2025aha+心肺复苏与心血管急救指南-第9部分：成人高级生命支持解读

2025aha心肺复苏与心血管急救指南-第9部分：成人高级生命支持解读生命救援的关键技术与实践目录CONTENTS第一章第二章第三章指南概述与背景核心更新要点电治疗策略目录CONTENTS第四章第五章第六章高级气道与呼吸管理药物与血管通路特殊情况处理指南概述与背景1制定背景与必要性2025版指南基于最新临床研究数据，对成人高级生命支持（ACLS）策略进行系统性修订，确保推荐意见与当前最佳证据同步，如药物给药时机、体外循环CPR的应用场景等。科学证据更新随着医疗技术进步（如机械CPR设备、骨内通路技术等），指南需明确其适用范围与限制，避免盲目使用或资源浪费。技术整合需求针对不同地区医疗资源不均衡问题，指南强调因地制宜的复苏策略，同时推动标准化操作以减少执行偏差。全球实践差异存活率不理想成人院外心脏骤停（OHCA）出院存活率仅10.5%，神经功能良好者更低（8.2%），提示需优化从现场到医院的全程救治链条。黑人、西班牙裔等少数族裔及农村地区存活率显著低于都市人群，反映急救资源分配不均和社会因素对预后的影响。尽管早期除颤是关键干预，但实际中AED使用率仍偏低，指南强化了除颤优先原则及后续药物支持的衔接。多数地区缺乏统一的数据收集与质量改进机制，指南首次将“救治体系”独立成章，推动从单点技术到系统整合的转变。种族与地域差异可电击心律处理不足系统化救治缺失心脏骤停现状与挑战生存链统一化将成人与儿童生存链合并为六环节标准化流程（预防→识别→高质量CPR→除颤→高级支持→复苏后治疗），提升教学与执行一致性。循证决策优先基于RCT证据明确不推荐常规机械CPR或钙剂使用，但对特定场景（如人工按压风险高时）保留机械CPR的灵活性。全周期管理新增“新生儿救治链”概念，覆盖产前至产后干预，体现对生命早期复苏的特殊关注，并与成人/儿童指南形成完整体系。核心价值与目标框架核心更新要点2低灌注体征优先评估ALS路径的启动需首先快速识别患者是否存在低灌注体征（如意识改变、低血压、休克等），这些体征是判断不稳定性并决定后续干预措施的关键依据。动态监测与再评估在ALS过程中需持续监测患者对治疗的反应，若初始干预无效或病情恶化，应立即调整治疗方案并重新评估不稳定状态。多系统整合判断不稳定状态的判定需结合心血管、呼吸和神经系统表现综合判断，避免单一指标导致的误判，尤其需注意心律失常可能既是病因也是其他系统问题的表现。不稳定状态判定路径能量设置科学化：2025指南明确双相波房颤复律需≥200J，基于90%成功率证据，避免低能量诱发室颤风险。治疗分层精细化：宽波群心动过速按血流动力学状态分级处理，不稳定者直接电复律，稳定者优先药物干预。技术融合创新：PPG设备纳入房颤筛查体系，智能穿戴设备辅助长程监测，需结合心电图确诊。药物复律优化：Ⅰc/Ⅲ类抗心律失常药适用无器质心脏病患者，胺碘酮作为二线选择，体现个体化用药。特殊场景覆盖：多形性室速采用非同步高能量电击，与常规复律区分，确保心脏骤停抢救效率。心律失常类型电复律能量设置（双相波）首选治疗方式适用场景宽波群心动过速（不稳定）200J同步电复律急诊室、ICU宽波群心动过速（稳定）100J迷走神经刺激/药物无效后同步电复律门诊、住院部房颤/房扑≥200J同步电复律择期手术前、症状控制多形性室速非同步高能量电击立即电除颤心脏骤停抢救窄QRS波心动过速100J腺苷无效后同步电复律急诊、心内科房颤/房扑电复律能量更新对溺水、低温、药物过量等可逆病因导致的心脏骤停，即使符合常规终止标准也应延长复苏时间，同时积极处理原发病因。特殊情况例外原则根据急救人员能力（BLS/ALS）制定差异化终止复苏规则（UTOR），ALS团队可结合更多临床指标判断，而BLS团队需依赖更明确的不可逆征象（如尸僵、腐斑）。分层级终止标准尽管终末潮气二氧化碳（ETCO₂）持续低值（＜10mmHg）提示预后不良，但指南强调需结合无脉、无自主循环等综合判断，禁止仅凭ETCO₂终止复苏。ETCO₂非独立依据终止复苏规则调整电治疗策略3CPR与除颤协同除颤前后需持续高质量CPR（按压深度5-6cm，频率100-120次/分），确保冠脉灌注，提高自主循环恢复概率。快速识别与除颤对于可除颤心律（如室颤或无脉性室速），应在3-5分钟内完成首次除颤，每延迟1分钟生存率下降7-10%。双向波能量选择推荐初始能量为120-200J（双向波设备），若首次无效，后续可递增或维持相同能量，避免延迟二次除颤。早期除颤与高质量CPR同步复律技术优化根据心律失常类型（如房颤、房扑、室速）调整同步复律能量，房颤推荐初始能量为120-200J，房扑或室速通常需较低能量（50-100J）。精确能量选择优先采用前-侧位（胸骨右缘-心尖部）或前-后位电极放置，确保电流有效穿过心肌，提高复律成功率。电极位置优化在非紧急情况下，复律前需进行适度镇静（如咪达唑仑或丙泊酚），并持续监测心电图、血压及血氧饱和度，以降低并发症风险。镇静与监测要点三向量转换技术应用针对难治性室颤/无脉性室速，通过调整电极片位置（如前后位或左右位）优化电流路径，提高除颤成功率。要点一要点二双重除颤适应症评估仅限标准单次除颤无效且排除可逆病因后，考虑同步双除颤仪（不同向量）使用，需结合患者体型及心律特征综合判断。风险与收益权衡双重除颤可能增加心肌损伤风险，需严格监测心电图变化及血流动力学反应，避免重复无效电击延误其他治疗。要点三向量转换与双重除颤评估高级气道与呼吸管理4高级气道置入技术气管插管（ETI）：适用于需要长时间机械通气的患者，需通过喉镜或可视喉镜引导，确保导管准确放置于气管内，避免误入食管。声门上气道装置（SGA）：包括喉罩气道（LMA）和i-gel等，适用于插管困难或非专业人员的紧急情况，操作简便且能有效维持通气。环甲膜切开术（Cricothyrotomy）：作为最后手段，用于上气道完全梗阻无法通过其他方式建立气道时，需快速定位环甲膜并置入导管以保障氧合。立即启动高级气道管理：在确认呼吸骤停后，优先置入声门上气道装置或气管插管，确保有效通气与氧合，同时避免过度通气导致胸腔内压升高。持续监测呼气末二氧化碳（EtCO₂）：通过波形定量监测确认气管导管位置，维持EtCO₂在35-45mmHg区间，实时评估心肺复苏质量及自主循环恢复迹象。同步胸外按压与通气：采用30:2按压-通气比（单人施救）或连续按压+异步通气（双人施救），避免因通气中断导致冠状动脉灌注压下降。呼吸骤停干预措施感染控制整合方案执行气道操作时必须佩戴N95口罩、护目镜、手套及隔离衣，高风险环境需升级至正压防护面罩。个人防护装备标准化划分清洁区、半污染区和污染区，气道设备使用后立即密闭处理，避免气溶胶扩散。操作环境分区管理采用含氯消毒剂或过氧化氢雾化消毒设备，对喉镜、气管导管等重复使用器械执行“预处理-灭菌-终末消毒”三级流程。消毒流程强化药物与血管通路5肾上腺素应用每3-5分钟静脉注射1mg，通过α受体激动作用提高冠脉和脑灌注压，但需警惕过量导致的心律失常或心肌耗氧增加。抗心律失常药物胺碘酮首选（300mg静脉推注），用于难治性室颤/无脉性室速；利多卡因作为替代方案（1-1.5mg/kg），需注意中枢神经系统副作用。碳酸氢钠的谨慎使用仅适用于特定代谢性酸中毒（pH<7.1）或长时间复苏后，避免常规使用以防加重细胞内酸中毒和高钠血症。010203复苏期药物治疗外周静脉通路首选优先选择上肢外周静脉（如肘前静脉）建立通路，因其操作简便、并发症少，且药物可快速到达中心循环。中心静脉通路适应症仅在需要高浓度药物输注（如血管活性药）、持续监测中心静脉压或外周通路失败时，才考虑颈内静脉或锁骨下静脉置管。骨髓通路替代方案当静脉通路无法快速建立时，成人患者可选用胫骨近端或肱骨头骨髓通路，确保药物及时输送。静脉通路优先原则适应症与优势骨髓腔通路适用于静脉通路建立困难的患者（如严重休克、烧伤或肥胖患者），具有快速、可靠的特点，可在30秒内完成穿刺并给药。穿刺部位选择首选胫骨近端（成人）或肱骨近端（儿童），其次为胸骨或髂嵴，需避开骨折或感染区域，确保穿刺成功率。药物输注注意事项骨髓腔通路支持所有静脉用药（包括肾上腺素、抗生素等），但需使用加压袋或手动推注以克服骨髓腔阻力，确保药物快速进入循环系统。骨髓腔通路替代策略特殊情况处理6难治性心律失常管理电复律与药物联合应用：对于反复发作的室性心动过速或心室颤动，应在电复律基础上联合使用抗心律失常药物（如胺碘酮或利多卡因），以稳定心肌电活动。纠正潜在诱因：需排查并纠正低氧血症、电解质紊乱（如低钾/低镁血症）、酸碱失衡或药物中毒等可逆性因素，以降低心律失常复发风险。高级介入措施：若常规治疗无效，可考虑临时起搏、体外膜肺氧合（ECMO）支持或导管消融术，以维持血流动力学稳定并根治病灶。床旁超声应用指导在心脏骤停期间，使用床旁超声（POCUS）可快速识别心脏活动（如无脉性电活动或心包填塞），指导后续治疗决策。快速评估心脏功能通过超声实时观察心脏收缩情况，评估胸外按压的有效性，调整按压深度和频率以提高复苏成功率。优化按压质量监测超声可辅助诊断肺栓塞、气胸或低血容量等可逆性病因，为针对性干预（如溶栓或胸腔引流）提供依据。鉴别可逆性病因静脉注射镁剂：无论血镁水平如何，均应静脉推注硫酸镁1-2g（稀释后5-20分钟输注），尤其适用于尖端扭转型室速（TdP）患者。立即电复律：对于血流动力学不稳定的多形性室速