医院内科常见病诊断与处理题库

医院内科常见病诊断与处理题库内科疾病涉及人体多系统生理病理改变，准确的诊断与规范的处理是改善患者预后的核心。本题库聚焦临床常见内科疾病，从诊断逻辑到处理策略进行系统梳理，为医护人员临床实践、考核备考及知识更新提供实用参考。一、呼吸系统常见病诊断与处理（一）社区获得性肺炎（CAP）1.诊断要点临床表现：急性起病，多伴发热、咳嗽（干咳或脓痰）、胸痛（累及胸膜时明显）；老年患者可仅表现为乏力、意识模糊等非典型症状。体征：肺部湿啰音（实变时可闻及支气管呼吸音、叩诊浊音）；重症者呼吸急促、发绀。辅助检查：血常规（WBC升高提示细菌感染，病毒感染可正常/降低）；胸部CT（斑片状浸润影或实变影）；CRP、PCT升高提示细菌感染可能。鉴别诊断：需与肺结核（慢性病程、结核中毒症状）、肺癌（慢性咳嗽、痰中带血、影像学占位）、肺栓塞（胸痛伴咯血、D-二聚体升高）等鉴别。2.处理原则治疗目标：控制感染、缓解症状、预防并发症（呼吸衰竭、感染性休克）。药物治疗：轻症选阿莫西林/克拉维酸、多西环素；重症或耐药菌感染选莫西沙星、头孢曲松联合阿奇霉素；病毒感染（如流感）加用奥司他韦。非药物治疗：卧床休息、多饮水，发热者物理降温或退热药物；氧疗（血氧饱和度＜92%时），必要时机械通气。随访要点：治疗48~72小时评估疗效，症状无改善需重新评估病原体；治愈后1~3个月复查胸部CT。（二）慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期1.诊断要点临床表现：原有咳嗽、咳痰、气短症状突然加重，痰量增多、变稠，可伴发热；严重者喘息、发绀、意识障碍。体征：桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及干/湿啰音；重者有右心衰竭体征（颈静脉怒张、肝大、下肢水肿）。辅助检查：血常规（WBC升高提示细菌感染）；血气分析（低氧血症或合并二氧化碳潴留）；胸部CT（肺气肿、支气管壁增厚，伴感染征象）。鉴别诊断：与支气管哮喘急性发作（青少年起病、可逆性气流受限）、心源性哮喘（基础心脏病史、粉红色泡沫痰）鉴别。2.处理原则治疗目标：缓解症状、减少急性加重频率、改善肺功能及生活质量。药物治疗：支气管扩张剂（沙丁胺醇雾化、异丙托溴铵）；糖皮质激素（口服泼尼松或静脉甲泼尼龙）；细菌感染时选抗生素（左氧氟沙星、头孢呋辛）；祛痰药（氨溴索）。非药物治疗：低流量吸氧（1~2L/min），必要时无创通气；稳定期尽早启动康复训练。随访要点：出院后2周复诊，调整长期治疗方案（规律使用长效支气管扩张剂、吸入激素）；指导戒烟及疫苗接种（流感、肺炎球菌疫苗）。二、循环系统常见病诊断与处理（一）原发性高血压1.诊断要点临床表现：多数无症状，体检发现血压升高；部分有头晕、头痛、心悸等非特异性症状；长期高血压可出现靶器官损害（视物模糊、蛋白尿、胸痛）。体征：非同日3次血压≥140/90mmHg；主动脉瓣区第二心音亢进，长期高血压可闻及收缩期杂音（左心室肥厚）。辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质；尿蛋白/肌酐比、心电图（左室高电压）、心脏超声（左心室肥厚）、颈动脉超声（粥样硬化）。鉴别诊断：与继发性高血压（原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄等，多有特定病史或实验室异常）鉴别。2.处理原则治疗目标：血压达标（一般＜140/90mmHg，合并糖尿病、肾病者＜130/80mmHg），减少心脑血管事件。药物治疗：利尿剂（氢氯噻嗪）、钙通道阻滞剂（氨氯地平）、ACEI（贝那普利）、ARB（缬沙坦）、β受体阻滞剂（美托洛尔）；单药效果不佳时联合用药。非药物治疗：低盐饮食（＜5g/d），减重（BMI＜24），规律运动（每周150分钟中等强度），戒烟限酒，减轻精神压力。随访要点：初始治疗后1~2周复诊调整方案，血压达标后每3~6个月随访；监测血压波动及药物不良反应。（二）冠心病（稳定性心绞痛）1.诊断要点临床表现：发作性胸痛，位于胸骨后或心前区，呈压榨性、闷痛，向左肩、左臂放射，持续3~5分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解；多在劳累、情绪激动时诱发。体征：发作时心率增快、血压升高，可闻及第四心音或心尖部收缩期杂音（乳头肌功能失调）。辅助检查：心电图（发作时ST段压低≥0.1mV）；动态心电图捕捉发作时改变；冠脉CTA或冠脉造影（金标准，显示冠脉狭窄≥50%）；心肌损伤标志物（cTnI、cTnT）正常（与急性心梗鉴别）。鉴别诊断：与胃食管反流病（烧心、反酸、与体位相关）、肋间神经痛（刺痛、沿神经走行）、主动脉夹层（剧烈胸痛、双上肢血压差大）鉴别。2.处理原则治疗目标：缓解症状、预防心梗及猝死、改善预后。药物治疗：抗心肌缺血（硝酸酯类、β受体阻滞剂）；抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷）；调脂稳定斑块（他汀类）；改善心肌重构（ACEI）。非药物治疗：避免诱发因素，合理运动（心功能允许下），控制体重，戒烟限酒。随访要点：每3~6个月评估症状、心电图；血脂（LDL-C＜1.8mmol/L）、肝肾功能；症状加重及时就诊，考虑冠脉介入或搭桥。三、消化系统常见病诊断与处理（一）慢性胃炎1.诊断要点临床表现：多数无症状，有症状者表现为上腹痛、腹胀、反酸、嗳气、食欲不振；萎缩性胃炎可伴贫血、舌炎。体征：上腹部轻压痛，无特异性体征。辅助检查：胃镜（金标准，可见胃黏膜充血、水肿、糜烂或萎缩）；幽门螺杆菌（Hp）检测（尿素呼气试验、病理活检）；血常规（萎缩性胃炎可伴大细胞性贫血）。鉴别诊断：与消化性溃疡（周期性、节律性上腹痛，胃镜可见溃疡灶）、胃癌（进行性消瘦、黑便、胃镜+病理确诊）、功能性消化不良（症状相似但胃镜无器质性病变）鉴别。2.处理原则治疗目标：缓解症状、改善胃黏膜炎症、预防癌变（萎缩性胃炎）。药物治疗：Hp阳性者行根除治疗（铋剂+PPI+两种抗生素，如枸橼酸铋钾+奥美拉唑+阿莫西林+克拉霉素）；对症治疗（PPI抑酸、多潘立酮促动力、铝碳酸镁保护黏膜）。非药物治疗：规律饮食，避免辛辣、刺激性食物，戒烟限酒，减少NSAIDs使用。随访要点：Hp根除后4周复查；萎缩性胃炎每1~2年复查胃镜，监测肠化生、异型增生。（二）2型糖尿病1.诊断要点临床表现：多饮、多食、多尿、体重减轻（“三多一少”），部分患者因并发症就诊（视物模糊、肢端麻木、蛋白尿）；也可无症状，体检发现血糖升高。体征：无特异性体征，久病可出现糖尿病足（溃疡、坏疽）、视网膜病变（眼底出血）、神经病变（肢端感觉异常）体征。辅助检查：空腹血糖≥7.0mmol/L，或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L，或糖化血红蛋白≥6.5%；胰岛素释放试验、C肽释放试验评估胰岛功能；并发症筛查（尿微量白蛋白、神经传导速度、眼底检查）。鉴别诊断：与1型糖尿病（青少年起病、酮症倾向、胰岛素绝对缺乏）、继发性糖尿病（库欣综合征、嗜铬细胞瘤，有原发病表现）鉴别。2.处理原则治疗目标：血糖达标（HbA1c＜7%），预防并发症，提高生活质量。药物治疗：生活方式干预无效时启动药物：二甲双胍（一线）、SGLT-2抑制剂（恩格列净）、GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽）、胰岛素（血糖显著升高或并发症时）。非药物治疗：医学营养治疗（控制总热量，碳水化合物占50%~60%），规律运动（每周150分钟中等强度），戒烟限酒，自我血糖监测。随访要点：每3个月复查HbA1c，每半年评估并发症；调整治疗方案，预防低血糖（尤其是使用胰岛素或磺脲类药物时）。四、内分泌与代谢性疾病（以甲状腺功能亢进症为例）（一）Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿）1.诊断要点临床表现：怕热、多汗、心悸、手抖、食欲亢进但体重减轻、腹泻；甲状腺肿大（弥漫性、质软、可闻及血管杂音）；突眼（单纯性或浸润性）、胫前黏液性水肿。体征：心率增快（＞100次/分），脉压增大；甲状腺肿大，可伴震颤；腱反射亢进。辅助检查：甲状腺功能（FT3、FT4升高，TSH降低）；甲状腺自身抗体（TRAb阳性，TPOAb、TgAb可阳性）；甲状腺超声（弥漫性肿大、血流丰富“火海征”）；摄碘率（24小时＞60%，高峰前移）。鉴别诊断：与亚急性甲状腺炎（发热、颈痛、摄碘率降低，“分离现象”）、桥本甲亢（TPOAb强阳性，后期转为甲减）、毒性结节性甲状腺肿（甲状腺结节、摄碘率增高但无突眼）鉴别。2.处理原则治疗目标：控制甲亢症状，使甲状腺功能恢复正常，预防复发及并发症（甲亢性心脏病、骨质疏松）。药物治疗：抗甲状腺药物（ATD，如甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶）；β受体阻滞剂（普萘洛尔）控制心率；浸润性突眼加用糖皮质激素（泼尼松）。非药物治疗：低碘饮食，避免含碘药物（如胺碘酮）；规律作息，避免精神刺激。随访要点：每2~4周复查甲状腺功能，调整ATD剂量；监测血常规（防粒细胞缺乏）、肝功能（防药物性肝损）；ATD治疗1.5~2年评估停药可能，复发者考虑¹³¹I治疗或手术。五、神经系统常见病诊断与处理（一）缺血性脑卒中（脑梗死）急性期1.诊断要点临床表现：急性起病，局灶性神经功能缺损（偏瘫、失语、偏盲、共济失调），症状持续≥24小时（或影像学证实脑梗死）；多数患者意识清楚，大面积脑梗死可出现昏迷。体征：面瘫（中枢性，眼裂以下面瘫）、肢体肌力减退、病理征阳性（Babinski征）、感觉障碍等。辅助检查：头颅CT（发病24小时内可正常，排除脑出血）；头颅MRI（DWI序列超早期显示梗死灶）；脑血管检查（颈动脉超声、MRA、DSA，评估血管狭窄/闭塞）；血常规、凝血功能（排除血液系统疾病）。鉴别诊断：与脑出血（起病更急、头痛呕吐、CT高密度影）、脑栓塞（起病极急、栓子来源如房颤）、短暂性脑缺血发作（TIA，症状＜24小时，无梗死灶）鉴别。2.处理原则治疗目标：挽救缺血半暗带，改善神经功能，预防并发症（肺部感染、深静脉血栓）。药物治疗：超早期（4.5小时内）静脉溶栓（rt-PA）；抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷）；调脂稳定斑块（他汀类）；改善脑循环（丁苯酞）；控制血压（急性期血压≥220/120mmHg时谨慎降压）。非药物治疗：保持呼吸道通畅，吸氧；良肢位摆放，预防压疮；早期康复（生命体征稳定后24~48小时启动）。随访要点：发病后1周、1个月、3个月、6个月、1年随访，评估神经功能（NIHSS评分）、日常生活能力（mRS评分）；二级预防（抗血小板、调脂、控制血压血糖、戒烟限酒）。（二）偏头痛1.诊断要点临床表现：反复发作的单侧搏动性头痛，伴恶心、呕吐、畏光、畏声；头痛持续4~72小时，日常活动（如爬楼梯）可加重症状；部分患者有先兆（如视觉先兆：闪光、暗点）。体征：发作期可伴颞动脉搏动感增强，神经系统检查无阳性体征（除外复杂型偏头痛）。辅助检查：头颅CT/MRI（排除颅内器质性病变）；脑电图（排除癫痫）；经颅多普勒（TCD，发作期可示脑血管痉挛或扩张）。鉴别诊断：与紧张型头痛（双侧压迫感、无恶心呕吐、持续数天）、丛集性头痛（单侧眼眶周围剧痛、伴结膜充血、男性多见）、颅内病变（头痛进行性加重、伴神经功能缺损）鉴别。2.处理原则治疗目标：缓解急性发作症状，减少发作频率及严重程度，提高生活质量。药物治疗：急性发作期（轻-中度）用非甾体抗炎药（布洛芬）；中-重度用曲坦类（舒马曲坦）或麦角胺；预防性治疗（发作≥2次/月）用普萘洛尔、氟桂利嗪、托吡酯。非药物治疗：避免诱因（奶酪、巧克力、强光、压力）；规律作息，适度运动，生物反馈疗法（缓解紧张）。随访要点：每3~6个月评估发作频率、严重程度；调整预防性药物剂量，监测药物不良反应（曲坦类的心脏不良反应、氟桂利嗪的嗜睡）。六、泌尿系统常见病诊断与处理（一）急性肾盂肾炎1.诊断要点临床表现：高热（体温＞38℃）、寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛；部分患者有恶心、呕吐；儿童、老年人症状可不典型（仅表现为发热、精神萎靡）。体征：肾区叩击痛（肋脊角压痛、叩痛），下腹部压痛（膀胱炎表现）。辅助检查：血常规（WBC及中性粒细胞升高）；尿常规（白细胞+、细菌+、红细胞±）；尿培养（菌落计数≥10⁵CFU/ml，确诊依据）；肾功能（部分患者肌酐轻度升高）。鉴别诊断：与急性膀胱炎（无腰痛、高热，尿培养菌落计数较低）、肾结核（慢性病程、低热、盗汗、尿培养结核杆菌阳性）、急性阑尾炎（转移性右下腹痛、麦氏点压痛）鉴别。2.处理原则治疗目标：清除感染，缓解症状，预防复发及慢性化。药物治疗：根据尿培养结果选药，经验性治疗用喹诺酮类（左氧氟沙星）、三代头孢（头孢曲松）；疗程10~14天（症状缓解后继续用药7天）。非药物治疗：多饮水（每日＞2000ml），勤排尿，注意会阴部卫生；高热者物理降温或退热药物。随访要点：治疗后72小时评估疗效，症状无改善需调整抗生素；停药后2周、6周复查尿培养，阴性为治愈；反复发作者筛查尿路畸形、结石等易