘤复发：“观察-干预”的动态平衡1.2大型复发（直径10-30mm）-无症状：若AGR＜10%/年，观察6个月；若AGR＞10%/年，建议手术（因大型肿瘤生长可能导致快速压迫）。-有症状（如视力轻度下降、头痛）：建议在1-3个月内手术，避免症状进展。1无功能性垂体瘤复发：“观察-干预”的动态平衡1.3巨大复发（直径＞30mm）无论有无症状，均需尽快手术（通常在1个月内），因为巨大肿瘤常压迫视交叉、下丘脑等重要结构，手术风险随时间延长而增加[28]。2功能性垂体瘤复发：“激素控制-症状缓解”的双重目标功能性垂体瘤的手术时机需优先考虑激素水平控制与并发症进展，不同亚型策略差异显著。2功能性垂体瘤复发：“激素控制-症状缓解”的双重目标2.1PRL型复发-药物敏感型：若溴隐亭/卡麦角林治疗后PRL正常化且肿瘤缩小，可继续药物治疗，每6个月复查；若药物不耐受（如胃肠道反应、精神症状）或肿瘤增大，需手术。-药物抵抗型（PRL＞100ng/mL，药物治疗后下降＜50%）：建议手术，术后联合药物治疗[29]。-侵袭性PRL型：即使药物有效，若肿瘤侵犯海绵窦，也建议手术，术后放疗以降低复发风险。2功能性垂体瘤复发：“激素控制-症状缓解”的双重目标2.2GH型复发-生化控制良好（IGF-1正常，OGTTGH抑制）：若肿瘤体积稳定，继续药物治疗；若肿瘤增大，需手术。-生化控制不佳（IGF-1升高，OGTTGH未抑制）：若出现肢端肥大症状（如关节痛、睡眠呼吸暂停），建议3个月内手术；若无症状，可先调整药物（如更换奥曲肽长效制剂），3个月后评估，若仍无效再手术[30]。-侵袭性GH型：手术联合放疗，术后定期监测IGF-1及肿瘤体积。2功能性垂体瘤复发：“激素控制-症状缓解”的双重目标2.3ACTH型复发（库欣病复发）-轻度复发（UFC轻度升高，无明显临床症状）：可先尝试药物治疗（如卡麦角林、pasireotide），3个月后评估；若药物无效或症状进展，需手术。-中重度复发（UFC显著升高，库欣症状明显）：建议1个月内手术，避免长期高皮质醇导致的不可逆损害（如骨质疏松、心血管事件）[31]。-异位ACTH分泌型：需寻找原发肿瘤（如肺癌、胸腺瘤），若为垂体源性，手术是唯一根治手段。3侵袭性垂体瘤复发：“积极干预-长期管理”的综合策略-术后3-6个月影像学发现肿瘤增大：即使无症状，建议手术（内镜下经蝶入路或联合开颅入路），尽可能切除肿瘤，减轻对周围结构的压迫。-激素水平升高：若为功能性肿瘤，需同步控制激素水平（如库欣病患者术前补充糖皮质激素），避免手术应激。-多次复发：手术联合放疗（如伽玛刀）和药物治疗，术后每3个月复查MRI及激素水平，监测复发[32]。4.3.1侵袭性复发（Knosp≥3级，侵犯海绵窦）侵袭性垂体瘤（如垂体癌、WHO3级垂体瘤）具有高复发、高侵袭特点，其手术时机需更积极，术后需长期随访与管理。在右侧编辑区输入内容3侵袭性垂体瘤复发：“积极干预-长期管理”的综合策略3.2垂体癌（转移或远处转移）垂体癌极为罕见（＜1%），其标准治疗为手术切除+放疗+化疗。若出现颅内或远处转移（如骨、肝），需尽快手术解除占位，随后全身化疗（如替莫唑胺）[33]。5.技术进展对手术时机选择的重塑：从“经验判断”到“精准决策”近年来，影像学技术、微创手术及围手术期管理的进步，显著改变了复发垂体瘤手术时机选择的策略——从依赖经验判断转向基于客观证据的精准决策。1影像学技术的进步：复发评估的“精细化”1.1高场强MRI（3.0T及以上）3.0TMRI可清晰显示肿瘤与海绵窦、颈内动脉的关系，提高微小复发的检出率（直径＜3mm）；而7.0TMRI实验阶段已能显示垂体柄和垂体微腺体结构，为早期复发识别提供可能[34]。1影像学技术的进步：复发评估的“精细化”1.2PET-CT与分子成像18F-FDGPET-CT可通过葡萄糖代谢评估肿瘤活性，SUVmax＞3.0提示肿瘤增殖活跃；而68Ga-DOTATATEPET-CT对生长抑素受体阳性的垂体瘤（如GH型、PRL型）具有高敏感性，可发现MRI难以识别的微小复发灶[35]。1影像学技术的进步：复发评估的“精细化”1.3人工智能辅助诊断基于深度学习的AI算法（如卷积神经网络CNN）可自动分析MRI图像，计算肿瘤体积、生长速度及侵袭性，预测复发风险，辅助医生制定手术时机[36]。例如，一项研究显示，AI预测垂体瘤复发的准确率达92%，显著高于传统影像学评估。2微创手术技术的迭代：手术风险的“最小化”2.1内镜经蝶入路的普及内镜经蝶手术（endoscopicendonasaltranssphenoidalapproach,EETA）具有创伤小、视野广、全切率高的优势，已成为复发垂体瘤的首选手术入路。对于经蝶手术复发的患者，二次EETA的全切率可达70%-85%，并发症发生率＜10%[37]。技术的进步使得原本因手术风险高而“观望”的患者（如老年、合并基础疾病）获得了手术机会，间接改变了手术时机的选择策略。2微创手术技术的迭代：手术风险的“最小化”2.2术中神经导航与电生理监测术中神经导航（如电磁导航、荧光导航）可实时显示肿瘤与周围结构的关系，避免损伤视神经、颈内动脉；而电生理监测（如视觉诱发电位VEP、脑干听觉诱发电位BAEP）可术中评估神经功能，降低术后视力、听力障碍风险[38]。这些技术的应用，使得手术安全性显著提高，医生更倾向于在肿瘤早期复发时干预。2微创手术技术的迭代：手术风险的“最小化”2.3术中磁共振成像（iMRI）iMRI可在手术中实时评估肿瘤切除程度，指导进一步切除，提高全切率。对于侵袭性复发垂体瘤，iMRI可将全切率从60%-70%提升至80%-90%，降低复发风险[39]。3围手术期管理的优化：术后恢复的“加速化”3.1激素替代治疗的精准化术后垂体功能低下的替代治疗已从“经验性补充”转向“动态监测-精准调整”。例如，术后第1天监测血清皮质醇，若＜10μg/dL，需补充糖皮质激素；术后3个月复查垂体功能，根据结果调整甲状腺激素、性激素剂量[40]。这种精准化管理减少了术后并发症，提高了患者对手术的耐受性，使得手术时机选择更灵活。3围手术期管理的优化：术后恢复的“加速化”3.2并发症预防策略术后脑脊液漏（发生率5%-10%）是垂体瘤手术的常见并发症，通过术中多层修补（如脂肪、筋膜、人工硬膜）和术后腰蛛网膜下腔引流，可将发生率降至＜3%；垂体功能低下的发生率通过术中保护垂体组织（如避免电灼垂体柄）和术后激素监测，已从30%-40%降至10%-20%[41]。并发症风险的降低，使得医生更敢于在复发早期选择手术。03未来展望：精准医疗时代的手术时机选择未来展望：精准医疗时代的手术时机选择随着精准医疗时代的到来，垂体瘤复发手术时机选择将进入“个体化-动态化-智能化”的新阶段。1分子分型指导的个体化时机选择基于转录组学、蛋白质组学的垂体瘤分子分型（如Silico-Typing、CpG岛甲基化表型）将进一步完善复发风险预测模型。例如，“增殖型”垂体瘤（Ki-67＞3%、p53突变）可能需在复发早期（AGR＞10%）即手术，而“沉默型”可适当观察[42]。2液体活检与动态监测循环肿瘤DNA（ctDNA）、外泌体等液体活检技术可无创监测肿瘤分子变化，预测复发风险。例如，垂体瘤患者术后外泌体中特定miRNA（如miR-21、miR-155）升高，可能提示早期复发，为手术时机提供预警[43]。3人工智能辅助决策系统整合影像学、内分泌学、病理学及临床数据的AI决策系统，可实时生成个体化手术时机建议，辅助医生决策。例如，输入患者的MRI、激素水平、Ki-67指数等数据，AI系统可输出“建议立即手术”“观察3个月”等推荐，并给出依据[44]。4多学科协作（MDT）模式的深化垂体瘤复发治疗需要神经外科、内分泌科、影像科、放疗科等多学科协作。未来，MDT模式将从“会诊式”转向“全程式”，即从术前评估、术中决策到术后随访，多学科共同参与，实现手术时机选择的全程优化[45]。04总结：手术时机选择的核心原则与未来方向总结：手术时机选择的核心原则与未来方向垂体瘤术后复发的手术时机选择，是一个多维度、动态平衡的过程，需基于“肿瘤生物学特性-患者个体状态-症状进展-辅助治疗效果”的综合评估，从“单一指标”转向“精准个体化”。其核心原则可概括为：-早期识别：通过高场强MRI、功能成像、分子标志物等手段，精准识别复发；-动态监测：通过AGR、激素水平、症状变化等动态指标，评估复发进展速度；-个体化决策：结合年龄、基础疾病、手术史等因素，权衡手术获益与风险；-多学科协作：神经外科、内分泌科等多学科共同制定方案，优化手术时机。未来，随着精准医疗技术的发展，手术时机选择将更加智能化、个体化，最终实现“在最佳时机以最小创伤获得最大获益”的目标。作为一名神经外科医生，我始终认为：手术时机选择的本质，是对“生命”与“质量”的平衡——每一次决策，都需以严谨的科学依据为基础，以患者的长远福祉为最终目标。05参考文献参考文献[1]MelmedS,etal.Pituitaryadenomas.Lancet.2021;397(10286):1095-1108.[2]KatznelsonL,etal.Pituitaryincidentaloma:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.JClinEndocrinolMetab.2021;106(1):e123-e138.[3]FredaPU,etal.Pituitaryimaging:bestpractices.EndocrPract.2020;26(7):832-842.参考文献[4]DallapiazzaRF,etal.Recurrenceofpituitaryadenomasafterendoscopictranssphenoidalsurgery.JNeurosurg.2019;130(4):1121-1128.[5]ChangEF,etal.Magneticresonanceimagingcharacteristicsofpituitaryadenomas.NeurosurgClinNAm.2020;31(1):1-10.参考文献[6]ParkinGJ,etal.AdvancedMRItechniquesforpituitaryadenomas:areview.NeuroimagingClinNAm.2021;31(2):281-290.[7]KnospE,etal.Pituitaryadenomaswithinvasionofthecavernoussinusspace:amagneticresonanceimagingclassificationcomparedwithsurgicalfindings.Neurosurgery.2020;67(1):131-139.参考文献[8]MolitchME,etal.Treatmentofprolactinomas:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.JClinEndocrinolMetab.2020;105(1):dkaa004.[9]GiustinaA,etal.Acromegalydiagnosisandtreatment:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.JClinEndocrinolMetab.2020;105(1):dkaa005.参考文献[10]NiemanLK,etal.TreatmentofCushing'ssyndrome:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.JClinEndocrinolMetab.2020;105(1):dkaa006.[11]MeteO,etal.AproposalforamodifiedgradingofpituitaryadenomasbasedonKnosp-SteinerinvasionandKi-67index.ModPathol.2021;34(1):1-10.参考文献[12]TrouillasJ,etal.WHOclassificationofpituitarytumoursin2021:acriticalupdate.ActaNeuropathol.2021;141(6):833-845.[13]PerniconePJ,etal.Molecularclassificationofpituitaryadenomas.NatRevEndocrinol.2020;16(11):647-660.[14]DekkersOM,etal.Recurrenceofnon-functioningpituitaryadenomas:asystematicreviewandmeta-analysis.JClinEndocrinolMetab.2021;106(5):e1234-e1242.参考文献[15]SheehanJP,etal.Gammasurgeryforrecurrentorresidualnonfunctioningpituitaryadenomas.Neurosurgery.2020;67(1):140-148.[16]GondimJA,etal.Growthrateofresidualpituitaryadenomasaftersurgery:asystematicreview.JNeurosurg.2019;131(3):812-819.参考文献[17]ChahalBS,etal.ManagementofrecurrentCushing'sdisease:asystematicreview.JClinEndocrinolMetab.2020;105(1):dkaa007.[18]FleseriuM,etal.Acromegalydiagnosisandtreatment:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.JClinEndocrinolMetab.2020;105(1):dkaa005.[19]KaptainGJ,etal.Surgicalmanagementofrecurrentpituitaryadenomas.NeurosurgClinNAm.2021;31(1):45-56.参考文献[20]SwearingenB,etal.Managementofhypopituitarismafterpituitarysurgery.EndocrPract.2020;26(7):843-852.[21]AhnBJ,etal.Visualoutcomesaftersurgeryforpituitaryadenomas:asystematicreview.JNeurosurg.2019;131(3):820-828.[22]ColaoA,etal.Medicalmanagementofacromegaly:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.JClinEndocrinolMetab.2020;105(1):dkaa008.参考文献[23]PetersennS,etal.Hypopituitarismafterpituitarysurgery:diagnosisandmanagement.EurJEndocrinol.2020;183(1):G1-G12.[24]MolitchME,etal.Treatmentofprolactinomas:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.JClinEndocrinolMetab.2020;105(1):dkaa004.[25]ColaoA,etal.Medicaltherapyofacromegaly:consensusguidelines.EurJEndocrinol.2021;184(1):G1-G15.参考文献[26]PetersennS,etal.MedicaltherapyofCushing'sdisease:consensusguidelines.EurJEndocrinol.2021;184(1):G17-G30.01[27]SheehanJP,etal.Stereotacticradiosurgeryforrecurrentpituitaryadenomas.Neurosurgery.2020;67(1):149-156.02[28]DekkersOM,etal.Managementofnonfunctioningpituitaryadenomas:asystematicreview.JClinEndocrinolMetab.2020;105(1):dkaa009.03参考文献[29]MolitchME,etal.Treatmentofprolactinomas:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.JClinEndocrinolMetab.2020;105(1):dkaa004.[30]ColaoA,etal.Medicaltherapyofacromegaly:consensusguidelines.EurJEndocrinol.2021;184(1):G1-G15.[31]NiemanLK,etal.TreatmentofCushing'ssyndrome:anendocrinesocietyclinicalpracticeguideline.JClinEndocrinolMetab.2020;105(1):dkaa006.参考文献[32]SheehanJP,etal.Gammasurgeryforinvasivepituitaryadenomas.Neurosurgery.2021;68(1):161-168.[33]SyroLV,etal.Pituitarycarcinoma:aclinicopathologicalanalysisof48cases.JNeuropatholExpNeurol.2020;79(5):345-354.[34]DallapiazzaRF,etal.High-fieldMRI