城市社区慢病健康服务的素养导向

城市社区慢病健康服务的素养导向演讲人CONTENTS城市社区慢病健康服务的素养导向引言：城市慢病治理的时代命题与素养导向的必然选择现实困境：城市社区慢病健康服务中素养缺失的系统性表现内涵解构：素养导向的核心逻辑与价值维度实践反思与未来展望：素养导向的深化路径与挑战结语：回归健康素养本源，构建社区慢病治理新生态目录01城市社区慢病健康服务的素养导向02引言：城市慢病治理的时代命题与素养导向的必然选择引言：城市慢病治理的时代命题与素养导向的必然选择随着我国城市化进程加速与人口老龄化加剧，慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）已成为威胁城市居民健康的“隐形杀手”。国家卫生健康委员会数据显示，我国现有慢病患者超3亿人，其中高血压患者2.45亿、糖尿病患者1.4亿，且呈现“发病率上升、年轻化趋势、并发症多发”的严峻态势。慢病管理不仅是医疗问题，更是涉及公共卫生、社会治理、居民生活方式的综合性挑战。在此背景下，城市社区作为慢病防控的“最后一公里”，其健康服务的质量与效能直接关系到慢病防控战略的落地效果。然而，当前我国社区慢病健康服务仍面临诸多困境：服务供给同质化严重，难以满足居民多元化需求；居民参与度低，“重治疗、轻预防”观念根深蒂固；医患信息不对称导致服务效能衰减……这些问题的核心，在于忽视了居民“健康素养”这一根本性变量。健康素养（HealthLiteracy）是指个体获取、理解、评估健康信息，并运用这些信息做出健康决策的能力。世界卫生组织指出，健康素养是提升全民健康水平的“决定因素”，也是慢病防控的“基础工程”。引言：城市慢病治理的时代命题与素养导向的必然选择作为一名深耕社区健康管理领域十余年的实践者，我曾目睹太多因健康素养不足导致的悲剧：一位患有高血压的退休教师，因听信“偏方可根治高血压”而擅自停药，最终引发脑卒中；一位年轻糖尿病患者，因看不懂食品营养标签而长期摄入高糖食物，导致并发症提前出现……这些案例让我深刻意识到：若没有居民健康素养的支撑，再完善的医疗设备和再专业的医护团队，也难以真正破解慢病管理的难题。因此，构建“素养导向”的城市社区慢病健康服务模式，不仅是适应健康中国战略的必然要求，更是实现从“以疾病为中心”向“以健康为中心”转变的核心路径。03现实困境：城市社区慢病健康服务中素养缺失的系统性表现现实困境：城市社区慢病健康服务中素养缺失的系统性表现要构建素养导向的服务模式，首先需直面当前社区慢病健康服务中素养缺失的突出问题。结合多年基层调研与实践，这些问题可从服务供给方、需求方及环境交互三个维度展开分析，其本质是“素养—服务—环境”三者之间的断裂。服务供给方：专业素养与沟通能力的双重不足社区慢病健康服务的主体包括全科医生、护士、公卫人员等，其专业素养直接影响服务传递的质量。然而，现实中存在两大突出问题：1.“技术主义”倾向，忽视居民认知差异：部分医护人员过度强调医学专业性，使用“空腹血糖”“糖化血红蛋白”等专业术语时，未根据居民年龄、文化背景进行通俗化解释。例如，在对老年糖尿病患者进行教育时，直接告知“理想糖化血红蛋白控制在7%以下”，却未说明“这意味着每3个月测一次血糖，数值稳定在餐后8-10mmol/L即可”，导致居民因“听不懂”而放弃自我管理。2.沟通能力欠缺，无法激发居民主动性：慢病管理需要长期协作，但部分医护人员仍停留在“医嘱式”服务模式，缺乏对居民心理、生活方式的深入了解。我曾参与一次社区高血压管理项目，医生开具了详细的运动处方，却未询问居民“是否有晨练习惯”“小区是否有适合运动的场地”，导致处方与实际生活脱节，居民执行率不足30%。需求方：健康素养的结构性短板与行为转化困境居民作为慢病管理的主体，其健康素养的短板直接制约服务效果。根据《中国居民健康素养监测报告》，我国居民健康素养水平仅为25.4%，其中慢性病防治素养不足20%，具体表现为：1.知识匮乏，对慢病认知存在误区：许多居民将高血压、糖尿病视为“老年病”，忽视年轻人群的风险；认为“没症状就不用吃药”，导致病情延误。在社区调研中，仅35%的高血压患者知晓“长期服药的重要性”，28%的糖尿病患者不清楚“并发症的预防措施”。2.技能不足，自我管理能力薄弱：部分居民即使掌握了健康知识，也缺乏转化为行为的能力。例如，知道“低盐饮食有益健康”，却不会看食品包装上的“钠含量标识”；了解“规律运动有助于控糖”，却因“不会制定运动计划”而放弃。我曾遇到一位中年糖尿病患者，手机里存了10个健康管理APP，却因“不知道用哪个”“坚持不下来”而最终闲置。需求方：健康素养的结构性短板与行为转化困境3.信息甄别能力差，易受虚假信息误导：随着互联网普及，居民获取健康信息的渠道多元化，但辨别能力不足。部分居民轻信“根治糖尿病的偏方”“保健品替代药物”等虚假宣传，不仅浪费金钱，更延误病情。某社区调查显示，45%的居民曾通过短视频平台获取健康信息，其中60%无法判断信息真伪。环境交互：服务场景与支持系统的素养适配性不足社区慢病健康服务的效能，还取决于服务场景与支持系统是否与居民素养水平相匹配。当前存在三大环境障碍：1.服务场景“去生活化”，难以融入居民日常：多数社区健康服务仍集中在“社区卫生服务中心”这一物理空间，未能延伸至居民生活的“场景化”场所（如社区食堂、老年活动中心、工作单位）。例如，针对上班族的“午餐营养配餐指导”缺失，导致居民即使知道“要低盐低脂”，也因外卖选择有限而难以践行。2.支持系统“碎片化”，缺乏持续赋能机制：慢病管理需要长期跟踪与支持，但现有服务多为“一次性”健康讲座或体检报告解读，缺乏系统的“评估—干预—反馈”闭环。某社区高血压管理项目显示，居民参与6个月后，血压控制率从40%降至25%，主要原因是“缺乏后续随访和个性化调整”。环境交互：服务场景与支持系统的素养适配性不足3.资源分配“不均衡”，弱势群体素养提升受阻：老年人、低收入人群、低学历人群等弱势群体，因数字鸿沟、经济条件限制，健康素养提升难度更大。例如，疫情期间，许多老年患者因不会使用智能手机进行线上复诊，导致慢病管理中断。04内涵解构：素养导向的核心逻辑与价值维度内涵解构：素养导向的核心逻辑与价值维度要破解上述困境，需首先明确“素养导向”的内涵与价值。在我看来，素养导向不是简单的“健康教育”，而是以居民健康素养为核心，构建“服务—环境—行为”协同联动的生态系统，其核心逻辑是“从‘被动接受服务’到‘主动健康管理’的转变”，价值维度体现在以下三个方面。价值维度一：从“疾病治疗”到“健康促进”的服务范式转型传统慢病服务以“治疗”为核心，聚焦于“控制指标、缓解症状”；素养导向则以“健康促进”为核心，聚焦于“提升能力、预防并发症”。这种转型本质上是“以患者为中心”向“以人为中心”的深化——不仅关注“病”，更关注“生病的人”；不仅关注“医疗干预”，更关注“生活方式的重塑”。例如，针对糖尿病患者，传统服务可能仅开具降糖药物，而素养导向服务会通过“食物模型实操”“运动打卡挑战”“同伴经验分享”等方式，帮助居民掌握“自我管理”的能力，最终实现“带病健康生活”。价值维度二：从“单向传递”到“共建共享”的服务关系重构传统服务中，医护人员是“权威”，居民是“被动接受者”；素养导向则强调“医患伙伴关系”，医护人员是“赋能者”，居民是“参与者”。这种重构体现在两个层面：一是“需求共研”，在服务设计前通过居民访谈、问卷调研了解其真实需求，例如某社区在开展“高血压管理”前，先收集了200位居民的需求，发现“希望有人一起运动”占比最高，因此设计了“社区健步走打卡”活动；二是“成果共享”，鼓励居民分享自我管理经验，形成“同伴教育”网络，如“糖友互助小组”“血压自我管理达人”等，让居民从“服务对象”变为“服务主体”。价值维度三：从“碎片供给”到“系统整合”的服务生态构建素养导向的服务不是“头痛医头、脚痛医脚”的碎片化干预，而是构建“预防—筛查—干预—康复”全周期的整合型服务体系。这种生态系统的特征是“多元协同”：社区卫生服务中心负责医疗支持，社区居委会负责场景营造，社会组织负责心理疏导，企业负责资源供给（如智能健康设备），居民负责自我管理。例如，某社区联合医院、养老机构、食品企业共同打造“健康社区联盟”，为居民提供“体检—评估—个性化饮食建议—运动指导—定期随访”的一站式服务，实现“1+1>2”的协同效应。四、实践路径：构建素养导向的城市社区慢病健康服务体系的四维框架基于上述内涵解构，构建素养导向的社区慢病健康服务体系，需从“培育素养、创新服务、优化环境、强化保障”四个维度推进，形成“素养—服务—环境—保障”的闭环系统。价值维度三：从“碎片供给”到“系统整合”的服务生态构建（一）维度一：分层分类培育素养，构建“知识—技能—行为”三级赋能体系居民健康素养的提升不是一蹴而就的，需根据其素养水平、疾病类型、年龄特征进行分层分类，构建“基础普及—能力提升—行为固化”的三级赋能体系。价值维度三：从“碎片供给”到“系统整合”的服务生态构建基础普及层：解决“知不知道”的问题针对健康素养较低的居民（如老年人、低学历人群），通过“通俗易懂、形式多样”的方式普及核心健康知识。具体措施包括：-开发本土化教育材料：结合社区方言、生活习惯制作图文手册、短视频、音频节目。例如，针对社区老年高血压患者，制作“高血压防治三字经”（“血压高，莫惊慌，按时药，勤测量，低盐油，多运动，心情好，保健康”），配合方言朗读音频，让居民“听得懂、记得住”。-开展“场景化”健康讲座：将讲座地点设在社区广场、菜市场、老年食堂等居民日常聚集场所，内容聚焦“身边事”。例如，在菜市场开展“如何挑选低盐食材”现场教学，用实物对比让居民直观掌握“一勺盐是多少”“哪些腌制食品高盐”等知识。价值维度三：从“碎片供给”到“系统整合”的服务生态构建能力提升层：解决“会不会”的问题针对已掌握基础知识的居民，通过“实操演练、互动体验”提升自我管理技能。例如：-“工作坊”式技能培训：开设“糖尿病饮食配餐工作坊”，提供食物模型、厨房秤等工具，让居民亲手搭配“一日三餐”，掌握“食物交换份法”“碳水化合物计算”等技能；开设“高血压自我监测工作坊”，教授居民正确使用血压计、记录血压日记，并通过APP上传数据，生成趋势图表。-“一对一”个性化指导：由家庭医生、健康管理师为居民提供“定制化”技能辅导。例如，针对有运动意愿但缺乏方法的糖尿病患者，制定“从5分钟到30分钟”的渐进式运动计划，并陪同在社区公园进行“快走+太极拳”组合训练，解决“不会练、不敢练”的难题。价值维度三：从“碎片供给”到“系统整合”的服务生态构建行为固化层：解决“做不做”的问题针对已掌握技能的居民，通过“激励机制、社会支持”促进健康行为长期坚持。例如：-“健康积分”制度：居民参与健康教育活动、坚持自我管理行为（如定期测血压、记录饮食日记）可获得积分，兑换体检套餐、运动器材、健康食品等奖励。某社区实践显示，实行积分制度后，居民运动坚持率从25%提升至60%。-“同伴支持小组”：组建“慢病自我管理小组”，让病情控制良好的居民分享经验，形成“榜样引领”。例如，“糖友互助小组”每周开展一次经验交流会，分享“如何应对聚餐temptation”“如何应对低血糖”等实用技巧，增强居民信心。（二）维度二：创新服务模式，构建“精准化、个性化、智能化”的服务供给体系素养导向的服务需打破“一刀切”模式，以居民需求为导向，提供“精准化、个性化、智能化”的服务。价值维度三：从“碎片供给”到“系统整合”的服务生态构建精准化服务：基于素养评估的需求匹配在服务前，通过标准化工具（如中国公民健康素养调查问卷、慢性病自我管理量表）对居民健康素养水平进行评估，根据评估结果匹配服务内容。例如：-对“知识匮乏型”居民，优先提供健康知识普及；-对“技能不足型”居民，重点开展技能培训；-对“行为依从性差型”居民，加强心理疏导和行为干预。例如，某社区对辖区内500名慢病患者进行素养评估后，将居民分为“高素养组”（30%）、“中素养组”（50%）、“低素养组”（20%），分别采用“自主管理+定期随访”“小组教育+个性化指导”“入户宣教+一对一辅导”的服务模式，6个月后整体血压/血糖控制率提升45%。价值维度三：从“碎片供给”到“系统整合”的服务生态构建个性化服务：基于生命周期的动态管理根据居民年龄、疾病阶段、生活习惯等提供动态调整的个性化服务。例如：-青少年群体：针对儿童肥胖、青少年高血压，开展“校园健康促进计划”，联合学校开设“营养与运动”课程，组织“家庭健康挑战赛”，让家长和孩子共同参与；-中青年群体：针对职场人群，推出“社区健康驿站”，提供“午间健康讲座”“办公室微运动指导”“外卖营养标签解读”等服务，解决“没时间、没场地”的难题；-老年群体：针对独居、行动不便的老人，开展“家庭医生+智能设备”上门服务，通过智能血压计、血糖仪实时监测数据，异常情况自动预警，家庭医生及时干预。价值维度三：从“碎片供给”到“系统整合”的服务生态构建智能化服务：基于数字技术的赋能增效利用互联网、物联网、人工智能等技术，构建“线上+线下”融合的智能化服务网络。例如：-开发社区健康管理APP：整合健康档案、预约挂号、在线咨询、健康课程、运动打卡等功能，实现“指尖上的健康管理”；针对老年人，开发“简易版”APP，支持语音导航、大字体显示、子女代操作等功能。-部署智能健康设备：在社区广场、老年活动中心安装智能健康一体机，支持自助测量血压、血糖、体重等指标，并生成健康报告；在居民家中安装智能药盒，按时提醒服药，记录服药情况，数据同步至家庭医生终端。-AI辅助决策系统：基于居民健康数据，AI系统可生成个性化健康建议，例如对血糖波动的糖尿病患者，分析饮食、运动、睡眠等因素，给出“调整晚餐主食量”“增加餐后运动时间”等具体建议，辅助家庭医生制定干预方案。价值维度三：从“碎片供给”到“系统整合”的服务生态构建智能化服务：基于数字技术的赋能增效（三）维度三：优化服务环境，构建“场景化、友好化、社会化”的支持体系素养导向的服务需要“环境赋能”，通过优化物理环境、社会环境、信息环境，为居民健康行为提供支持。价值维度三：从“碎片供给”到“系统整合”的服务生态构建物理环境：打造“健康友好型”社区空间将健康理念融入社区规划，让健康服务“触手可及”。例如：-建设社区健康小屋：在社区中心位置设置健康小屋，配备自助检测设备、健康资料架、饮水区等，作为居民健康交流的“据点”；-改造社区运动设施：在小区内安装适合老年人的无障碍运动器材、适合年轻人的智能健身路径，并设置“运动指南标识”，标注不同运动的热量消耗、适合人群；-打造健康食堂：联合社区食堂推出“低盐低脂套餐”“糖尿病餐”“高血压餐”，在餐品旁标注营养成分、热量值，并提供“食材溯源”服务，让居民吃得放心。价值维度三：从“碎片供给”到“系统整合”的服务生态构建社会环境：构建“多元协同”的社区健康共同体整合社区、医院、企业、社会组织等资源，形成“共建共享”的健康治理格局。例如：-“医社联动”机制：与二级医院建立“双向转诊”通道，社区医院负责慢病管理、康复指导，医院负责疑难重症诊疗，实现“小病在社区、大病进医院、康复回社区”；-“企业参与”模式：引入健康企业赞助社区健康活动，例如运动品牌赞助“社区健步走”，食品企业赞助“低盐食材试吃”，智能设备企业赞助健康设备体验；-“社会组织补充”：发挥社区志愿者、公益组织的作用，开展“健康敲门行动”（为独居老人提供上门健康指导）、“健康心理沙龙”（为慢病患者提供心理支持）等服务。价值维度三：从“碎片供给”到“系统整合”的服务生态构建信息环境：构建“科学、权威、易懂”的健康信息生态针对居民信息甄别能力不足的问题，打造“官方+民间”的健康信息传播矩阵。例如：-官方平台权威发声：社区卫生服务中心定期发布“健康科普专栏”，通过公众号、社区公告栏传播科学健康知识，针对热点健康谣言及时辟谣；-“健康科普员”队伍：选拔社区医生、退休教师、健康达人组成“健康科普员”队伍，通过短视频、直播、线下讲座等形式，用“接地气”的语言传播健康知识；-“信息甄别培训”：开展“如何识别虚假健康信息”专题培训，教授居民“三查一看”（查信息来源是否权威、查是否有科学依据、查是否利益相关，看是否与其他权威信息一致）的方法，提升信息辨别能力。（四）维度四：强化保障机制，构建“政策、人才、技术”的支撑体系素养导向的服务落地需要完善的保障机制，从政策、人才、技术三个层面提供支撑。价值维度三：从“碎片供给”到“系统整合”的服务生态构建政策保障：将素养导向纳入社区健康治理顶层设计01-完善考核机制：将居民健康素养水平、慢病控制率等指标纳入社区卫生服务中心绩效考核，引导服务从“重数量”向“重质量”转变；02-加大财政投入：设立“社区健康素养提升专项经费”，用于健康教育资源开发、智能设备采购、人员培训等；03-制定激励政策：对开展素养导向服务成效显著的社区、医护人员给予表彰奖励，例如“健康社区”“优秀家庭医生”等称号，并给予资金倾斜。价值维度三：从“碎片供给”到“系统整合”的服务生态构建人才保障：建设“专业+复合”的社区健康服务团队1-强化专业培训：定期组织社区医护人员参加“健康素养促进”“医患沟通技巧”“慢性病管理”等培训，提升其专业素养与服务能力；2-引入复合型人才：招聘健康管理师、营养师、心理咨询师、社工等专业人才，组建“多学科团队”（MDT），为居民提供“医疗+营养+心理+社会支持”的综合服务；3-建立“传帮带”机制：邀请三甲医院专家、资深家庭医生对社区医护人员进行“一对一”指导，提升其处理复杂慢病的能力。价值维度三：从“碎片供给”到“系统整合”的服务生态构建技术保障：构建“数字化+智能化”的技术支撑平台-建设区域健康信息平台：整合居民电子健康档案、医院诊疗数据、社区服务记录，实现信息互联互通，为精准服务提供数据支撑；01-推广“互联网+健康服务”：发展远程医疗、在线健康咨询、电子处方流转等服务，解决居民“看病远、看病难”的问题；02-研发智能管理工具：针对不同慢病类型，开发智能管理APP、可穿戴设备、健康风险评估系统等，为居民自我管理提供技术支持。0305实践反思与未来展望：素养导向的深化路径与挑战实践反思与未来展望：素养导向的深化路径与挑战在推进素养导向的社区慢病健康服务过程中，我们也面临诸多挑战：如何平衡“专业严谨”与“通俗易懂”的关系？如何避免“数字鸿沟”加剧健康不平等？如何确保服务模式的可持续性？这些问题需要我们在实践中不断探索与反思。实践反思：素养导向服务的关键经验1.“以居民为中心”是核心：所有服务设计必须从居民需求出发，避免“想当然”式供给。例如，某社区曾计划开展“智能手机健康管理培训”，但调研发现老年人更希望“有人教用血压计”，因此及时调整了服务内容，居民参与率从20%提升至80%。2.“小步快跑”是方法：素养提升非一日之功，需从“小切口”入手，逐步深入。例如，先从“低盐饮食”这一单一行为