视光学基础（第3版）课件 第7-10章 眼部健康检查- 特殊视觉功能

第七章眼部健康检查学习目标·掌握眼部健康检查的内容和流程。·掌握裂隙灯显微镜照明方法的分类和各种照明方法的特点。·掌握泪液的评价方法。·掌握眼后段直接检眼镜法检查。·熟悉vanHerick法前房角宽度检查。·熟悉眼压测量的常用方法。·熟悉眼后段双目间接检眼镜法检查。·了解眼后段前置镜/三面镜检查。·了解眼部特殊检查。第一节外眼检查外眼检查工具笔灯遮盖板照明放大镜突眼计检查步骤眼睑：皮肤颜色，眼睑形态，眼睑对称度，倒睫，睑板腺状态泪道系统：泪囊区红肿，泪点分泌物，泪点形态角膜结膜见第二节检查眼球位置及运动见第六章检查步骤眼眶：两侧是否对称，触诊眶缘是否存在缺损、压痛或肿物眼球突出度检查：Hertel突眼计测量正常值：12-14mm，两眼差异不超过2mm将突眼计的两端夹在患者的两侧眶外缘，嘱患者直视前方。检查者从突眼计反光镜中读取两眼角膜顶点在标尺上的投影刻度第二节眼前段裂隙灯显微镜检查裂隙灯显微镜结构裂隙灯显微镜光源投射系统显微放大系统光源，聚光镜，投射镜，裂隙控制装置，光阑，滤光片，反射镜双目显微镜裂隙灯显微镜结构双目显微镜放大倍率为10-50倍可调瞳距,屈光度裂隙灯显微镜结构光源投射系统卤钨丝灯泡→聚光镜→投射镜→裂隙控制装置、光阑控制闸→滤光片→反射镜→被检眼裂隙灯显微镜结构裂隙控制装置：裂隙宽度:0~9mm裂隙灯显微镜结构光阑控制闸：裂隙长度:1~20mm裂隙灯显微镜结构滤光片从左往右减光片（黑点）：光亮度减少40%常规光源无赤光：绿色出血血管钴蓝光：荧光染色裂隙灯显微镜照明方法裂隙灯的共轴共焦原理共轴：无论裂隙臂如何转动，显微镜观察的裂隙不会移动共焦：投射系统和显微系统都对同一定焦面调焦如何设置非共轴共焦状态？调整反射镜角度，改变照明系统的聚焦位置裂隙灯显微镜照明方法弥散照明法直接焦点照明法后部照明法镜面反光照明法角膜缘分光照明法间接照明法裂隙灯显微镜照明方法弥散照明法特点：宽裂隙，共轴共焦，照哪看哪，可选择添加滤光片用途：眼球，角膜，虹膜等部位的初步全面检查。裂隙灯显微镜照明方法直接焦点照明法特点：（窄弥散照明）用途：看哪都得用，从前看到后直接焦点照明法弥散照明法裂隙灯显微镜照明方法间接照明法特点：照哪不看哪，非共轴不共焦用途：角膜血管翳及角膜病变的深度。间接照明法直接焦点照明法裂隙灯显微镜照明方法后部照明法特点：照后看前用途：观察角膜后沉着物、角膜深层异物、角膜深层血管及角膜血管翳等。非共轴不共焦裂隙灯显微镜照明方法镜面反光照明法特点：照哪看哪，共轴共焦用途：角膜内皮细胞的镶嵌形态，晶状体的前后表面镜面反光照明法后部照明法直接焦点照明法观察系统处于入射光线反射角方向观察裂隙灯显微镜照明方法角膜缘分光照明法特点：全反射原理，非共轴共焦用途：角膜的云翳、水肿、血管、浸润和瘢痕等病变裂隙灯显微镜照明方法弥散照明法直接焦点照明法间接照明法后部照明法镜面反光照明法角膜缘分光照明法共轴共焦√√××√×用途各部位的大体观察各部位的精细观察角膜血管翳及角膜病变的深度角膜后沉着物、角膜深层异物、血管及角膜血管翳等。角膜内皮细胞的镶嵌形态，晶状体的前后表面角膜的云翳、水肿、血管、浸润和瘢痕等病变临床使用☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆裂隙灯检查眼前节方法及记录使用前准备工作调低室内光线，洗手，清洁头靠，下颌托调焦设置定焦棒，或在同一平面用纸盒，人手代替使用窄裂隙，低至中度放大率10－16X单眼调节目镜至最正值(逆时针)逐渐减少目镜直至刚出现清晰聚焦调整另一眼目镜调整座椅高度，使患者坐姿舒适调整下颌托高度，使患者外眦与标识线齐平裂隙灯检查眼前节方法及记录操作原则双手控制一手放在操纵杆上另一手放在调节手柄上

照亮你所要观察的部位

观察鼻/颞侧,光在鼻/颞侧

裂隙灯检查眼前节方法及记录弥散光或宽光带、低放大倍率、照明角度30-45°观察部位：眼睑皮肤，睫毛及根部，睑板腺，泪点等睑板腺检查：需要按压上（下）睑缘，观察睑板腺口开闭和分泌物性状眼睑，睫毛，泪器的检查——弥散照明法裂隙灯检查眼前节方法及记录结膜检查——弥散照明法弥散光或宽光带、低放大倍率、照明角度30-45°、可选滤光片观察部位：上下鼻颞球结膜及睑结膜，翻转眼睑观察上睑结膜观察内容：充血，水肿，乳头，滤泡，结石，异物等裂隙灯检查眼前节方法及记录角膜检查——直接焦点照明法光带选择：①平行六面体：透明组织的三维立体观察，1-5mm宽，角度20-60°②光学切面：判断病变层次，光带打到最窄，角度30-45°放大率：

低倍用于普通观察，高倍用于特殊观察观察内容：水肿，异物，斑翳，新生血管等裂隙灯检查眼前节方法及记录窄平行六面体宽平行六面体裂隙灯检查眼前节方法及记录此图病变位于哪一层？角膜光学切片裂隙灯检查眼前节方法及记录角膜检查——直接焦点照明法光带选择：①平行六面体：透明组织的三维立体观察，1-5mm宽，角度20-60°②光学切面：判断病变层次，光带打到最窄，角度30-45°放大率：

低倍用于普通观察，高倍用于特殊观察观察内容：水肿，异物，斑翳，新生血管等裂隙灯检查眼前节方法及记录镜面反光法观察角膜上皮光带：窄至中等宽度放大率：

低倍观察泪膜，高倍观察内皮角度：通常泪膜45˚,内皮60˚锐化的角膜图片更好的观察角膜表面不规则的泪膜接触镜上的蛋白、脂质沉淀裂隙灯检查眼前节方法及记录间接照明法观察角膜后表面KP间接照明法观察角膜中等宽度光带放大率：决定于所观察部位角度：45˚或更大转动反射镜角度裂隙灯检查眼前节方法及记录角膜缘分光照明法观察角膜光带宽度：窄光带聚焦，然后增宽放大率：低放大率角度：约45˚转动反射镜至巩膜缘可用于观察中央角膜云翳（水肿）角膜疤痕、角膜营养不良、上皮下浸润等角膜缘分光照明法观察角膜激光术后角膜瓣裂隙灯检查眼前节方法及记录前房检查——丁达尔现象调暗环境，光带选择光锥角度30°左右高放大倍率前房炎症时，可形成光柱，并可见悬浮细胞裂隙灯检查眼前节方法及记录虹膜、瞳孔检查——直接焦点照明法宽光带3mm左右、低或中等放大倍率、照明角度30-45°观察部位：虹膜及瞳孔观察内容：虹膜颜色、纹理、结节，瞳孔大小，对光反射情况等裂隙灯检查眼前节方法及记录晶状体及玻璃体前段检查——直接焦点照明法窄光带、低或中等放大倍率、照明角度20-30°观察部位：晶状体皮质，核，后囊，前段玻璃体观察内容：晶状体颜色，透明度，前段玻璃体透明度裂隙灯检查眼前节方法及记录眼部结构照明类型照明角度放大倍率眼睑弥散30低结膜宽六边形30低角膜窄六边形30～45中前房深度光学切面60中房水锥形30高虹膜宽六边形30～45中晶状体窄六边形20～30中前部玻璃体窄六边形20～30中裂隙灯检查眼前节方法及记录右眼（正常示例）观察部位左眼（阳性体征示例）整齐，清睫毛下睑倒睫皮肤平滑，无红肿，无肿块眼睑上睑皮肤可见一2mm长横行裂口睑板腺口通畅，按压可见清亮液体流出睑板腺睑板腺口阻塞，按压可见脓性分泌物流出平滑，无充血，无水肿，无乳头滤泡增生结膜上睑结膜结石（++）透明角膜中央云翳深清前房房水闪辉（++），细胞（++）深周边前房角浅，<1/4CT纹理清，无结节虹膜色素痣3点钟位置圆，直径约4mm，直间接对光反射灵敏瞳孔欠圆，药物性散大，直径约6mm，直间接对光反射未引出透明晶状体后囊下混浊透明前段玻璃体絮状混浊第三节房角检查

vanHerick

前房角宽度评价

临床上一般采用vanHerick前房角评价法进行简单的房角评估。裂隙灯照射光调整为窄的光学切面，并与显微镜在颞侧成60°夹角。将光学切面投射在角膜缘，聚焦于角膜。判断位于光学切面径路上角膜和虹膜之间前房的宽度。将此宽度与光学切面径路上角膜宽度比较。鼻侧角膜缘的检查同颞侧。记录角膜与前房宽度的比例（C/AC）vanHerick

前房角宽度评价

vanHerick前房角分级vanHerick

分级角膜：前房角宽度房角关闭的可能性0级关闭100%Ⅰ级<4:1非常可能的Ⅱ4:1可能的Ⅲ2:1不太可能的Ⅳ1:1或更大不可能的前房角镜检查裂隙灯显微镜配合前房角镜可以详细观察房角的细微结构及病变，对诊断和治疗各种类型的青光眼有重要价值前房角镜分为直接前房角镜和间接前房角镜，目前以间接式前房角镜较常用据前房角镜下观察到的房角结构，将前房角分为宽角和窄角第四节眼压检查

眼压检查眼球内容物作用于眼球壁的压力称为眼压（intraocularpressure,IOP），又称眼内压。眼压的值取决于睫状上皮产生房水的量与房水流出量的平衡。眼压的评价是诊断青光眼的一个重要手段，也是青光眼术后随访观察的一个重要指标。眼压测量的方法包括指测法和眼压计测量法，眼压计测量法主要有压平式、非接触式和压陷式三类。指测法测量时嘱被检者两眼尽量向下看。检查者两手示指尖放在上睑板上缘的皮肤面，两示指交替轻压眼球，检查波动感。检查者凭指尖的感觉估量眼球的硬度。记录：眼压正常为Tn，眼压轻度增高为T+1，眼压很高为T+2，眼球坚硬如石为T+3；反之，则以T-1，T-2，T-3分别表示眼压稍低、很低和极低。Goldmann眼压计压平式测量法Goldmann压平式眼压计（Goldmannapplanationtonometer）附装在裂隙灯显微镜上，用显微镜观察，坐位测量。此法是以可变的质量压平一定面积的角膜，根据所需的质量来测量眼压，是目前国际通用的最准确的眼压计。非接触眼压计测量法非接触眼压计（non-contacttonomererNCT）检查，被检者坐位测量，无需接触角膜。其原理是利用一种可控的空气脉冲，将角膜中央部（3.6mm直径区）压平，借助仪器上的微电脑感受角膜表面反射的光线和压平此面积所需的时间，将所得数据自动转换成眼压值，显示打印。非接触眼压计测量比较简单、省时，不直接接触角膜，避免了交叉感染的可能性，可用于筛查以及表面麻醉剂过敏者。Schiötz眼压计压陷式测量法Schiötz眼压计（Schiötztonomerer）是以一定量的砝码通过放在角膜上的压针压陷角膜中央，根据角膜被压陷的深度计算眼压。被检者低枕仰卧，结膜囊内滴表面麻醉眼液1～2滴，等待表面麻醉显效时，可准备眼压计。先在试板上检验眼压计指针是否指零，再用75%乙醇棉球擦拭眼压计底板待干。由刻度读数查表得出眼压的实际数字。第五节泪液检查

泪膜破裂时间检查泪膜破裂时间（breakinguptime,BUT）是检测泪膜稳定性的常用检查方法。角膜荧光素染色后应用钴蓝滤光片进行观察。嘱被检者瞬目数次，使荧光素钠均匀分布于角膜上后，嘱被检者睁眼凝视前方不再眨眼，检查者从被检者睁眼时起立即持续观察被检者角膜，同时开始计时，直到角膜上出现第一个黑斑（泪膜缺损）时为止正常值为＞10秒，如﹤10秒，则表明泪膜不稳定。泪液分泌试验间接检测泪腺分泌功能，常采用非表面麻醉下的SchirmerⅠ试验，它测量的是主副泪腺的基础和反射性泪液分泌。Schirmer试纸一端折弯5mm，轻拉被检者的下睑，将试纸反折部分插入下睑结膜囊中外1/3处，其余部分下垂于眼睑皮肤表面，被检者可正常瞬目，5分钟后取出试纸，测量试纸被泪水浸湿的长度。正常值＞10mm/5min，若≤5mm/5min为异常。泪河的评价通过泪河高度的测量可以初步判断泪液的分泌量。泪河高度是裂隙灯显微镜下投射在角结膜表面的光带和下睑缘的光带的交界处的泪液液平正常为0.3～0.5mm，泪河高度＜0.3mm，提示泪液分泌减少。除了泪河的高度外，泪河的连续性和泪河的清洁程度也是评价泪液的重要指标第六节眼后段检查

眼后段检查眼后段亦称眼底，是指眼球内位于晶状体以后的部位，包括玻璃体、视网膜、脉络膜与视神经。眼后段检查所使用的仪器有直接检眼镜、间接检眼镜及裂隙灯显微镜联合前置镜或三面镜检查。视盘呈椭圆形，淡红色，边界清楚，中央有凹陷，色泽略淡，称生理凹陷，亦称视杯。黄斑位于视盘颞侧两个PD稍偏下处，呈暗红色、无血管，中心有一针尖样反光点，称中心凹反光。直接检眼镜法直接检眼镜成像为正立的虚像，检查范围小，放大倍数高用彻照法检查屈光介质有无混浊眼底的检查包括：视盘、视网膜血管、视网膜中周部和黄斑双目间接检眼镜法双目间接检眼镜的成像为倒立的实像，检查范围大，放大倍数低被检查者需充分散瞳，取坐位或卧位可用于屈光介质混浊的患者使视网膜裂孔的检查与手术封闭操作可在直视下进行，已成为检查和治疗视网膜脱离的必备工具。前置镜/三面镜前置镜检查法常用的是+78D、+90D和+120D的双凸透镜，所成的图像是上、下、左、右均相反的倒像。三面镜检查法常用的是Goldmann三面镜。凹面镜用以检查眼底后极部；75°镜可看到后极部到赤道部之间的区域；67°镜用以检查周边部；59°镜可看到锯齿缘、睫状体及前房角部位。第七节眼部特殊检查特别说明：图片均来自百度图库一、角膜地形图检查

角膜地形图可以精确、系统、客观地记录和分析整个角膜前、后表面形态、曲率、厚度（部分角膜地形图仪）和屈光特点及其变化。准备

先输入被检者姓名、年龄、性别、诊断等基本信息，告知并解释基本检查过程。检查时，被检者取座位，下颌放在下颌托上，用头戴固定头位，检查者对焦调整，根据临床所需选择显示分析参数。临床应用1.正常角膜地形图2.圆锥角膜诊断3.角膜屈光手术4.接触镜验配5.穿透性角膜移植术后6.其他眼病圆锥角膜OK镜验配注意事项1.角膜屈光手术前检查时，软性接触镜配戴者应停戴至少1周；普通RGP应停戴2周或以上，而角膜塑形镜配戴者应至少停戴1个月或2个月，且要同配戴前角膜形态比较。2.患者头位、眼位要正确，不能倾斜，避免造成角膜散光的轴位误差等。3.双眼尽量睁大，有效暴露角膜，但需避免压迫角膜。4.保持角膜表面湿润，要瞬目后注视检查，泪膜不稳定者可先滴入人工泪液再行检查操作。二、角膜生物力学检查

角膜力学可应用于屈光手术的术前筛查和设计、圆锥角膜的早期诊断、设计和评估角膜胶原交联术、校正眼内压测量结果，以及作为预估疾病风险的指标。准备

让患者将下颌置于颌托上，注视固定目标，然后向角膜表面喷气(重复施加空气脉冲)脉冲持续时间约为20毫秒，足够短的时间可以确保眼脉冲反应或眼睛位置在测量过程中保持不变。临床应用1.青光眼：（1）角膜生物力学影响眼内压测量的精确度。（2）作为青光眼易感性的潜在生物学指标。2.圆锥角膜和角膜胶原交联手术。3.PRK、LASIK、SMILE术后角膜生物力学。

注意事项1.LASIK由于制作角膜瓣和基质消融更深，所以CH和CRF这些参数的降低幅度更大。2.近视矫正程度越深，CH值和CRF值越低，这与较小的剩余基质床厚度关系是一致的。3.自定义波形信号参数显示不稳定角膜的动态，说明不均匀的角膜变形、较高的角膜变形幅度和较慢的角膜变形恢复速度可能预示着材料的薄弱，这可能是术后角膜扩张的易患因素。三、眼生物测量仪检查

利用光学生物测量仪来来测量眼球生物学参数，包括对眼球的结构参数进行测量，包括角膜曲率、眼轴、中央角膜厚度、前房深度、晶状体厚度、玻璃体腔深度等。准备

受检者下颌置于仪器的下颌托上。令受检者注视仪器中闪烁的光束，

以确保所有数据来源于视轴，当仪器的探头离受检者大约6.8cm时，检查者按电脑屏幕提示进行对焦，系统自动测出眼部生物参数。每次的测量由快速连续的多次扫描组成，通常测量5~6次，取平均值。临床应用1.白内障及屈光手术所需的眼球全部生物学参数的精确测量2.青少年屈光不正评估和追踪随访3.眼科术前筛查和手术评估注意事项1.角膜接触镜会影响角膜表面几何光学以及眼睛光光学状态，导致测量错误，戴软镜至少停戴2周，戴硬镜至少停戴3周。2.测量前避免使用滴眼液。3.在接触式检查之前，先行光学生物检查。4.无法固视患者，如眼球震颤患者，请勿使用该设备测量。5.眼干、角膜瘢痕、化学烧伤、视网膜病变(网脱，水肿)屈光介质严重混浊，可能会影响测量。6.无晶体眼，无法测量前房深度。四、B超检查

Ｂ超主要应用于眼部活体组织生物测量和眼屈光介质混浊时眼内组织结构的探测，能用于发现玻璃体积血、玻璃体后脱离、视网膜脱离、脉络膜脱离、视网膜肿瘤、脉络膜肿瘤、眼外伤、眼内异物和眶内肿瘤等病变。准备

被检者取仰卧位，闭眼。常使用直接检查法，在眼睑皮肤表面涂抹一层耦合剂，将探头直接接触眼睑皮肤进行扫描检查。主要扫描包括轴位扫描、纵向扫描和横向扫描。临床应用1.正常眼球超声图像2.晶状体脱位3.玻璃体积血4.视网膜脱离5.脉络膜黑色素瘤6.眼外伤7.甲状腺相关性眼病8.牵牛花综合征注意事项1.眼部急性炎症，尤其急性结膜炎，如病情允许，可待炎症消退后检查。必须立即检查时，检查后注意对仪器和探头进行消毒，以免造成交叉感染。2.眼球穿通伤及内眼术后，伤口未缝合前，如必须进行超声检查，应注意避免探头对眼球局部的加压造成眼内容物脱出。3.增益的调节是影响B超图像质量的关键操作之一，不同的患者及诊断条件，增益调节是有差异的。切忌将增益固定不变，也并非越大越好。五、超声生物显微镜检查

超声生物显微镜(ultrasoundbiomicroscope，UBM)是眼科超声诊断仪中频率最高的，其能精细观察眼前段角膜、房角、前房、后房、睫状体、晶状体及前部视网膜脉络膜的正常结构与病理形态变化。准备

超声生物显微镜(UBM)是一种安全且无创的眼科检查。由于耦合剂和超声能量的刺激，检查后患者会有结膜充血的症状。检查时需要患者眼球转向不同方位，需要患者的配合。

检查前需要使用表面麻醉剂，包括丁卡因、盐酸奥布卡因等，进行表面麻醉，避免检查给患者带来不适。检查后使用抗生素眼膏或眼药水预防感染。临床应用1.正常眼前段结构2.青光眼诊断3.眼外伤4.角巩膜病5.人工晶状体眼与正常或异常晶状体眼6.前葡萄膜炎与中间葡萄膜炎7.眼前段肿物注意事项1.检查的相对禁忌证2.合适的增益3.探头操作六、光学相干断层成像检查光学相干断层成像检查包括光学相干断层成像（OpticalCoherenceTomography,OCT）和光学相干断层扫描血管成像（OpticalCoherenceTomographyAngiography，OCTA）。（一）光学相干断层成像（OCT）

是一种高分辨率、非接触性、无辐射、能活体显示生物学组织细微结构的横断面影像学诊断技术。目前最广泛用于视网膜黄斑区及视神经疾病的诊断，特别适用于黄斑疾病（如中心性浆液性脉络膜视网膜病变、中心性渗出性脉络膜视网膜病变、黄斑前膜、黄斑裂孔、年龄相关性黄斑变性）、糖尿病性视网膜病变、高度近视视网膜病变以及青光眼等的诊断。准备

被检查者面向摄像机，头位稳定。检查者通过监视器定位，选择检查条件模式，启动，扫描，观察，记录，打印输出。临床应用1.正常眼底2.视网膜及脉络膜疾病3.青光眼及视神经病4.眼前节OCT能对角膜、虹膜、前房、晶状体等病变定量分析。注意事项

由于OCT应用的是光波，故屈光介质混浊者，将难以应用。（二）光学相干断层扫描血管成像（OCTA）是近年兴起的一种无创性血管成像技术，它通过探测血管腔内血细胞的运动，快速、安全地获得高分辨的视网膜和脉络膜血管影像。准备1.设备准备保证设备正常运行，确保镜头清洁无污点。2.患者准备向患者做适当解释，告知患者这是一项快速、非创伤性检查，使其放松并配合检查。患者需摘掉框架眼镜，坐在设备前，下颌置于下颌托上，额头向前紧靠头靠；调整颌架高度，使患者外眦高度与颌架的眼位标志线平齐。嘱患者注视设备镜头内部固视光标，此过程允许患者眨眼。临床应用1.糖尿病视网膜病变2.视网膜静脉阻塞3.年龄相关性黄斑变性4.脉络膜新生血管5.中心性浆液性脉络膜视网膜病变6.青光眼7.前部缺血性视神经病变注意事项1.被检查者屈光介质混浊等原因可造成动眼追踪失败。2.若被检查者眼干、泪膜异常，可在检查前使用人工泪液。3.对于屈光介质混浊的被检查者，可以调整虹膜窗格的圆形标识在瞳孔上的位置，避开最混浊处以提高成像质量。4.默认扫描部位是黄斑区，当需要扫描其他位置时，可拖动注视视标，使被检查者的眼睛转动，或者移动扫描方块。5.注意镜头不要接触被检查者眼睑、睫毛以及角膜。注意保持镜头清洁。七、眼底血管造影检查

眼底血管造影(FundusAngiography，FA)包括荧光血管造影(FluoresceinAngiography,FFA)和吲哚菁绿血管造影(IndocyanineGreenAngioography，ICGA)是眼科的常用检查技术。正常眼底荧光管造影准备1.详询患者有无过敏史，有无哮喘、荨麻疹等全身疾病，有无严重的心、肝、肾疾病，有无青光眼病史等。眼部屈光间质严重混浊者不宜造影。并避免空腹进行FFA检查。2.向患者或其监护人做好造影相关解释工作，并签署眼底血管造影同意书。3.阅读病历，了解病情、病变部位，掌握造影的位置及重点；儿童称量体重。4.测量血压。5.无散瞳禁忌证的患者常规散瞳（使用托吡卡胺滴眼液，每10分钟1次，共3次；一般要求瞳孔大于6mm）。儿童散瞳后建议眼表面麻醉。6.建议造影前30min口服抗过敏和止吐性预防药物[如马来酸氯苯那敏(扑尔敏)4mg或异丙嗪25mg+维生素B620mg；婴幼儿除外；注意其药物说明书禁忌]，可减少造影剂引起的轻度和中度不良反应发生概率，但对严重不良反应无预防作用。在高度近视中的临床应用1.荧光素眼底血管造影（1）近视弧（2）漆样裂纹（3）脉络膜视网膜萎缩（4）Fuchs斑在高度近视中的临床应用2.吲哚菁绿眼底血管造影（1）脉络膜血管改变（2）黄斑出血注意事项1.检查后告知患者当天适当多饮水；荧光素钠在24~36h大部分排空，皮肤、眼睛、尿液等发黄属正常现象，对身体无害。2.检查后当天勿驾车、勿进行危险和精细作业。3.造影后乳汁颜色可能不发黄，但哺乳期妇女至少停止哺乳24h并将乳汁弃置，如哺乳正接受光疗的新生儿，至少停止哺乳72h。4.造影后24h内避免行血清肌酐、总蛋白、皮质醇、地高辛、奎尼丁和甲状腺素以及其它比色法测定的实验室检测，以免干扰检测结果。5.建议造影后留观30min；过敏性休克患者生命体征平稳后后继续留观至病情稳定。有不良反应者，如造影剂外渗患者，必要时告知院外护理知识。八、视野计检查

自动视野检查是一个主观测试的过程，该检查是利用计算机按照既定的程序，在指定的位置给出刺激点，在标准化的阈值对比度的条件下，人与仪器进行互动的视野检查，其结果取决于被检查者的反应及配合程度。视野检查可以评估视觉观察范围，是一项重要的视觉功能检查，属于心理物理检测、视力检查的一种。准备1.视野检查需在安静、明暗恒定的暗室中进行。2.视野计开机，打开进人初始主菜单界面。3.检查前应简略询问被检查者病史，进行必要的眼部检查。检查者需与被检查者沟通，患者配合完成检查。临床应用1.青光眼2.神经系统疾病3.视网膜病4.视功能鉴定5.视网膜病注意事项1.检查环境以相对安静的暗室为宜。2.视野检查所需时间较长，需要患者处于一个相对舒适的体位，患者尽量放松，但注意力要集中。3.务必要输入正确的患者ID、姓名和出生日期，因为这些数据会用于试镜片计算、数据分析和存盘。4.进行屈光矫正时，试镜片应置于镜片架的前槽或后槽中，不要置于两槽中间的位置。5.为患者戴眼罩时，需完全遮挡非测试眼的视野，尽量避免压迫眼睑。6.向患者宣教检查方法时，尽量用直白的语言进行表达，避免专业术语。讲解要更加耐心、细致。7.对于检查结果异常或检查过程中配合欠佳者，嘱患者坐在原位休息，酌情进行再次检查。8.为确保多次测试的结果能进行有效的比较，对同一患者在不同就诊测试中所使用的参数，应保持一致。谢

谢第八章斜弱视概述案例【病史】王某，男，３岁，家长诉患儿偶尔右眼“对眼”半年，为查原因来门诊检查。无其他不良主诉。患儿一般情况良好，足月剖宫产，无过敏史、特殊家族史。【临床检查】裸眼视力OD：0.1，OS：0.4双眼前后节小瞳下未见异常。角膜映光法：+15°或正位交替遮盖试验：OU：内→正双眼眼球运动：正常三棱镜加遮盖实验：ET30PD@Dand@N电脑验光OD:+4.50DSOS:+1.50DS主觉验光OD:+4.50DS=0.2OS:+1.50DS=0.5【提问】该患儿初步诊断是什么？需要进一步行哪些检查明确诊断，治疗过程中需要注意哪些问题？学习目标·掌握斜视的定义和分类。·掌握调节性内斜视的分类、诊断要点及治疗原则。·掌握间歇性外斜视的临床特征及治疗原则。·掌握弱视的定义和分类。·掌握弱视的治疗原则。斜视概述一、定义二、分类三、常见类型斜视的诊断和治疗一、定义斜视：任何一眼视轴偏离的临床现象。能够被双眼融合机制控制的潜在的眼位偏斜为隐斜视；不能被双眼融合机制控制的眼位偏斜为显斜视。二、分类1.隐斜视2.内斜视（1）先天性（婴儿型）内斜视（2）共同性内斜视屈光调节性内斜视（AC/A型）

1）调节性内斜视部分调节性内斜视非屈光调节性内斜视（高AC/A型）基本型

2）非调节性内斜视集合过强型分开不足型

3）急性共同性内斜视（3）非共同性内斜视

1）麻痹性内斜视2）限制性内斜视二、分类3.外斜视（1）先天性外斜视（2）共同性外斜视基本型

1）间歇性外斜视分开过强型集合不足型类似分开过强型

2）恒定性外斜视（3）非共同性外斜视

1）麻痹性外斜视

2）限制性外斜视二、分类4.A-V型斜视5.垂直旋转性斜视6.特殊类型斜视

1）垂直分离性斜视（DVD）

2）先天性眼外肌纤维化

3）Duane眼球后退综合征

4）甲状腺相关眼病三、常见类型斜视的诊断与治疗1.隐斜视诊断要点：交替遮盖时眼球有移动；单眼遮盖时对侧眼无移动，被遮眼出现眼位偏斜，去遮盖后偏斜眼立即回到正位。治疗原则：观察/三棱镜/训练三、常见类型斜视的诊断与治疗2.内斜视（1）先天性（婴儿型）内斜视诊断要点：出生后6个月内发病，斜视度数大且恒定；多数双眼视力相近，呈交替注视，一般不合并明显屈光不正；可有假性外展神经麻痹症状；可合并下斜肌功能亢进、A征或V征、分离性垂直斜视（DVD）、眼球震颤等症状。治疗原则：有弱视先行治疗弱视,双眼视力平衡后建议手术治疗。三、常见类型斜视的诊断与治疗（2）共同性内斜视

1）调节性内斜视屈光调节性内斜视（正常AC/A型）

诊断要点：发病平均年龄2岁半，麻痹睫状肌后验光有中度或高度远视性屈光不正，散瞳或戴镜可以矫正眼位。可合并弱视。

治疗原则：全屈光处方戴镜，无需手术矫正眼位。有弱视先治疗弱视，调换眼镜时需同时满足视力和眼位正常。三、常见类型斜视的诊断与治疗部分调节性内斜视

诊断要点：发病平均年龄2岁半，散瞳或戴镜内斜视会一定程度改善，但不能完全矫正眼位。

治疗原则：全屈光处方戴镜，有弱视先治疗弱视。戴镜3-6个月后不能矫正的斜视部分需手术治疗。术后需继续戴镜矫正眼位。调换眼镜时需注意眼镜需同时满足视力和眼位正常。三、常见类型斜视的诊断与治疗非屈光调节性内斜视（高AC/A型）诊断要点：多在1-4岁发病；多为轻度远视；看近斜视度明显大于看远（≥15△）AC/A值高。治疗原则：可采用下加光眼镜治疗，一般全屈光矫正下加+1.5D～+3.0D球镜。手术治疗一般采用双眼内直肌减弱手术。三、常见类型斜视的诊断与治疗

2）非调节性内斜视

诊断要点：麻痹睫状肌验光后无明显调节因素，单眼斜视可合并弱视。

治疗原则：有弱视者先治疗弱视，双眼视力平衡后手术矫正眼位。

三、常见类型斜视的诊断与治疗3）急性共同性内斜视（AACE）

一种急性发生的、在大龄儿童和成人中均可发生的共同性内斜视。临床上主要分为三型：

Ⅰ型（Swan型）：单眼视力遮挡或缺失而破坏融合功能导致。

Ⅱ型（Franceschetti型）：发生在儿童或青少年，有远视，无明显调节因素，斜视度数可较大，常在全身身体或心理紧张、疾病之后出现，排除了其他的潜在的可能性。

Ⅲ型（Bielschowsky型）：发生在青少年或成年人，患有不同程度近视，视远复视明显。三、常见类型斜视的诊断与治疗

3）急性共同性内斜视

诊断要点：突发复视，且视近不复视而视远复视，逐渐发展为视远视近均复视，复视像为水平同侧性，无明显眼球运动障碍。

治疗原则：先进行神经科检查以排除颅内疾患。

三棱镜治疗：对于小度数内斜视可消除复视。

肉毒素注射：对内直肌进行麻痹。

手术治疗：通常手术在斜视度稳定后进行，一般延迟到发病6个月后

，可从根本上矫正患者眼位，消除复视。三、常见类型斜视的诊断与治疗（3）非共同性内斜视

1）麻痹性内斜视：获得性外展神经麻痹常见。

诊断要点：颅内疾病，外伤史或高热史，代谢性疾病或血管疾病等，也可以没有任何明确原因。常表现为大度数内斜视，受累眼外转受限，严重时外转不能超过中线。复视明显，常有代偿头位。

治疗原则：明确病因，针对病因治疗。病因明确的待病情稳定半年后仍有斜视的行手术治疗。

右眼外展神经麻痹三、常见类型斜视的诊断与治疗（3）非共同性内斜视2）限制性内斜视临床上高度近视性限制性内斜视较常见。

诊断要点：多发生于病理性近视的患者中，随眼轴增长出现单眼或双眼进展性的内斜视、下斜视及眼球外转和上转运动障碍。在疾病后期，眼球常固定于极度内下斜位，不能转动，严重影响患者的视功能和外观。眼眶MRI和CT扫描显示外直肌走行的下移位和上直肌的鼻侧移位，并且眼球后部与眼眶外侧壁的空间变得很狭窄。影像学检查有利于明确诊断。

治疗原则：手术治疗。

三、常见类型斜视的诊断与治疗2.外斜视（1）先天性外斜视

诊断要点：出生后1岁内发病；斜视度数大且恒定。注意排查神经系统异常和颅面部畸形。

治疗原则：治疗原则：手术治疗为主。

三、常见类型斜视的诊断与治疗2.外斜视（2）共同性外斜视

1）间歇性外斜视

诊断要点：发病较早，但常发现较晚，一般5岁左右逐渐表现明显。随年龄增长融合控制能力下降，间歇性外斜视表现越明显，眼斜频率也逐渐增加。斜视角度变化较大，注意力集中时正位，不集中或疲劳时外斜。遮盖一只眼容易诱发出外斜视。部分患者在户外强光下喜闭一眼。很少伴发弱视。

治疗原则：手术治疗为主，手术时机掌握在双眼视功能受损之前。集合训练可增强对眼位的控制能力，但不能矫正眼位。

三、常见类型斜视的诊断与治疗2.外斜视（2）共同性外斜视

1）间歇性外斜视

三、常见类型斜视的诊断与治疗2.外斜视（2）共同性外斜视

2）恒定性外斜视

诊断要点：较间歇性外斜视少见，外斜视恒定存在，眼位不能被融合机制控制。可生后即出现或有间歇性外斜视进展而来。

治疗原则：手术治疗。术后部分患者可获得双眼单视。

三、常见类型斜视的诊断与治疗（3）非共同性外斜视

1）麻痹性外斜视临床上动眼神经麻痹多见。诊断要点：儿童常见原因：先天、外伤或炎症等；成人：颅内病变、糖尿病、外伤、神经炎等。受累眼上睑下垂，有大度数外斜视，瞳孔正常或散大，对光反应消失或迟钝，眼球运动内转明显受限，上下转不同程度受限。治疗原则：病因明确者先进行病因治疗，未查出病因者行神经营养治疗。病情稳定6个月后仍有斜视者可考虑手术治疗，手术的主要目的是改善第一眼位，不能恢复眼球运动功能。2）限制性外斜视常见于Duane眼球后退综合征、先天性眼外肌纤维化

三、常见类型斜视的诊断与治疗（3）非共同性外斜视

右眼动眼神经麻痹

三、常见类型斜视的诊断与治疗4.A-V型斜视指水平斜视存在垂直方向非共同性，向上和向下注视时水平斜视度存在明显变化。主要病因是斜肌功能异常。依据双眼上转25°、下转25°和原在位的斜视度数分为V型外斜视、V型内斜视、A型外斜视、A型内斜视。诊断要点：通常伴有斜肌功能亢进，A型斜视一般伴上斜肌功能亢进，V型斜视一般伴下斜肌功能亢进。治疗原则：手术治疗。合并上、下斜肌亢进的A-V型斜视，一般联合行上下斜肌减弱术。无斜肌功能亢进者可在矫正水平斜视时行水平直肌上下移位术。三、常见类型斜视的诊断与治疗4.A-V型斜视

（1）V型外斜视：向上注视斜视度数大于向下注视（≥15△）（2）V型内斜视：向下注视斜视度数大于向上注视（≥15△）。

V型外斜视V型内斜视三、常见类型斜视的诊断与治疗4.A-V型斜视

（3）A型外斜视：向下注视斜视度数大于向上注视（≥10△）。（4）A型内斜视：向上注视斜视度数大于向下注视（≥10△）。

A型外斜视A型内斜视三、常见类型斜视的诊断与治疗5.垂直旋转性斜视（1）先天性上斜肌麻痹诊断要点：常见病因为先天性解剖异常、神经核缺陷等。受累眼上斜视，双眼眼球运动表现为受累眼内下转时落后，下斜肌亢进或正常；单眼眼球运动可以正常。治疗原则：以手术治疗为主，尽早手术不但可以矫正眼位还可以减少面部和骨骼的发育畸形。度数小者可戴三棱镜矫正。

双侧先天性上斜肌麻痹三、常见类型斜视的诊断与治疗5.垂直旋转性斜视（1）先天性上斜肌麻痹一般单侧先天性上斜肌麻痹有典型的代偿头位：头向低位眼倾斜，歪头试验阳性，即头向高位眼倾斜时，受累眼上翻或上斜视度数明显增加。三、常见类型斜视的诊断与治疗（2）后天性上斜肌麻痹诊断要点：常见病因为颅脑损伤，也可有中枢神经系统血管异常、糖尿病等引起。突发复视是其主要临床特征。受累眼上斜视，向鼻下运动呈不同程度限制，有代偿头位。常应用复像检查和Parks三步法确定受累眼和肌肉。治疗原则：先明确病因后以病因治疗为主，未明确病因先进行神经营养治疗。在病情稳定6个月后仍有斜视者，考虑手术治疗。度数较小或手术有残余度数者可用三棱镜矫正，但三棱镜无法矫正旋转斜视。

三、常见类型斜视的诊断与治疗（2）后天性上斜肌麻痹车祸伤后出现复视患者三、常见类型斜视的诊断与治疗6.特殊类型斜视（1）垂直分离性斜视（DVD）发病机制不明，不遵循眼球运动Hering法则。诊断要点：主要特点是两眼交替上斜视，运动呈分离状态。在交替遮盖时被遮眼上漂且合并外旋转，去遮盖后眼位缓慢回到注视位合并内旋，视远时更容易显现。常双眼发病，可为对称性或非对称性。治疗原则：平时无明显交替上斜现象可保守治疗，如合并屈光不正，在配戴眼镜后可以用光学手段转换注视眼。对于上漂明显者可行手术治疗，但上漂只能缓解不能根治。三、常见类型斜视的诊断与治疗（2）先天性眼外肌纤维化

可为常染色体显性或隐性遗传，也可为散发病例，眼外肌的组织学检查可见眼外肌纤维被纤维化组织所取代。诊断要点：双眼上睑下垂、双眼下斜视、双眼上转受限伴不同程度的水平运动受限，被动牵拉试验阳性。根据家族史判断为遗传性或散发病例，治疗原则：手术治疗为主，主要目的是改善第一眼位和代偿头位，疗效很难令人满意。三、常见类型斜视的诊断与治疗（3）Duane眼球后退综合征

近年来支持Duane眼球后退综合征患者为原发神经源性病变，展神经缺失或受损，外直肌受动眼神经的矛盾性支配。临床分为三型：Ⅰ型：受累眼外转受限内转无明显限制，可以合并内斜视。Ⅱ型：受累眼内转受限外转无明显限制，可以合并外斜视。Ⅲ型：受累眼内外转均受限，可以无斜视或合并内斜视或外斜视。三、常见类型斜视的诊断与治疗（3）Duane眼球后退综合征诊断要点：临床上Ⅰ型最为常见。多单眼发病，也可以双眼发病。受累眼有明显的外转受限，外转时睑裂变大，内转时睑裂变小、眼球后退，常合并眼球上射和（或）下射现象、伴异常头位，被动牵拉试验阳性。治疗原则：对有明显代偿头位和第一眼位有斜视者应手术治疗，手术仅限于改善眼位和代偿头位，不恢复眼球运动。

Ⅰ型

三、常见类型斜视的诊断与治疗（4）甲状腺相关眼病一种自身免疫反应引起的慢性、多系统损害的疾病，与甲状腺疾病密切相关，可引起眼部多种病变。与斜视相关的体征包括：1.眼睑征。2.眼球突出、复视及眼球运动障碍。多条眼外肌受累引起限制性斜视。眶部CT检查显示眼外肌肥大但肌腱不受累。诊断要点：典型的临床症状以及影像学表现。甲状腺功能亢进或低下，甲状腺相关抗体异常。部分患者甲状腺功能正常，只存在眼部体征，该疾病诊断仍可确立。三、常见类型斜视的诊断与治疗（4）甲状腺相关眼病治疗原则：1.全身治疗：治疗甲状腺功能异常。2.眼部治疗：病变早期给予糖皮质激素抑制炎症，对静止期甲状腺相关眼病患者，可以手术矫正斜视，以矫正第一眼位和前下方斜视并消除复视为目标。

弱视概述一、定义二、分类三、弱视的诊疗一、定义

在视觉发育期，由于单眼斜视、未矫正的屈光参差、未矫正的高度屈光不正、形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力为弱视；或双眼视力相差2行及以上，视力较低眼为弱视。

根据儿童视力发育规律，年龄3～5岁儿童视力的正常值下限为0.5，6岁及以上儿童视力的正常值下限为0.7。二、分类1.斜视性弱视：单眼斜视形成的弱视。2.屈光参差性弱视：双眼远视性屈光不正，球镜屈光度数相差≥1.50DS，或柱镜屈光度数相差≥1.00DC，屈光度数较高眼形成的弱视。3.屈光不正性弱视：为双眼弱视，多发生于未配戴过矫正眼镜的高度屈光不正患者，双眼矫正视力相等或接近。一般在配戴屈光不正矫正眼镜3～6个月后确诊。4.形觉剥夺性弱视：由于屈光间质混浊、先天性上睑下垂遮挡视轴、不适当的遮盖等形觉剥夺因素所引起的单眼或双眼弱视。

三、弱视的诊疗（一）临床表现及检查要点1.视力检查2.屈光状态检查包括客观验光和主观验光（主觉验光）。3.注视性质检查4.对比敏感度检查弱视患者通常表现为对比敏感度下降。5.斜视检查患者有斜视或曾有过斜视均有可能导致弱视。6.电生理检查视觉诱发电位（VEP）主要用于判断视神经和视觉传导通路疾患，弱视眼通常表现为图形视觉诱发电位（P-VEP）P100波潜伏期延长、振幅下降。

表1：婴幼儿、低龄儿童不同弱视类型的诊断方法和标准弱视类型评估方法和指标判断标准单眼弱视

单眼遮盖实验双眼抗拒反应不对称注视偏好反应单眼不能注视或不能持续注视选择性观看双眼相差≥2个倍频最佳矫正视力双眼相差≥2行双眼弱视

最佳矫正视力

1年龄3至4岁，视力<0.42年龄4岁以上至5岁，视力<0.535岁以上，视力<0.6三、弱视的诊疗（二）治疗弱视一旦确诊，应立即治疗。治疗原则：（1）消除形觉剥夺的原因。

（2）矫正屈光不正。

（3）单眼弱视者遮盖非弱视眼。弱视治愈后可能复发，治愈后仍需追踪观察2～3年。三、弱视的诊疗

1.消除形觉剥夺的原因形觉剥夺性弱视是最严重的弱视类型，如危及视力发育的先天性白内障、重度上睑下垂，都建议尽早行手术并进行光学矫正，以获得良好的视力发育。

图1

图2图1引自Li,J.,etal.,Moleculargeneticsofcongenitalcataracts.ExpEyeRes,2020.191:p.107872.图2引自叶娟，楼丽霞。矫正儿童上睑下垂的手术时机三、弱视的诊疗2.矫正屈光不正（1）伴有内斜视者：首次配镜应在睫状肌麻痹验光后充分矫正远视性屈光不正。近视性屈光不正根据验光结果获得最佳矫正视力的较低度数进行矫正。（2）伴有外斜视者：远视性屈光不正按获得最佳矫正视力的较低度数进行矫正，根据儿童年龄预留一定的生理性远视屈光度数，近视性屈光不正根据睫状肌麻痹验光结果进行矫正。（3）不伴有斜视者，远视性屈光不正根据睫状肌麻痹验光结果酌情低矫配镜，近视性屈光不正根据睫状肌麻痹验光结果进行矫正。

（4）伴散光者，根据睫状肌麻痹验光结果进行矫正，原则上不增减度数。

三、弱视的诊疗3.遮盖疗法（1）常规遮盖1）遮盖是单眼弱视治疗的首选方法，遮盖视力相对较好眼，强迫弱视眼注视。根据弱视发生的原因及程度确定遮盖强度。2）定期随访，复查双眼视力，警惕因遮盖出现视力下降。3）弱视治愈后应巩固治疗3-6个月，逐渐降低遮盖强度直至去除遮盖，并继续随访2-3年。（2）不完全遮盖适用于轻度弱视，弱视治愈后复发或伴有眼球震颤的弱视。三、弱视的诊疗4.压抑疗法一般采用药物压抑，适用于轻、中度弱视。视力相对较好眼局部点用阿托品滴眼液压抑其功能，使用药物压抑需及时随访，防止弱视反应。

5.儿童弱视伴斜视的手术时机原则上一般应在双眼视力接近（相差2行以内）后行矫正眼位手术。但若弱视伴发内斜视，而且内斜视是弱视的原因之一，手术矫正内斜视有利于弱视的治疗。术后仍需继续弱视治疗。案例【病史】王某，男，３岁，家长诉患儿偶尔右眼“对眼”半年，为查原因来门诊检查。无其他不良主诉。患儿一般情况良好，足月剖宫产，无过敏史、特殊家族史。【临床检查】裸眼视力OD：0.1，OS：0.4双眼前后节小瞳下未见异常。角膜映光法：+15°或正位交替遮盖试验：OU：内→正双眼眼球运动：正常三棱镜加遮盖实验：ET30PD@Dand@N电脑验光OD:+4.50DSOS:+1.50DS主觉验光OD:+4.50DS=0.2OS:+1.50DS=0.5【提问】该患儿初步诊断是什么？需要进一步行哪些检查明确诊断，治疗过程中需要注意哪些问题？案例分析

初步诊断为：远视，调节性内斜视，弱视。进一步滴用1%阿托品凝胶睫状肌麻痹后验光，全屈光处方戴镜。戴镜4-8周复诊，检查矫正视力，如果双眼视力仍不平衡，给予左眼遮盖等进行弱视治疗。戴镜3-6月复诊进行斜视专科检查，如果戴镜眼位正，则给予继续戴镜治疗；如果戴镜眼位改善但不完全正，待双眼视力平衡后给予手术治疗。思考题1.简述内斜视伴发屈光不正时，屈光状态检查和斜视专科检查时需要注意哪些问题？2.简述外斜视伴发屈光不正时，屈光状态检查和屈光矫正时需要注意哪些问题？

3.如何早期发现及时治疗弱视？致

谢本课件图片引自卢炜.斜视诊疗图谱.第2版.北京：北京科学技术出版社,2016.1双眼视功能的检查和分析学习目标掌握双眼视功能的基本理论掌握调节和集合的基本概念熟悉Morgan的平均值、准则差和正常值表掌握双眼视检查的基本流程和具体检查方法掌握集合功能异常的临床诊断和处理原则掌握调节功能异常的临床诊断和处理原则第一节双眼视功能理论基础双眼视觉的基本概念双眼感觉功能双眼运动功能调节与集合的相互关系一、双眼视觉的基本概念完美视觉体验的标准：单一、清晰、舒适、持久视觉效率（visual

efficiency）：视觉系统对外界信息接收、处理和反馈的效率视觉技巧（visual

skills）要素：反应能力灵活度数量质量稳定性双眼视功能的组成感觉功能运动功能一、双眼视觉的基本概念双眼感觉功能：双眼感觉功能正常可保障外界物体经过眼光学系统清晰成像于视网膜、视觉信息通过视觉通路传导至视觉中枢的过程顺利完成这一过程迅速而高效，使个体感知外界物体的属性（包括形状、颜色、亮度以及空间方位）从而判断和外界物体的相互关系二、双眼感觉功能融像的两个必要条件：单眼视功能正常外界物体成像于双眼视网膜对应点上视网膜对应点（corresponding

point）视网膜对应点并非点对点，而是点对区，视网膜对应点上的神经冲动可以传导到视皮质同一点，从而形成单一像

图9-1视网膜对应点与视界圆。空间内的注视点F和视标X在视界圆范围，其成像位于视网膜对应点上（FL和FR，XL和XR），可以形成单一像图9-2视网膜视差。空间内的视标X位于视界圆外，其成像位于视网膜非对应点（XL和XR），存在视网膜视差（此时XL-FL的距离与XR-FR的距离不相等）视界圆（Horopter）：又称双眼单视界。视界圆是假定注视距离附近的空间范围内能够成像在视网膜对应点上的多个点的集合。视界圆范围内可形成单一清晰的像，而视界圆外的像则被感知为复像

二、双眼感觉功能图9-3Panum’s区视网膜对应点并非点对点，而是以点对区的形式存在，这一对应区域即Panum’s区二、双眼感觉功能感觉融像（sensory

fusion）：是指将两眼分别看到的视觉刺激整合为一个单一像的过程。在双眼视正常时，这一过程始于两眼视网膜对应区域同时接收同一物像刺激，即同时视融像的三级：I级融像：同时视（simultaneous

perception）和重叠（superimposition）。I级融像虽非真正的融像，但对辨别空间定位具有重要价值II级融像：平面融像（flat

fusion），是将两个相似的像进行融合，是真正的融像，但没有立体感III级融像：即立体视（stereopsis），是在视差基础上有三维空间立体感的双眼视觉感知。可分为粗大立体视和精细立体视（200弧秒及以上）

图9-4同时视（A）和重叠（B）图9-5平面融像三、双眼运动功能双眼运动功能：正常的双眼运动功能（包括准确的注视和双眼协同运动等）是视觉系统接收并高效处理（双眼感觉功能所接收的）外界视觉信息的基础。运动功能可以保证双眼准确注视物体，同时动用调节使物体清晰成像于双眼视网膜黄斑中心凹对应点并根据需要维持准确的注视三、双眼运动功能运动融像（motor

fusion）：指双眼视网膜接收不同刺激时产生相对眼球运动从而保持视网膜对应区域同时接收相同视觉刺激以便感觉融像的过程运动融像过程中出现的双眼运动可保证眼球注视方向性并维持黄斑中心注视，这些眼球运动包括调节、集合以及共轭注视性眼球运动视近三联动集合调节瞳孔缩小三、双眼运动功能共轭注视性眼球运动：两眼同时同向运动（version）包括扫视、追随和前庭眼动三、双眼运动功能扫视（saccades）：是指双眼从空间中一个视标向另一个视标注视的快速运动反射性扫视（reflexive

saccades）：双眼对新的环境刺激的一种反应自发性扫视（voluntary

saccades）：双眼从一个视标快速向下一个预先确定的视标注视的运动追随（pursuit）：双眼保持注视运动视标的一种眼球运动前庭眼动（vestibulo-ocular

eye

movement）：在出现头部运动是保持双眼稳定注视视标的眼球运动四、调节与集合的相互关系调节和集合系统联动枢纽调节性集合：每动用或放松一定量的调节所伴随的集合量，一般用AC/A评估集合性调节：每动用或放松一定量的集合所伴随的调节量，一般用CA/C评估刺激性调节Vs反应性调节第二节双眼视功能检查流程并非所有病人都需要进行全套双眼视功能检查双眼视功能检查前应考虑：被检查者的配合度被检查者是否具备检查所需的基本视觉功能被检查者的症状以及可能的干预方案应在屈光不正全矫的基础上进行双眼视功能检查双眼视功能检查内容眼位测量AC/A测量集合功能检查调节功能检查感觉融像功能检查眼球运动功能检查图9-6眼视光门诊接诊过程中双眼视功能检查结果的决策分析双眼视功能检查原则先放松性检查再紧张性检查双眼视功能分析思路始于检查阶段图9-7双眼视功能全套检查流程图9-8双眼视功能简要检查流程第三节双眼视功能检查方法和步骤von

Graefe法检查水平隐斜von

Graefe法检查垂直隐斜von

Graefe法测量AC/A连续性水平融像范围检查连续性垂直融像范围检查近距离集合灵敏度检查调节反应检查调节灵敏度检查一、von

Graefe法检查水平隐斜【目的】测量远距离和近距离水平隐斜方向和隐斜量【仪器】综合验光仪远视力表（最佳矫正视力上一行单个视标）【准备】被检查者舒适坐于综合验光仪镜头之后。在综合验光仪上调整为远瞳距、将镜头设置为被检查者屈光不正远矫度数选择远视力表最佳矫正视力上一行单个视标将Risley棱镜置于被检查者注视孔前，右眼前放置12∆BI作为测量棱镜，左眼前放置6∆BU作为分离棱镜。调整棱镜时嘱被检查者闭上双眼图9-9隐斜测量前Risley棱镜分视设置A.测量棱镜与分离棱镜设置方式；B.右眼前放置12∆BI作为测量棱镜，左眼前放置6∆BU作为分离棱镜【步骤】1.请被检查者睁开双眼注视视标，询问其看到几个视标，相互位置如何。此时被检查应该看到两个视标，一个位于右上方（右眼所见）、一个位于左下方（左眼所见）-如果被检查者只看到一个视标，检查右眼是否被遮挡如果被检查者看到两个视标，但是一个在左上、一个在右下，可增加右眼前底朝内的棱镜度数至一个视标在右上、一个视标在左下2.让被检查者注视下方视标（左眼所见）并要求其在检查过程中持续保持视标清晰3.告知被检查者“我会把上方的视标从一侧移动到另一侧，直到上、下两个视标刚好对齐。在这个过程中你要持续注视下方视标并保持清晰，用余光注意上方视标。当上方视标刚好位于下方视标之上时告诉我”4.以每秒2∆的速度减少右眼前Risley棱镜。当病人报告两视标上下对齐的时候记录棱镜量和棱镜方向

【步骤】5.继续减少右眼前底朝内的棱镜量，直至被检查者再次看到两个视标，一个在右下方（左眼所见），一个在左上方（右眼所见）6.反方向转动右眼前棱镜（增加右眼前底朝内的棱镜量），至被检查者告知上下两个视标对齐，记录此时右眼前的棱镜方向和度数7.若步骤4和步骤6的结果相差小于3∆，取其平均值即为测量结果；若误差大于，则重复步骤4和步骤68.将远瞳距调整为近瞳距，屈光不正远矫正度数改为近矫正度数。选择近视力标上的单个视标置于眼前40厘米处9.使用上述方法测量近距离水平隐斜量

图9-10棱镜检查结果示例1A.6∆外隐斜；B.3∆内隐斜【结果记录】检查结果的记录应该包括棱镜度和隐斜的方向示例：DLP（远距离水平隐斜）：6∆外隐斜

DLP（远距离水平隐斜）：正位（ortho）

NLP（近距离水平隐斜）：2∆内隐斜【正常值】

1∆±3∆，1∆±1∆二、von

Graefe法检查垂直隐斜【目的】测量远距离注视条件下垂直隐斜量【仪器】综合验光仪远视力表（最佳矫正视力上一行单个视标）【准备】被检查者舒适坐于综合验光仪镜头之后。在综合验光仪上调整为远瞳距、将镜头设置为被检查者屈光不正远矫度数选择远视力表最佳矫正视力上一行单个视标将Risley棱镜置于被检查者注视孔前，右眼前放置12∆BI作为测量棱镜，左眼前放置6∆BU作为分离棱镜。调整棱镜时嘱被检查者闭上双眼【步骤】1.请被检查者睁开双眼注视视标，询问其所见。此时被检查者应看到两个视标，一个位于右上方（右眼所见）、一个位于左下方（左眼所见）2.让被检查者注视上方视标（右眼所见），并保持视标清晰3.告知被检查者“我会把下方的视标从一侧移动到另一侧，直到上、下两个视标刚好对齐。在这个过程中你要持续注视上方视标并保持清晰，用余光注意下方视标。当下方视标刚好位于上方视标之下时告诉我”4.以每秒2∆的速度减少左眼前Risley棱镜。当病人报告两视标上下对齐的时候记录棱镜量和棱镜方向5.继续减少左眼前底朝上的棱镜量，直至被检查者再次看到两个视标，一个在右下方(左眼所见），一个在左上方（右眼所见）6.反方向转动左眼前棱镜，至被检查者告知上下两个视标再次对齐，记录此时左眼前的棱镜方向和度数

7.步骤4和步骤6结果的平均值即为测量结果。8.将远瞳距调整为近瞳距、屈光不正远矫正度数改为近矫正度数。选择近视力标上的单个视标置于眼前40厘米处。9.使用上述方法测量近距离垂直隐斜量。

【结果记录】检查结果的记录应该包括棱镜度和隐斜的方向示例：DVP（远距离垂直隐斜）：2∆右上隐斜

DVP（远距离垂直隐斜）：正位（ortho）

NVP（近距离垂直隐斜）：1∆左上隐斜【正常值】无隐斜图9-11

棱镜检查结果示例2A.右眼3∆上上隐斜；B.

左眼3∆上隐斜三、von

Graefe法测量AC/A【目的】应用vonGrafe法测量AC/A数值【仪器】综合验光仪近视力表（最佳矫正视力上一行单个视标）【准备】被检查者舒适坐于综合验光仪镜头之后。在综合验光仪上调整为近瞳距、将镜头设置为被检查者屈光不正近矫度数选择近视力表最佳矫正视力上一行单个视标置于眼前40厘米。将Risley棱镜置于被检查者注视孔前，右眼前放置12∆BI作为测量棱镜，左眼前放置6∆BU作为分离棱镜。调整棱镜时嘱被检查者闭上双眼【步骤】1.按照vonGraefe法测量近距离水平隐斜量2.双眼前放置+1.00D或-1.00D透镜，重复上述步骤3.两次水平隐斜量测量结果的差值即为梯度性AC/A数值【结果记录】需记录所放置的透镜的度数（-1.00D或+1.00D），记录两次测量的隐斜量及方向以及AC/A数值示例：DLP（远距离水平隐斜）：2∆外隐斜，-1.00D，2∆内隐斜，AC/A=4/1

DLP（远距离水平隐斜）：3∆内隐斜，+1.00D，4∆外隐斜，AC/A=7/1【正常值】

AC/A：4:1-6:1四、连续性水平融像范围检查【目的】用棱镜诱发水平位置视网膜像差，逐渐增加棱镜度数，强迫被检查者动用集合系统代偿视差以保持双眼单视，从而测量连续性双眼水平融像范围水平融像范围：底朝内（BI）和底朝外（BO）融像储备能力即代表双眼散开和集合以保持单一融像的能力检查融像范围需获得三方面的数据：模糊点（blurpoint）：代表被检查者已经无法代偿棱镜诱导的视网膜像差，但尚能保持稳定的调节破裂点（breakpoint）：代表被检查者用尽全部融像储备但仍无法保持双眼单一融像恢复点（recoverypoint）：说明诱发的视网膜像差逐渐减少到被检查者可以恢复双眼单一融像的范围临界点【仪器】综合验光仪远视力表（单个视标）【准备】被检查者舒适坐于综合验光仪镜头之后。在综合验光仪上调整为远瞳距，将镜头设置为被检查者屈光不正远矫度数选择远视力表最佳矫正视力上一行单个视标将Risley棱镜置于被检查者注视孔前，调整棱镜在垂直零位置。调整棱镜时嘱被检查者闭上双眼。图9-12Risley棱镜垂直调零位置时能在水平方向调整棱镜度【步骤】1.嘱被检查者睁开双眼，询问其所见。此时，被检查者应该看到一个清晰的视标如果看到两个视标，则结束检查，结果记录为“复视”2.指导被检查者注视视标并保持视标清晰，出现以下现象时报告：（1）视标模糊（模糊点）（2）视标变成两个（破裂点）（3）视标向左或向右移动。出现这一现象说明存在单眼抑制，可询问被检查者视标的移动方向以判断发生抑制的眼别。出现单眼抑制时，被检查者所见视标的移动方向为非抑制眼前的棱镜底所在方向。如，如检查BO聚散时，被检查者报告视标向左移动，说明此时注视视标的为右眼，左眼出现抑制【步骤】3.以每秒1∆的速度同时增加双眼前BI棱镜。因BO检查会刺激调节和集合从而影响后续BI检查结果的准确性，因此应先做BI检查，再做BO检查4.记录被检查者报告视标模糊（模糊点）、变为两个（破裂点）和再次变为1个时（恢复点）的双眼棱镜度总和5.将远瞳距调整为近瞳距、屈光不正远矫正度数调整为近矫正度数。选择近视力标上的单个视标置于眼前40厘米处6.使用上述方法测量近距离双眼水平融像范围各参数【结果记录】标明检查距离，注明检查时所用棱镜方向（BI或BO）以及所对应的检查结果每项检查应包括三个值：模糊点、破裂点和恢复点的棱镜度如无模糊点，用X表示如恢复点与预期的方向相反，用负值表示示例：远距水平融像范围：BIx/10/4BO12/18/8

近距水平融像范围：BI右眼抑制BO4/6/-2【正常值】Morgan（成年人，临床人群）：远距BIx/7/4标准差x/3/2远距BO9/19/10标准差4/8/4近距BI13/21/13

标准差4/4/5

近距BO17/21/11标准差5/6/7五、连续性垂直融像范围检查【目的】在单眼前放置