《儿童支气管哮喘诊断与防治指南2025版》解读

《儿童支气管哮喘诊断与防治指南2025版》解读儿童支气管哮喘作为儿科最常见的慢性呼吸道疾病之一，其规范化诊断与防治对改善患儿生活质量、降低急性发作风险及远期肺功能损害具有关键意义。随着临床研究证据的不断积累和精准医学理念的深入，《儿童支气管哮喘诊断与防治指南2025版》（以下简称“新版指南”）在充分整合国内外最新研究成果的基础上，围绕“早期识别、精准诊断、分层管理、全程干预”的核心目标，对诊断标准、评估体系、治疗策略及管理模式进行了系统性更新，为儿童哮喘的临床实践提供了更科学、更具操作性的指导。一、诊断标准的优化与临床评估的细化新版指南首先对哮喘的诊断框架进行了优化，强调“症状-体征-辅助检查-排除其他疾病”的综合判断逻辑，尤其针对不同年龄段患儿的特点制定了差异化的诊断路径。对于学龄前儿童（3-6岁），因其喘息表现多样且与病毒感染相关性高，新版指南细化了“反复喘息”的定义，明确“1年内≥4次喘息发作”为参考阈值，并新增“喘息与运动、变应原暴露或冷空气刺激的相关性”作为关键鉴别点。同时，首次将“潮气呼吸肺功能检查”纳入该年龄段的常规评估，通过检测达峰时间比（TPTEF/TE）和达峰容积比（VPEF/VE）等指标，量化小气道功能损害程度，弥补了传统肺功能检查在低龄儿童中实施困难的不足。对于婴幼儿（＜3岁），指南强调“高危因素评估”的重要性，包括父母哮喘史、特应性皮炎史、血嗜酸性粒细胞增高（＞300个/μL）及变应原致敏等，若存在≥2项高危因素且出现“与上呼吸道感染无关的喘息”，需警惕哮喘倾向，建议早期启动随访监测。学龄期及以上儿童（≥6岁）的诊断则更注重肺功能的核心作用。新版指南将“支气管激发试验阳性”的判定标准从“FEV1下降≥20%”调整为“FEV1下降≥12%”，并结合临床症状综合判断，以提高轻度哮喘的检出率。同时，呼出气一氧化氮（FeNO）检测的临床定位进一步明确：FeNO≥30ppb提示嗜酸性气道炎症，支持激素治疗反应良好；FeNO＜20ppb则需谨慎评估激素使用的必要性，避免过度治疗。此外，指南新增“哮喘-慢性咳嗽重叠综合征”的识别要点，要求对以慢性咳嗽为主要表现的患儿，若咳嗽具有夜间或运动后加重、抗组胺或镇咳治疗无效、支气管舒张试验阳性等特征，需考虑哮喘可能，避免误诊为“上气道咳嗽综合征”或“胃食管反流性咳嗽”。二、防治策略的分层管理与精准干预在治疗层面，新版指南以“控制水平”为核心，构建了“急性发作期急救-慢性持续期维持-临床缓解期监测”的全周期管理体系，并强调基于生物标志物的精准用药。急性发作期治疗更加强调“快速缓解症状、预防病情恶化”的目标。对于轻中度发作，短效β2受体激动剂（SABA）仍为首选，但吸入装置的选择被细化：5岁以下患儿推荐压力定量气雾剂（pMDI）联合储雾罐，5岁以上可直接使用干粉吸入器（DPI），以提高药物沉积效率。对于重度发作，指南新增“高剂量ICS联合SABA雾化吸入”的推荐方案（如布地奈德2mg+沙丁胺醇5mg，每20分钟1次，持续1小时），替代了传统“先全身激素后ICS”的序贯模式，证据显示该方案可更快缓解气道痉挛，降低住院率。同时，首次将“硫酸镁雾化”纳入二线治疗（剂量25-50mg/kg，最大2g），适用于SABA反应不佳的患儿，其通过抑制钙离子内流减轻气道高反应性，为急性发作提供了新的治疗选择。慢性持续期管理以“达到并维持临床控制”为目标，治疗方案的调整更注重个体化。新版指南将控制水平分为“完全控制”“部分控制”“未控制”三级，并依据年龄、症状频率、肺功能及急性发作史制定了阶梯式治疗策略。对于轻度持续哮喘（症状≤2次/周，FEV1≥80%预计值），推荐“低剂量ICS按需使用SABA”的“维持+缓解”方案（如布地奈德100μg/次，联合福莫特罗4μg/次，症状出现时吸入1-2次），替代了传统“每日ICS+必要时SABA”的模式，研究显示该方案可减少50%的ICS暴露量，同时保持相同的控制效果。对于中重度持续哮喘，指南明确了生物制剂的应用指征：对高剂量ICS联合LABA（长效β2受体激动剂）控制不佳、血嗜酸性粒细胞≥300个/μL或FeNO≥50ppb的患儿，可考虑奥马珠单抗（抗IgE）、度普利尤单抗（抗IL-4Rα）等靶向治疗，推荐起始年龄从6岁下调至4岁（奥马珠单抗），扩大了适用人群。临床缓解期管理的核心是“预防复发、监测肺功能”。新版指南提出“3-6-12”随访原则：初始治疗3个月内每月评估1次，稳定后每6个月评估1次，每年至少进行1次肺功能检查。对于停药患儿（临床控制≥1年且肺功能正常），需继续监测症状及FeNO变化，若FeNO持续升高（＞30ppb）或出现间歇性咳嗽，建议重新启动低剂量ICS治疗。此外，指南首次将“运动诱发哮喘（EIA）”的预防纳入缓解期管理，推荐运动前10-15分钟吸入SABA（如沙丁胺醇100-200μg）或白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特5mg，≥6岁），并建议选择游泳、骑自行车等低强度持续运动，避免冷干空气环境中的剧烈运动。三、环境干预与共患病管理的强化新版指南明确指出，哮喘是遗传与环境共同作用的结果，环境控制是防治体系中不可忽视的环节。针对室内变应原（尘螨、霉菌、宠物皮屑），指南提出“三级防控”策略：一级预防（高危婴儿）推荐使用防螨床罩、保持室内湿度＜50%、避免养猫狗；二级预防（已诊断哮喘）需每周高温清洗床上用品（＞55℃）、定期使用HEPA空气净化器；三级预防（频繁急性发作）建议进行特异性免疫治疗（AIT），推荐皮下注射或舌下含服脱敏治疗，疗程至少3年，证据显示可降低50%的年发作次数及30%的ICS使用量。对于室外环境，指南强调“污染预警”的重要性：当PM2.5＞75μg/m³或臭氧＞160μg/m³时，建议患儿减少户外活动，必要时佩戴N95口罩。共患病管理方面，新版指南重点关注“哮喘-过敏性鼻炎”“哮喘-胃食管反流”“哮喘-肥胖”三大重叠问题。对于合并过敏性鼻炎的患儿，指南推荐“双靶治疗”：ICS（如糠酸莫米松鼻喷雾剂）联合口服抗组胺药（如西替利嗪），而非单独治疗鼻部症状，研究显示可使哮喘控制率提高40%。对于合并胃食管反流的患儿，建议调整喂养方式（少量多餐、避免睡前2小时进食），若症状持续（每周≥2次烧心或反酸），可短期使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑0.7-1mg/kg/d），但需警惕长期用药可能增加呼吸道感染风险。针对肥胖相关性哮喘（BMI≥同年龄第95百分位），指南强调“体重管理优先于药物调整”，推荐通过饮食干预（减少高糖高脂摄入）和规律运动（每天≥1小时中等强度活动）减重5%-10%，研究显示体重每降低1kg，FEV1可改善20-30mL。四、全周期管理模式的创新与实践为解决“诊断-治疗-随访”脱节的问题，新版指南提出“家庭-社区-医院”三位一体的管理模式。家庭层面，推广“哮喘日记”电子化记录（通过手机APP记录症状、用药、峰流速值），并与医生端平台实时同步，实现动态监测；社区层面，基层医生需接受规范化培训（包括肺功能操作、吸入装置指导、急性发作识别），承担稳定期患儿的随访及健康教育；医院层面，建立“哮喘专病门诊”，配备儿科呼吸专科医生、护士及药师，提供从诊断到慢病管理的一站式服务。此外，指南特别强调“家长教育”的核心地位，要求在首次诊断时完成“五维培训”：吸入装置正确使用（如pMDI+储雾罐的“慢吸-屏气”技巧）、急性发作识别（如讲话中断、三凹征）、药物保存方法（如ICS需避光，SABA避免高温）、环境控制措施（如避免地毯、毛绒玩具）及随访计划制定（如每月上传哮喘日记）。研究显示，接受系统教育的家长，其患儿的急性发作次数可减少60%，肺功能达标率提高50%。五、指南更新的临床意义与未来展望新版指南的发布，标志着儿童哮喘管理从“经验驱动”向“证据驱动”“精准驱动”的全面转型。通过细化各年龄段诊断标准、优化分层治疗策略、强化环境与共患病管理，为临床提供了更贴合实际需求的操作路径。值得注意的是，指南中多项更新基于中国儿童的流行病学数据（如我国儿童尘螨致敏率高达85%，高于欧美国家），体现了“中国特色”的防治理念。未来，随着分子生物学技术的发展，基于基因多态性（如ADRB2、IL-13基因）的预测模型、呼出气代谢组学的无创检测等新技术有望被纳入指南，进一步提升诊断的精准度。同时，人工智