视光学基础（第3版）课件 第七章 眼部健康检查

第七章眼部健康检查学习目标·掌握眼部健康检查的内容和流程。·掌握裂隙灯显微镜照明方法的分类和各种照明方法的特点。·掌握泪液的评价方法。·掌握眼后段直接检眼镜法检查。·熟悉vanHerick法前房角宽度检查。·熟悉眼压测量的常用方法。·熟悉眼后段双目间接检眼镜法检查。·了解眼后段前置镜/三面镜检查。·了解眼部特殊检查。第一节外眼检查外眼检查工具笔灯遮盖板照明放大镜突眼计检查步骤眼睑：皮肤颜色，眼睑形态，眼睑对称度，倒睫，睑板腺状态泪道系统：泪囊区红肿，泪点分泌物，泪点形态角膜结膜见第二节检查眼球位置及运动见第六章检查步骤眼眶：两侧是否对称，触诊眶缘是否存在缺损、压痛或肿物眼球突出度检查：Hertel突眼计测量正常值：12-14mm，两眼差异不超过2mm将突眼计的两端夹在患者的两侧眶外缘，嘱患者直视前方。检查者从突眼计反光镜中读取两眼角膜顶点在标尺上的投影刻度第二节眼前段裂隙灯显微镜检查裂隙灯显微镜结构裂隙灯显微镜光源投射系统显微放大系统光源，聚光镜，投射镜，裂隙控制装置，光阑，滤光片，反射镜双目显微镜裂隙灯显微镜结构双目显微镜放大倍率为10-50倍可调瞳距,屈光度裂隙灯显微镜结构光源投射系统卤钨丝灯泡→聚光镜→投射镜→裂隙控制装置、光阑控制闸→滤光片→反射镜→被检眼裂隙灯显微镜结构裂隙控制装置：裂隙宽度:0~9mm裂隙灯显微镜结构光阑控制闸：裂隙长度:1~20mm裂隙灯显微镜结构滤光片从左往右减光片（黑点）：光亮度减少40%常规光源无赤光：绿色出血血管钴蓝光：荧光染色裂隙灯显微镜照明方法裂隙灯的共轴共焦原理共轴：无论裂隙臂如何转动，显微镜观察的裂隙不会移动共焦：投射系统和显微系统都对同一定焦面调焦如何设置非共轴共焦状态？调整反射镜角度，改变照明系统的聚焦位置裂隙灯显微镜照明方法弥散照明法直接焦点照明法后部照明法镜面反光照明法角膜缘分光照明法间接照明法裂隙灯显微镜照明方法弥散照明法特点：宽裂隙，共轴共焦，照哪看哪，可选择添加滤光片用途：眼球，角膜，虹膜等部位的初步全面检查。裂隙灯显微镜照明方法直接焦点照明法特点：（窄弥散照明）用途：看哪都得用，从前看到后直接焦点照明法弥散照明法裂隙灯显微镜照明方法间接照明法特点：照哪不看哪，非共轴不共焦用途：角膜血管翳及角膜病变的深度。间接照明法直接焦点照明法裂隙灯显微镜照明方法后部照明法特点：照后看前用途：观察角膜后沉着物、角膜深层异物、角膜深层血管及角膜血管翳等。非共轴不共焦裂隙灯显微镜照明方法镜面反光照明法特点：照哪看哪，共轴共焦用途：角膜内皮细胞的镶嵌形态，晶状体的前后表面镜面反光照明法后部照明法直接焦点照明法观察系统处于入射光线反射角方向观察裂隙灯显微镜照明方法角膜缘分光照明法特点：全反射原理，非共轴共焦用途：角膜的云翳、水肿、血管、浸润和瘢痕等病变裂隙灯显微镜照明方法弥散照明法直接焦点照明法间接照明法后部照明法镜面反光照明法角膜缘分光照明法共轴共焦√√××√×用途各部位的大体观察各部位的精细观察角膜血管翳及角膜病变的深度角膜后沉着物、角膜深层异物、血管及角膜血管翳等。角膜内皮细胞的镶嵌形态，晶状体的前后表面角膜的云翳、水肿、血管、浸润和瘢痕等病变临床使用☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆裂隙灯检查眼前节方法及记录使用前准备工作调低室内光线，洗手，清洁头靠，下颌托调焦设置定焦棒，或在同一平面用纸盒，人手代替使用窄裂隙，低至中度放大率10－16X单眼调节目镜至最正值(逆时针)逐渐减少目镜直至刚出现清晰聚焦调整另一眼目镜调整座椅高度，使患者坐姿舒适调整下颌托高度，使患者外眦与标识线齐平裂隙灯检查眼前节方法及记录操作原则双手控制一手放在操纵杆上另一手放在调节手柄上

照亮你所要观察的部位

观察鼻/颞侧,光在鼻/颞侧

裂隙灯检查眼前节方法及记录弥散光或宽光带、低放大倍率、照明角度30-45°观察部位：眼睑皮肤，睫毛及根部，睑板腺，泪点等睑板腺检查：需要按压上（下）睑缘，观察睑板腺口开闭和分泌物性状眼睑，睫毛，泪器的检查——弥散照明法裂隙灯检查眼前节方法及记录结膜检查——弥散照明法弥散光或宽光带、低放大倍率、照明角度30-45°、可选滤光片观察部位：上下鼻颞球结膜及睑结膜，翻转眼睑观察上睑结膜观察内容：充血，水肿，乳头，滤泡，结石，异物等裂隙灯检查眼前节方法及记录角膜检查——直接焦点照明法光带选择：①平行六面体：透明组织的三维立体观察，1-5mm宽，角度20-60°②光学切面：判断病变层次，光带打到最窄，角度30-45°放大率：

低倍用于普通观察，高倍用于特殊观察观察内容：水肿，异物，斑翳，新生血管等裂隙灯检查眼前节方法及记录窄平行六面体宽平行六面体裂隙灯检查眼前节方法及记录此图病变位于哪一层？角膜光学切片裂隙灯检查眼前节方法及记录角膜检查——直接焦点照明法光带选择：①平行六面体：透明组织的三维立体观察，1-5mm宽，角度20-60°②光学切面：判断病变层次，光带打到最窄，角度30-45°放大率：

低倍用于普通观察，高倍用于特殊观察观察内容：水肿，异物，斑翳，新生血管等裂隙灯检查眼前节方法及记录镜面反光法观察角膜上皮光带：窄至中等宽度放大率：

低倍观察泪膜，高倍观察内皮角度：通常泪膜45˚,内皮60˚锐化的角膜图片更好的观察角膜表面不规则的泪膜接触镜上的蛋白、脂质沉淀裂隙灯检查眼前节方法及记录间接照明法观察角膜后表面KP间接照明法观察角膜中等宽度光带放大率：决定于所观察部位角度：45˚或更大转动反射镜角度裂隙灯检查眼前节方法及记录角膜缘分光照明法观察角膜光带宽度：窄光带聚焦，然后增宽放大率：低放大率角度：约45˚转动反射镜至巩膜缘可用于观察中央角膜云翳（水肿）角膜疤痕、角膜营养不良、上皮下浸润等角膜缘分光照明法观察角膜激光术后角膜瓣裂隙灯检查眼前节方法及记录前房检查——丁达尔现象调暗环境，光带选择光锥角度30°左右高放大倍率前房炎症时，可形成光柱，并可见悬浮细胞裂隙灯检查眼前节方法及记录虹膜、瞳孔检查——直接焦点照明法宽光带3mm左右、低或中等放大倍率、照明角度30-45°观察部位：虹膜及瞳孔观察内容：虹膜颜色、纹理、结节，瞳孔大小，对光反射情况等裂隙灯检查眼前节方法及记录晶状体及玻璃体前段检查——直接焦点照明法窄光带、低或中等放大倍率、照明角度20-30°观察部位：晶状体皮质，核，后囊，前段玻璃体观察内容：晶状体颜色，透明度，前段玻璃体透明度裂隙灯检查眼前节方法及记录眼部结构照明类型照明角度放大倍率眼睑弥散30低结膜宽六边形30低角膜窄六边形30～45中前房深度光学切面60中房水锥形30高虹膜宽六边形30～45中晶状体窄六边形20～30中前部玻璃体窄六边形20～30中裂隙灯检查眼前节方法及记录右眼（正常示例）观察部位左眼（阳性体征示例）整齐，清睫毛下睑倒睫皮肤平滑，无红肿，无肿块眼睑上睑皮肤可见一2mm长横行裂口睑板腺口通畅，按压可见清亮液体流出睑板腺睑板腺口阻塞，按压可见脓性分泌物流出平滑，无充血，无水肿，无乳头滤泡增生结膜上睑结膜结石（++）透明角膜中央云翳深清前房房水闪辉（++），细胞（++）深周边前房角浅，<1/4CT纹理清，无结节虹膜色素痣3点钟位置圆，直径约4mm，直间接对光反射灵敏瞳孔欠圆，药物性散大，直径约6mm，直间接对光反射未引出透明晶状体后囊下混浊透明前段玻璃体絮状混浊第三节房角检查

vanHerick

前房角宽度评价

临床上一般采用vanHerick前房角评价法进行简单的房角评估。裂隙灯照射光调整为窄的光学切面，并与显微镜在颞侧成60°夹角。将光学切面投射在角膜缘，聚焦于角膜。判断位于光学切面径路上角膜和虹膜之间前房的宽度。将此宽度与光学切面径路上角膜宽度比较。鼻侧角膜缘的检查同颞侧。记录角膜与前房宽度的比例（C/AC）vanHerick

前房角宽度评价

vanHerick前房角分级vanHerick

分级角膜：前房角宽度房角关闭的可能性0级关闭100%Ⅰ级<4:1非常可能的Ⅱ4:1可能的Ⅲ2:1不太可能的Ⅳ1:1或更大不可能的前房角镜检查裂隙灯显微镜配合前房角镜可以详细观察房角的细微结构及病变，对诊断和治疗各种类型的青光眼有重要价值前房角镜分为直接前房角镜和间接前房角镜，目前以间接式前房角镜较常用据前房角镜下观察到的房角结构，将前房角分为宽角和窄角第四节眼压检查

眼压检查眼球内容物作用于眼球壁的压力称为眼压（intraocularpressure,IOP），又称眼内压。眼压的值取决于睫状上皮产生房水的量与房水流出量的平衡。眼压的评价是诊断青光眼的一个重要手段，也是青光眼术后随访观察的一个重要指标。眼压测量的方法包括指测法和眼压计测量法，眼压计测量法主要有压平式、非接触式和压陷式三类。指测法测量时嘱被检者两眼尽量向下看。检查者两手示指尖放在上睑板上缘的皮肤面，两示指交替轻压眼球，检查波动感。检查者凭指尖的感觉估量眼球的硬度。记录：眼压正常为Tn，眼压轻度增高为T+1，眼压很高为T+2，眼球坚硬如石为T+3；反之，则以T-1，T-2，T-3分别表示眼压稍低、很低和极低。Goldmann眼压计压平式测量法Goldmann压平式眼压计（Goldmannapplanationtonometer）附装在裂隙灯显微镜上，用显微镜观察，坐位测量。此法是以可变的质量压平一定面积的角膜，根据所需的质量来测量眼压，是目前国际通用的最准确的眼压计。非接触眼压计测量法非接触眼压计（non-contacttonomererNCT）检查，被检者坐位测量，无需接触角膜。其原理是利用一种可控的空气脉冲，将角膜中央部（3.6mm直径区）压平，借助仪器上的微电脑感受角膜表面反射的光线和压平此面积所需的时间，将所得数据自动转换成眼压值，显示打印。非接触眼压计测量比较简单、省时，不直接接触角膜，避免了交叉感染的可能性，可用于筛查以及表面麻醉剂过敏者。Schiötz眼压计压陷式测量法Schiötz眼压计（Schiötztonomerer）是以一定量的砝码通过放在角膜上的压针压陷角膜中央，根据角膜被压陷的深度计算眼压。被检者低枕仰卧，结膜囊内滴表面麻醉眼液1～2滴，等待表面麻醉显效时，可准备眼压计。先在试板上检验眼压计指针是否指零，再用75%乙醇棉球擦拭眼压计底板待干。由刻度读数查表得出眼压的实际数字。第五节泪液检查

泪膜破裂时间检查泪膜破裂时间（breakinguptime,BUT）是检测泪膜稳定性的常用检查方法。角膜荧光素染色后应用钴蓝滤光片进行观察。嘱被检者瞬目数次，使荧光素钠均匀分布于角膜上后，嘱被检者睁眼凝视前方不再眨眼，检查者从被检者睁眼时起立即持续观察被检者角膜，同时开始计时，直到角膜上出现第一个黑斑（泪膜缺损）时为止正常值为＞10秒，如﹤10秒，则表明泪膜不稳定。泪液分泌试验间接检测泪腺分泌功能，常采用非表面麻醉下的SchirmerⅠ试验，它测量的是主副泪腺的基础和反射性泪液分泌。Schirmer试纸一端折弯5mm，轻拉被检者的下睑，将试纸反折部分插入下睑结膜囊中外1/3处，其余部分下垂于眼睑皮肤表面，被检者可正常瞬目，5分钟后取出试纸，测量试纸被泪水浸湿的长度。正常值＞10mm/5min，若≤5mm/5min为异常。泪河的评价通过泪河高度的测量可以初步判断泪液的分泌量。泪河高度是裂隙灯显微镜下投射在角结膜表面的光带和下睑缘的光带的交界处的泪液液平正常为0.3～0.5mm，泪河高度＜0.3mm，提示泪液分泌减少。除了泪河的高度外，泪河的连续性和泪河的清洁程度也是评价泪液的重要指标第六节眼后段检查

眼后段检查眼后段亦称眼底，是指眼球内位于晶状体以后的部位，包括玻璃体、视网膜、脉络膜与视神经。眼后段检查所使用的仪器有直接检眼镜、间接检眼镜及裂隙灯显微镜联合前置镜或三面镜检查。视盘呈椭圆形，淡红色，边界清楚，中央有凹陷，色泽略淡，称生理凹陷，亦称视杯。黄斑位于视盘颞侧两个PD稍偏下处，呈暗红色、无血管，中心有一针尖样反光点，称中心凹反光。直接检眼镜法直接检眼镜成像为正立的虚像，检查范围小，放大倍数高用彻照法检查屈光介质有无混浊眼底的检查包括：视盘、视网膜血管、视网膜中周部和黄斑双目间接检眼镜法双目间接检眼镜的成像为倒立的实像，检查范围大，放大倍数低被检查者需充分散瞳，取坐位或卧位可用于屈光介质混浊的患者使视网膜裂孔的检查与手术封闭操作可在直视下进行，已成为检查和治疗视网膜脱离的必备工具。前置镜/三面镜前置镜检查法常用的是+78D、+90D和+120D的双凸透镜，所成的图像是上、下、左、右均相反的倒像。三面镜检查法常用的是Goldmann三面镜。凹面镜用以检查眼底后极部；75°镜可看到后极部到赤道部之间的区域；67°镜用以检查周边部；59°镜可看到锯齿缘、睫状体及前房角部位。第七节眼部特殊检查特别说明：图片均来自百度图库一、角膜地形图检查

角膜地形图可以精确、系统、客观地记录和分析整个角膜前、后表面形态、曲率、厚度（部分角膜地形图仪）和屈光特点及其变化。准备

先输入被检者姓名、年龄、性别、诊断等基本信息，告知并解释基本检查过程。检查时，被检者取座位，下颌放在下颌托上，用头戴固定头位，检查者对焦调整，根据临床所需选择显示分析参数。临床应用1.正常角膜地形图2.圆锥角膜诊断3.角膜屈光手术4.接触镜验配5.穿透性角膜移植术后6.其他眼病圆锥角膜OK镜验配注意事项1.角膜屈光手术前检查时，软性接触镜配戴者应停戴至少1周；普通RGP应停戴2周或以上，而角膜塑形镜配戴者应至少停戴1个月或2个月，且要同配戴前角膜形态比较。2.患者头位、眼位要正确，不能倾斜，避免造成角膜散光的轴位误差等。3.双眼尽量睁大，有效暴露角膜，但需避免压迫角膜。4.保持角膜表面湿润，要瞬目后注视检查，泪膜不稳定者可先滴入人工泪液再行检查操作。二、角膜生物力学检查

角膜力学可应用于屈光手术的术前筛查和设计、圆锥角膜的早期诊断、设计和评估角膜胶原交联术、校正眼内压测量结果，以及作为预估疾病风险的指标。准备

让患者将下颌置于颌托上，注视固定目标，然后向角膜表面喷气(重复施加空气脉冲)脉冲持续时间约为20毫秒，足够短的时间可以确保眼脉冲反应或眼睛位置在测量过程中保持不变。临床应用1.青光眼：（1）角膜生物力学影响眼内压测量的精确度。（2）作为青光眼易感性的潜在生物学指标。2.圆锥角膜和角膜胶原交联手术。3.PRK、LASIK、SMILE术后角膜生物力学。

注意事项1.LASIK由于制作角膜瓣和基质消融更深，所以CH和CRF这些参数的降低幅度更大。2.近视矫正程度越深，CH值和CRF值越低，这与较小的剩余基质床厚度关系是一致的。3.自定义波形信号参数显示不稳定角膜的动态，说明不均匀的角膜变形、较高的角膜变形幅度和较慢的角膜变形恢复速度可能预示着材料的薄弱，这可能是术后角膜扩张的易患因素。三、眼生物测量仪检查

利用光学生物测量仪来来测量眼球生物学参数，包括对眼球的结构参数进行测量，包括角膜曲率、眼轴、中央角膜厚度、前房深度、晶状体厚度、玻璃体腔深度等。准备

受检者下颌置于仪器的下颌托上。令受检者注视仪器中闪烁的光束，

以确保所有数据来源于视轴，当仪器的探头离受检者大约6.8cm时，检查者按电脑屏幕提示进行对焦，系统自动测出眼部生物参数。每次的测量由快速连续的多次扫描组成，通常测量5~6次，取平均值。临床应用1.白内障及屈光手术所需的眼球全部生物学参数的精确测量2.青少年屈光不正评估和追踪随访3.眼科术前筛查和手术评估注意事项1.角膜接触镜会影响角膜表面几何光学以及眼睛光光学状态，导致测量错误，戴软镜至少停戴2周，戴硬镜至少停戴3周。2.测量前避免使用滴眼液。3.在接触式检查之前，先行光学生物检查。4.无法固视患者，如眼球震颤患者，请勿使用该设备测量。5.眼干、角膜瘢痕、化学烧伤、视网膜病变(网脱，水肿)屈光介质严重混浊，可能会影响测量。6.无晶体眼，无法测量前房深度。四、B超检查

Ｂ超主要应用于眼部活体组织生物测量和眼屈光介质混浊时眼内组织结构的探测，能用于发现玻璃体积血、玻璃体后脱离、视网膜脱离、脉络膜脱离、视网膜肿瘤、脉络膜肿瘤、眼外伤、眼内异物和眶内肿瘤等病变。准备

被检者取仰卧位，闭眼。常使用直接检查法，在眼睑皮肤表面涂抹一层耦合剂，将探头直接接触眼睑皮肤进行扫描检查。主要扫描包括轴位扫描、纵向扫描和横向扫描。临床应用1.正常眼球超声图像2.晶状体脱位3.玻璃体积血4.视网膜脱离5.脉络膜黑色素瘤6.眼外伤7.甲状腺相关性眼病8.牵牛花综合征注意事项1.眼部急性炎症，尤其急性结膜炎，如病情允许，可待炎症消退后检查。必须立即检查时，检查后注意对仪器和探头进行消毒，以免造成交叉感染。2.眼球穿通伤及内眼术后，伤口未缝合前，如必须进行超声检查，应注意避免探头对眼球局部的加压造成眼内容物脱出。3.增益的调节是影响B超图像质量的关键操作之一，不同的患者及诊断条件，增益调节是有差异的。切忌将增益固定不变，也并非越大越好。五、超声生物显微镜检查

超声生物显微镜(ultrasoundbiomicroscope，UBM)是眼科超声诊断仪中频率最高的，其能精细观察眼前段角膜、房角、前房、后房、睫状体、晶状体及前部视网膜脉络膜的正常结构与病理形态变化。准备

超声生物显微镜(UBM)是一种安全且无创的眼科检查。由于耦合剂和超声能量的刺激，检查后患者会有结膜充血的症状。检查时需要患者眼球转向不同方位，需要患者的配合。

检查前需要使用表面麻醉剂，包括丁卡因、盐酸奥布卡因等，进行表面麻醉，避免检查给患者带来不适。检查后使用抗生素眼膏或眼药水预防感染。临床应用1.正常眼前段结构2.青光眼诊断3.眼外伤4.角巩膜病5.人工晶状体眼与正常或异常晶状体眼6.前葡萄膜炎与中间葡萄膜炎7.眼前段肿物注意事项1.检查的相对禁忌证2.合适的增益3.探头操作六、光学相干断层成像检查光学相干断层成像检查包括光学相干断层成像（OpticalCoherenceTomography,OCT）和光学相干断层扫描血管成像（OpticalCoherenceTomographyAngiography，OCTA）。（一）光学相干断层成像（OCT）

是一种高分辨率、非接触性、无辐射、能活体显示生物学组织细微结构的横断面影像学诊断技术。目前最广泛用于视网膜黄斑区及视神经疾病的诊断，特别适用于黄斑疾病（如中心性浆液性脉络膜视网膜病变、中心性渗出性脉络膜视网膜病变、黄斑前膜、黄斑裂孔、年龄相关性黄斑变性）、糖尿病性视网膜病变、高度近视视网膜病变以及青光眼等的诊断。准备

被检查者面向摄像机，头位稳定。检查者通过监视器定位，选择检查条件模式，启动，扫描，观察，记录，打印输出。临床应用1.正常眼底2.视网膜及脉络膜疾病3.青光眼及视神经病4.眼前节OCT能对角膜、虹膜、前房、晶状体等病变定量分析。注意事项

由于OCT应用的是光波，故屈光介质混浊者，将难以应用。（二）光学相干断层扫描血管成像（OCTA）是近年兴起的一种无创性血管成像技术，它通过探测血管腔内血细胞的运动，快速、安全地获得高分辨的视网膜和脉络膜血管影像。准备1.设备准备保证设备正常运行，确保镜头清洁无污点。2.患者准备向患者做适当解释，告知患者这是一项快速、非创伤性检查，使其放松并配合检查。患者需摘掉框架眼镜，坐在设备前，下颌置于下颌托上，额头向前紧靠头靠；调整颌架高度，使患者外眦高度与颌架的眼位标志线平齐。嘱患者注视设备镜头内部固视光标，此过程允许患者眨眼。临床应用1.糖尿病视网膜病变2.视网膜静脉阻塞3.年龄相关性黄斑变性4.脉络膜新生血管5.中心性浆液性脉络膜视网膜病变6.青光眼7.前部缺血性视神经病变注意事项1.被检查者屈光介质混浊等原因可造成动眼追踪失败。2.若被检查者眼干、泪膜异常，可在检查前使用人工泪液。3.对于屈光介质混浊的被检查者，可以调整虹膜窗格的圆形标识在瞳孔上的位置，避开最混浊处以提高成像质量。4.默认扫描部位是黄斑区，当需要扫描其他位置时，可拖动注视视标，使被检查者的眼睛转动，或者移动扫描方块。5.注意镜头不要接触被检查者眼睑、睫毛以及角膜。注意保持镜头清洁。七、眼底血管造影检查

眼底血管造影(FundusAngiography，FA)包括荧光血管造影(FluoresceinAngiography,FFA)和吲哚菁绿血管造影(IndocyanineGreenAngioography，ICGA)是眼科的常用检查技术。正常眼底荧光管造影准备1.详询患者有无过敏史，有无哮喘、荨麻疹等全身疾病，有无严重的心、肝、肾疾病，有无青光眼病史等。眼部屈光间质严重混浊者不宜造影。并避免空腹进行FFA检查。2.向患者或其监护人做好造影相关解释工作，并签署眼底血管造影同意书。3.阅读病历，了解病情、病变部位，掌握造影的位置及重点；儿童称量体重。4.测量血压。5.无散瞳禁忌证的患者常规散瞳（使用托吡卡胺滴眼液，每10分钟1次，共3次；一般要求瞳孔大于6mm）。儿童散瞳后建议眼表面麻醉。6.建议造影前30min口服抗过敏和止吐性预防药物[如马来酸氯苯那敏(扑尔敏)4mg或异丙嗪25mg+维