《儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南》解读

《儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南》解读儿童糖尿病酮症酸中毒（DiabeticKetoacidosis，DKA）是儿童1型糖尿病（T1DM）最常见的急性并发症，也是儿童糖尿病相关死亡的主要原因之一。由于儿童特殊的生理特点（如体表面积大、体液储备少、神经系统发育未成熟），其病理生理机制、临床表现及治疗策略与成人存在显著差异。近年来，随着对儿童DKA认识的深入及诊疗技术的进步，相关指南不断更新，核心目标是通过规范化诊疗降低死亡率、减少并发症（尤其是脑水肿）发生风险。以下从病理生理、临床表现、诊断标准、治疗原则及随访管理等方面，系统解读儿童DKA诊疗的关键要点。一、病理生理机制：多环节失衡的连锁反应儿童DKA的核心病理生理是胰岛素绝对或相对缺乏，伴随升糖激素（胰高血糖素、肾上腺素、皮质醇、生长激素）分泌增加，导致糖代谢紊乱、脂肪分解加速及酮体生成过多。具体可分为三个相互关联的病理阶段：1.高血糖与渗透性利尿：胰岛素缺乏使葡萄糖无法进入细胞利用，肝脏糖异生和糖原分解增加，血糖水平急剧升高（通常＞11mmol/L）。当血糖超过肾糖阈（约10mmol/L），肾小球滤液中的葡萄糖无法被完全重吸收，引发渗透性利尿，导致水、钠、钾、镁、磷等电解质大量丢失。儿童体液总量占体重比例高（婴儿约70%-80%，成人约55%-60%），且肾小管重吸收功能尚未完善，渗透性利尿导致的脱水速度更快、程度更重。2.酮症与酸中毒：胰岛素缺乏时，脂肪分解加速，甘油三酯分解为游离脂肪酸（FFA），在肝脏经β氧化生成酮体（乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮）。正常情况下，酮体可被心肌、骨骼肌等组织利用，但当生成速度超过利用能力时，血酮水平升高（β-羟丁酸＞3mmol/L），引发酮症。酮体为强有机酸，消耗血液中的碳酸氢盐（HCO₃⁻），导致代谢性酸中毒（动脉血pH＜7.3，或血HCO₃⁻＜15mmol/L）。儿童呼吸系统代偿能力有限（呼吸频率及深度调节能力弱），更易出现严重酸中毒。3.细胞内脱水与代谢紊乱：高血糖导致细胞外液渗透压升高，细胞内水分向细胞外转移，引发细胞内脱水（尤其是脑细胞）。同时，酸中毒促使钾离子从细胞内转移至细胞外（每降低1单位pH，血钾约升高0.6mmol/L），但由于渗透性利尿导致总体钾丢失（约3-5mmol/kg），此时血钾可能正常甚至升高，掩盖了体内总钾缺乏的真实状态。随着补液和胰岛素治疗，酸中毒纠正，钾离子重新进入细胞内，若未及时补钾，易发生严重低血钾（＜3.5mmol/L），可导致心律失常、肌无力甚至呼吸肌麻痹。二、临床表现：从隐匿到危急的动态演变儿童DKA的临床表现与疾病进展速度、脱水程度及酸中毒严重度密切相关，可分为早期、进展期和危重期三个阶段：-早期（代偿期）：以糖尿病症状加重为特征，表现为多饮、多尿、多食（或食欲减退）、体重下降，部分患儿出现恶心、呕吐（因酮体刺激胃肠道）。此阶段脱水程度轻（＜5%体重丢失），生命体征平稳（心率、血压正常），易被误诊为“胃肠炎”或“上呼吸道感染”。-进展期（失代偿期）：随着酮症酸中毒加重，患儿出现深大呼吸（Kussmaul呼吸），呼吸中有烂苹果味（丙酮气味），精神萎靡、乏力，脱水症状明显（体重丢失5%-10%），表现为皮肤弹性差、眼窝凹陷、黏膜干燥、尿量减少。婴幼儿可出现前囟凹陷。此阶段血糖多＞16.7mmol/L，血pH＜7.3，HCO₃⁻＜15mmol/L。-危重期（衰竭期）：当脱水超过10%体重或pH＜7.1时，患儿进入危重状态，表现为意识障碍（嗜睡、昏迷）、血压下降（休克）、心率增快或减慢（严重酸中毒抑制心肌收缩）、体温降低（外周循环衰竭）。此阶段常合并脑水肿（儿童DKA特有的严重并发症，发生率约0.3%-1%，死亡率高达20%-25%），表现为头痛、呕吐加剧、视乳头水肿、瞳孔不等大、呼吸节律异常（如潮式呼吸）。需特别注意婴幼儿DKA的非典型表现：部分患儿无明确多饮多尿史，以发热、咳嗽、腹痛为首发症状，易误诊为肺炎或急腹症；新生儿DKA罕见，但起病急骤，常伴呼吸窘迫、低血糖（因肝糖原储备不足），需与新生儿败血症鉴别。三、诊断标准：多指标联合评估，强调动态监测儿童DKA的诊断需结合临床表现、实验室检查，核心指标包括高血糖、酮症及代谢性酸中毒。根据2023年《中国儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南》，诊断标准如下：1.高血糖：随机血糖＞11mmol/L（非糖尿病患儿首次诊断时血糖可能更高，可达33.3mmol/L以上）。2.酮症：血酮（β-羟丁酸）＞3mmol/L，或尿酮（++）及以上（尿酮检测受尿量影响，血酮更准确）。3.代谢性酸中毒：动脉血pH＜7.3，或静脉血HCO₃⁻＜15mmol/L（静脉血pH较动脉血高0.03-0.05，可替代动脉血用于筛查）。需注意以下特殊情况：-正常血糖性DKA：少见（约占儿童DKA的1%-2%），多见于使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂的糖尿病患儿，或长期饥饿后应激状态。此时血糖可正常（＜11mmol/L），但存在酮症和酸中毒，易漏诊。-部分代偿性DKA：早期或轻度DKA可能仅表现为血酮升高和HCO₃⁻降低，pH仍在正常范围（7.3-7.4），需结合临床综合判断。鉴别诊断需排除其他原因导致的酸中毒：-乳酸酸中毒：常见于休克、缺氧或服用双胍类药物，血乳酸＞5mmol/L，血酮正常或轻度升高。-尿毒症酸中毒：血肌酐、尿素氮显著升高，阴离子间隙（AG）增宽（AG=Na⁺-Cl⁻-HCO₃⁻，正常8-16mmol/L，DKA时AG＞16mmol/L），但酮体阴性。-饥饿性酮症：血糖正常或降低，血酮轻度升高（＜3mmol/L），无酸中毒（pH正常），补充葡萄糖后迅速缓解。四、治疗原则：分阶段干预，重点防治脑水肿儿童DKA的治疗需遵循“补液优先、小剂量胰岛素、动态监测、个体化调整”的原则，核心目标是纠正脱水和电解质紊乱、抑制酮体生成、恢复胰岛素敏感性，同时预防脑水肿等并发症。（一）补液治疗：分阶段、控速度脱水是儿童DKA的核心问题，补液需同时纠正细胞外液丢失和细胞内脱水。总失水量（体液缺失量）计算公式为：失水量（ml）=体重（kg）×脱水程度（%）×10（如10kg患儿，脱水10%，失水量=10×10×10=1000ml）。补液分两个阶段：1.快速扩容期（0-1小时）：适用于中重度脱水（＞5%体重丢失）或休克患儿。首选等渗晶体液（0.9%氯化钠或乳酸林格液），剂量为10-20ml/kg（最大不超过500ml），1小时内静脉输注。若休克未纠正（血压未恢复、尿量＜1ml/kg/h），可重复输注1次（总剂量不超过40ml/kg）。需避免使用低渗液（如0.45%氯化钠）或含糖液（如5%葡萄糖），以免加重脑水肿风险。2.维持补液期（1-48小时）：扩容后进入维持补液阶段，目标是在24-48小时内补足剩余失水量（总失水量-扩容量）及生理需要量（生理需要量=100ml/kg（＜10kg）+50ml/kg（10-20kg）+20ml/kg（＞20kg））。液体选择0.45%氯化钠（低渗液纠正细胞内脱水），当血糖降至13.9mmol/L以下时，改为0.45%氯化钠+5%葡萄糖（防止低血糖，同时抑制脂肪分解）。补液速度需严格控制：前8小时输注总维持量的1/2，后16小时输注剩余1/2，避免补液过快（尤其是婴幼儿）。研究显示，补液速度＞50ml/kg/h与脑水肿风险增加相关。（二）胰岛素治疗：小剂量持续输注，避免血糖骤降胰岛素是抑制酮体生成的关键药物，需采用小剂量静脉输注（避免肌内或皮下注射，因脱水时吸收不稳定）。初始剂量为0.1U/kg/h（用0.9%氯化钠配制成0.1U/ml的溶液），若2小时后血糖下降＜10%或酮体无改善，可增加至0.15U/kg/h。血糖下降速度应控制在每小时3.9-6.1mmol/L（70-110mg/dl），过快（＞6.1mmol/L/h）可能导致细胞外液渗透压快速下降，水分进入脑细胞引发脑水肿。当血糖降至13.9mmol/L时，需将胰岛素剂量减至0.05-0.1U/kg/h，并同时输注含糖液（5%葡萄糖），维持血糖在8.3-13.9mmol/L，直至酮症酸中毒完全纠正（血pH＞7.3，HCO₃⁻≥18mmol/L，血酮＜1mmol/L）。需注意：新生儿或小婴儿对胰岛素敏感，初始剂量可降至0.05U/kg/h，避免低血糖；合并休克时，需先扩容纠正低血容量，再开始胰岛素治疗（休克时组织灌注不足，胰岛素无法有效到达靶器官）。（三）电解质管理：钾、磷、镁的动态补充1.补钾：DKA患儿总体钾缺乏（约3-5mmol/kg），但初始血钾可能正常或升高（因酸中毒和细胞内钾外移）。当血钾＜5.5mmol/L且有尿（或证实有肾功能）时，需开始补钾。补钾剂量为0.3-0.5mmol/kg/h（相当于氯化钾22-37mg/kg/h），可通过静脉或口服补充（口服更安全）。血钾目标维持在4-5mmol/L，需每2-4小时监测血钾，避免高钾（＞6mmol/L，可致心律失常）或低钾（＜3.5mmol/L，可致肌无力）。2.补磷：DKA患儿总体磷缺乏（约1-3mmol/kg），但初始血磷可能正常（因细胞内磷外移）。严重低磷（＜0.32mmol/L）可导致心肌收缩力下降、溶血，需补充磷酸钾（0.015-0.03mmol/kg/h）。但常规补磷无明确获益，仅推荐用于有症状的低磷血症或合并呼吸衰竭、心力衰竭的患儿。3.补镁：约1/3的DKA患儿存在低镁血症（＜0.7mmol/L），可加重低钾、低钙，表现为肌肉震颤、心律失常。若血镁＜0.5mmol/L，可补充硫酸镁（25-50mg/kg，缓慢静脉输注）。（四）碳酸氢钠的谨慎使用碳酸氢钠仅用于严重酸中毒（pH＜7.0）或合并血流动力学不稳定的患儿，因过度使用可导致：①脑脊液酸中毒加重（HCO₃⁻不易通过血脑屏障，CO₂易通过，导致脑脊液pH进一步降低）；②低钾血症（促进钾离子向细胞内转移）；③脑水肿风险增加（细胞外液碱化，水分进入细胞）。如需使用，剂量为1-2mmol/kg（5%碳酸氢钠1ml=0.6mmol），用注射用水稀释成等渗液（1.4%），在30-60分钟内缓慢输注，避免快速推注。（五）脑水肿的防治：早识别、早干预脑水肿是儿童DKA最严重的并发症，多发生在治疗开始后4-12小时（少数在起病时），高危因素包括：①初始血钠＜130mmol/L；②补液速度过快（＞50ml/kg/h）；③血糖下降过快（＞6.1mmol/L/h）；④严重酸中毒（pH＜7.1）；⑤小年龄（＜5岁）。临床表现为：治疗过程中意识状态恶化（从嗜睡转为昏迷）、头痛（婴幼儿表现为烦躁、抓头）、呕吐加剧、呼吸节律异常（如呼吸暂停、潮式呼吸）、瞳孔不等大或对光反射迟钝、肌张力增高（如上肢内旋、下肢伸直）。一旦怀疑脑水肿，需立即采取以下措施：①抬高头部15-30°（改善脑静脉回流）；②甘露醇0.25-1g/kg（20%溶液），15-20分钟内静脉输注（可重复使用）；③过度通气（维持PCO₂25-30mmHg，降低颅内压）；④限制补液速度（减少25%-50%）；⑤监测颅内压（仅在重症监护室进行）。五、随访与长期管理：预防复发，改善预后DKA纠正后，需制定长期管理方案，降低复发风险（约30%的患儿1年内复发）：1.糖尿病分型与治疗方案调整：DKA是T1DM的常见首发症状（约30%-50%的T1DM患儿以DKA起病），需通过检测胰岛自身抗体（如GADA、IA-2A）、C肽水平明确分型。T1DM需终身胰岛素治疗，初始方案多为基础-餐时胰岛素（如长效胰岛素+短效胰岛素类似物），剂量根据血糖监测调整（目标空腹血糖4-7mmol/L，餐后2小时5-10mmol/L）。2.糖尿病教育与家庭支持：需对患儿及家长进行系统教育，内容包括：①胰岛素注射技术（部位轮换、剂量调整）；②血糖监测（每日4-7次，包括空腹、餐后、睡前）；③酮症监测（尿酮或血酮检测，当血糖＞13.9mmol/L或有感染、呕吐时检测）；④SickDay管理（感染或应激时增加胰岛素剂量、保证水分摄入、监测酮体）；⑤低血糖识别与处理（随身携带含糖食品，如血糖＜3.9mmol/L，立即补充15g葡萄糖）。3.心理干预：DKA患儿及家长常存在焦虑、抑郁情绪（尤其是首次发病者），需通过心理疏导、支持小组等方式缓解心理压力，提高治疗依从性。