（2025）肾癌免疫治疗中国专家共识

肾癌免疫治疗中国专家共识精准治疗，守护肾脏健康目录第一章第二章第三章共识背景与意义ccRCC术前新辅助免疫治疗ccRCC术后辅助免疫治疗目录第四章第五章第六章转移性/不可切除ccRCC免疫治疗非透明细胞肾癌免疫治疗不良反应管理与展望共识背景与意义1.制定背景与循证依据基于免疫检查点抑制剂的联合方案已成为晚期肾癌一线标准治疗，但国内缺乏统一规范，亟需结合本土数据制定适应中国患者的共识。国际治疗格局变革共识整合了KEYNOTE-564、CheckMate214等国际III期研究数据，同时纳入特瑞普利单抗等国产PD-1抑制剂的中国人群临床试验结果。循证医学证据整合由张旭院士牵头，汇集泌尿外科、肿瘤内科、病理科等多领域专家，通过德尔菲法对争议性问题达成临床可操作的共识。多学科专家协作明确特殊病例（如合并癌栓、保肾需求）可尝试免疫联合方案，优先选择特瑞普利单抗等具有中国人群数据的药物。新辅助治疗场景细化高危患者筛选标准（pT2伴肉瘤样分化/pT3+/淋巴结转移），推荐帕博利珠单抗但需考虑国内适应症限制。术后辅助治疗标准推荐特瑞普利单抗联合阿昔替尼作为中国ccRCC患者首选方案，强调东亚人群数据对剂量调整的指导意义。晚期一线治疗优选建立从预防、分级到处理的全程管理路径，特别关注免疫相关性肺炎/结肠炎等中国人群高发不良事件。不良反应管理体系覆盖范围（围术期至晚期全程管理）填补临床空白首次系统规范肾癌免疫治疗全周期应用，解决基层医院治疗方案选择混乱的问题，推动诊疗同质化。个体化治疗决策基于肿瘤免疫微环境特征（如T细胞浸润密度）、PD-L1表达等生物标志物，提供分层治疗建议。促进临床研究明确未满足需求领域（如非透明细胞癌治疗），引导国内开展更多针对亚洲人群特征的原创性研究。对中国实践的指导价值ccRCC术前新辅助免疫治疗2.适用特殊场景（合并癌栓、强烈保肾指征）合并下腔静脉癌栓患者：术前免疫治疗可缩小癌栓体积，降低手术难度及血栓脱落风险，提高根治性切除成功率。孤立肾或双侧肾癌患者：通过免疫治疗缩小肿瘤体积，实现保留肾单位手术（NSS），避免透析依赖。局部进展期但强烈要求保肾者：新辅助免疫治疗可能使肿瘤降期，为部分患者创造保肾手术机会，需结合多学科评估。药物选择依据特瑞普利单抗在NEOTAX研究中显示44%癌栓降级率，联合阿昔替尼的协同作用可同时抑制肿瘤增殖和免疫逃逸。治疗期间需每2周期通过影像学（增强CT/MRI）评估原发灶及癌栓变化，动态调整手术计划。密切监测免疫相关不良反应（如肝炎、甲状腺功能异常）及靶向药物常见副作用（高血压、蛋白尿），及时干预。治疗周期与评估安全性管理推荐方案（优先特瑞普利单抗联合）新辅助治疗突破：特瑞普利单抗优先用于癌栓/大肿瘤患者，填补术前免疫治疗空白，但需加强循证医学证据。辅助治疗分层：帕博利珠单抗针对高危pT3+患者，核分级4级和肉瘤样分化是重要筛选指标。一线治疗优选：纳武利尤+卡博替尼组合在中高危患者中显示高应答率，PD-L1阳性者获益更显著。方案地域适配：共识强调选用含中国人群数据的方案（如特瑞普利单抗），体现本土化治疗策略。非透明细胞癌探索：仑伐替尼+PD-1抑制剂为nccRCC提供新选择，但证据等级待提升。治疗场景推荐方案适用人群证据等级ccRCC术前新辅助免疫治疗特瑞普利单抗联合治疗合并癌栓/周边侵犯、强烈保肾指征、肿瘤体积较大专家共识（低）ccRCC术后辅助免疫治疗帕博利珠单抗pT2伴核分级4级/肉瘤样分化、pT3+、区域淋巴结转移/NED远处转移III期临床（中）转移性ccRCC一线治疗纳武利尤单抗+卡博替尼PD-L1阳性、中高危患者III期临床（高）局部进展期ccRCC阿昔替尼+帕博利珠单抗肿瘤负荷大但可切除II期临床（中）非透明细胞肾癌仑伐替尼+帕博利珠单抗乳头状/嫌色细胞癌回顾性研究（低）临床效果与证据总结ccRCC术后辅助免疫治疗3.适用人群（高危pT2、pT3及以上分期）适用于pT2分期且WHO/ISUP核分级4级或存在肉瘤样分化的ccRCC患者，这类患者复发风险显著增高，需通过免疫治疗降低术后复发概率。pT2伴高危特征推荐所有pT3及以上分期的ccRCC患者接受辅助免疫治疗，因肿瘤侵犯肾周组织或血管（如肾静脉/下腔静脉癌栓）时，局部复发和远处转移风险显著增加。pT3及以上分期对于术后病理证实存在区域淋巴结转移，或影像学未发现但存在微转移证据的患者，免疫治疗可清除残余病灶，延长无病生存期。淋巴结或远处微转移帕博利珠单抗首选基于国际临床研究证据，优先推荐帕博利珠单抗用于辅助治疗，其可显著降低中高危患者的复发风险，尤其对PD-L1阳性患者效果更优。国内替代方案若帕博利珠单抗不可及，可考虑特瑞普利单抗等国产PD-1抑制剂，但需充分告知患者该适应症尚未在国内获批，属于超说明书用药。联合治疗潜力对于肉瘤样分化等极高危患者，可探索PD-1抑制剂联合靶向药物（如阿昔替尼）的辅助方案，但需谨慎评估毒性风险。PD-L1阳性强化获益PD-L1表达阳性患者（通过免疫组化检测）对帕博利珠单抗响应率更高，建议此类患者优先选择该方案，并密切随访疗效。推荐药物（帕博利珠单抗，优先PD-L1阳性）严格筛选适应证需结合病理分期、核分级、肉瘤样分化等综合评估复发风险，避免对低危患者过度治疗，仅限中高危人群使用。超说明书用药沟通帕博利珠单抗在国内未获批肾癌辅助治疗适应症，使用前需与患者及家属详细沟通疗效证据、潜在风险及费用，签署知情同意书。不良反应监测重点监测免疫相关不良反应（如肺炎、结肠炎、甲状腺功能异常），治疗前完善基线检查（如肺CT、甲状腺功能），治疗中每2-3个月复查评估。实践注意事项（适应证与谨慎用药）转移性/不可切除ccRCC免疫治疗4.一线治疗策略（免疫联合靶向）特瑞普利单抗联合方案：优先推荐目前唯一获批肾癌治疗适应证且具有中国人群数据的特瑞普利单抗联合阿昔替尼方案，该组合在转移性/不可切除ccRCC患者中显示出显著疗效和安全性。PD-1单抗联合TKI方案：推荐帕博利珠单抗联合阿昔替尼或仑伐替尼方案，但需注意IMDC低危人群获益不确定性，优先选择具有东亚人群数据的方案。双免疫联合治疗：纳武利尤单抗联合伊匹木单抗适用于IMDC中高危人群，通过协同激活免疫系统提高抗肿瘤效果，但不推荐用于低危患者。靶免联合治疗转换对于既往接受靶向治疗但未接受ICI治疗的患者，推荐转换为靶免联合方案，优先选择特瑞普利单抗联合方案以延续治疗效果。创新临床研究参与传统药物耐受或可选药物有限时，鼓励患者参与前沿临床研究，如呋喹替尼联合信迪利单抗方案，该组合在二线治疗中创下22.21个月的中位PFS记录。免疫单药维持策略一线靶免联合达到CR/PR的患者可考虑转换为免疫单药维持，降低不良反应发生率的同时保持疾病控制。动态调整治疗策略根据患者肝肾功能变化灵活调整方案，如六线治疗时恢复靶向单药治疗可实现长期疾病稳定。01020304二线及后线治疗（免疫联合或临床研究）减瘤性手术与免疫协同经MDT评估后，仅推荐用于特定中高风险患者，避免在转移负荷高或疾病侵袭性强的患者中实施。选择性减瘤手术对于合并癌栓或强烈保肾指征的特殊患者，可谨慎尝试术前新辅助免疫治疗，优先选择特瑞普利单抗以缩小肿瘤体积。新辅助免疫联合治疗全身治疗后获得持久接近CR的患者，可在MDT评估后考虑延迟减瘤手术，实现系统治疗与局部干预的最佳协同。延迟手术策略非透明细胞肾癌免疫治疗5.nccRCC包含乳头状癌、嫌色细胞癌、集合管癌等多种亚型，各亚型驱动基因（如MET、FH、TSC1/2）及信号通路差异显著，导致对靶向或免疫治疗的敏感性不一致，难以制定统一方案。nccRCC肿瘤突变负荷（TMB）普遍较低，且肿瘤微环境中免疫细胞浸润不足，PD-1/PD-L1抑制剂单药响应率不足20%，疗效远低于透明细胞肾癌（ccRCC）。目前国际指南（如NCCN）对nccRCC的推荐多基于小样本Ⅱ期研究或ccRCC外推数据，尚无双免或靶免联合治疗的Ⅲ期临床研究结果支持。高度分子异质性免疫微环境抑制性强缺乏高级别循证证据nccRCC治疗难点鼓励多中心协作研究01针对不同亚型（如乳头状癌、嫌色细胞癌）设计分子分型驱动的临床试验，例如安罗替尼联合信迪利单抗（董培教授团队）或卡度尼利单抗联合阿昔替尼（ASCO-GU2025报道）等方案。参考国际探索性数据02可借鉴ASPEN研究中舒尼替尼对乳头状癌的18%缓解率，或卡博替尼在回顾性研究中74%的临床获益率，但需结合患者分子特征谨慎选择。建立生物标志物筛选体系03通过基因检测（如MET扩增、FH缺失）和免疫组化（PD-L1表达、CD8+T细胞浸润）筛选潜在获益人群，避免盲目用药。推荐策略（优先临床研究）靶免联合方案的优化联合机制需有科学依据：如抗血管生成药物（安罗替尼）可改善肿瘤微环境免疫抑制状态，与PD-1抑制剂（信迪利单抗）协同增效，但需关注3级以上AE发生率（如COSMIC-313研究中三联疗法达70%）。亚型特异性探索：乳头状癌可能从MET抑制剂（如卡博替尼）联合免疫治疗中获益，而嫌色细胞癌因生长缓慢更需平衡疗效与毒性，避免过度治疗。安全性管理的重要性密切监测免疫相关不良反应（irAE）：nccRCC患者接受免疫治疗后可能出现肝炎、肺炎等irAE，需建立多学科团队（MDT）进行早期识别和干预。个体化剂量调整：参考CheckMate-9Er研究中卡博替尼的减量策略（40mg→20mg），对体能状态较差或合并基础疾病患者需动态调整治疗方案。免疫联合治疗的谨慎应用不良反应管理与展望6.分级干预策略根据不良反应严重程度采取阶梯式管理，1-2级AE优先对症处理并继续治疗，3级需暂停靶向药物并考虑激素治疗，4级需永久停药并启动紧急医疗干预。出现联合治疗相关AE时，首先暂停或调整靶向药物剂量（如VEGFR-TKI），若症状缓解可尝试换用同类其他药物或降低剂量，而非直接中断免疫治疗。仅在靶向药物调整无效或出现特定免疫相关AE（如心肌炎、重症肌无力）时暂停免疫检查点抑制剂，避免过早终止潜在获益的免疫治疗。建立包含肿瘤科、内分泌科、皮肤科等在内的MDT团队，对复杂AE（如免疫性肝炎合并蛋白尿）进行联合诊疗决策。靶向药物优先调整免疫治疗暂停标准多学科协作机制靶免联合不良反应处理原则关键不良反应管理措施高血压动态监控：VEGFR-TKI治疗初期每周监测血压，2级以上高血压（≥160/100mmHg）需启动钙通道阻滞剂或ACEI类药物，避免使用影响QT间期的降压药。免疫性结肠炎分层处理：1级腹泻予洛哌丁胺+补液，2级加用布地奈德口服，3级需静脉甲强龙（1-2mg/kg/d）并暂停免疫治疗至症状缓解至≤1级。皮肤毒性综合防治：手足综合征采用尿素软膏+吡美莫司乳膏预防性护理；免疫相关皮疹需区分斑丘疹（激素外用）与Stevens-Johnson综合征（立即住院治疗）。全程管理智能系统开发整合电子病历、实验室检查和患者报告的AI预警平台，实现不良反应的早期