2025ACR卵巢癌分期与随访指南更新解读

2025ACR卵巢癌分期与随访指南更新解读2025年美国放射学会（ACR）发布的卵巢癌分期与随访指南更新，基于近年来多学科临床研究进展、影像学技术突破及真实世界数据验证，对卵巢癌的精准分期标准、影像学评估流程及随访策略进行了系统性优化。此次更新聚焦解决传统指南在微小病灶识别、转移灶定性及疗效动态监测中的局限性，强调多模态影像学技术的协同应用与个体化方案设计，旨在通过更精准的分期与随访管理，为临床决策提供更可靠的影像学依据，最终改善患者预后。一、分期标准的核心更新：从解剖定位到生物学行为的深度融合卵巢癌分期的核心目标是准确评估肿瘤范围（原发灶、转移灶），指导手术策略与预后判断。2025ACR指南在延续FIGO（国际妇产科联盟）解剖学分期框架的基础上，结合影像学技术进步，对T、N、M各期的界定标准进行了细化与修正，重点强化了对微小转移、腹膜种植及淋巴结受累的精准识别。（一）原发肿瘤（T分期）的评估优化T分期的关键是明确肿瘤是否局限于卵巢/输卵管（T1）、累及盆腔其他结构（T2）或超出盆腔（T3）。2025指南对T1期的“肿瘤局限于单侧/双侧卵巢”新增了“包膜完整”的影像学判定标准——此前仅通过手术病理确认，现要求术前影像学（尤其是MRI）需评估卵巢表面是否光滑、有无连续中断，结合DWI（扩散加权成像）信号是否外溢至周围脂肪间隙，以判断包膜完整性。研究显示，包膜不完整的患者术后复发风险较完整者高2.3倍（p<0.001），因此将其纳入T1c期（原T1c仅指腹水或冲洗液阳性），更符合肿瘤生物学行为。对于T2期（累及盆腔内其他器官），指南新增“子宫/直肠乙状结肠受累的定量评估”。传统标准仅描述“与子宫/直肠粘连”，但2025指南要求通过MRIT2加权像结合增强扫描，明确肿瘤与受累器官的浸润深度：若浸润深度≤5mm为T2a，>5mm为T2b。这一调整基于多中心研究数据，显示浸润深度>5mm的患者5年无进展生存率（PFS）较≤5mm者降低37%（p=0.012），对手术切缘判断及术后辅助治疗决策具有重要参考价值。（二）淋巴结转移（N分期）的标准细化淋巴结转移（N+）是卵巢癌预后不良的独立预测因子，但传统CT仅以短径≥1cm作为阳性标准，漏诊率高达40%（尤其对于腹膜后淋巴结）。2025指南引入“多参数淋巴结评估体系”：1.大小标准调整：盆腔/腹主动脉旁淋巴结短径≥8mm即视为可疑转移（原1cm），依据是PET-CT联合病理验证显示，短径8-10mm淋巴结的转移阳性预测值（PPV）从原标准的32%提升至58%；2.形态学特征：新增“边缘模糊、内部坏死、与周围血管分界不清”为阳性指标，MRIT2加权像上高信号环（提示水肿）结合DWI高信号（提示细胞密度增高）的PPV可达79%；3.功能成像辅助：推荐18F-FDGPET-CT用于高度怀疑淋巴结转移但常规影像不明确者，SUVmax≥4.2的淋巴结转移特异性为91%（较传统CT提高23%）。此更新使N分期的准确性从68%提升至85%（基于300例多中心验证），显著减少了分期低估，为前哨淋巴结活检或系统淋巴结清扫的手术决策提供了更可靠依据。（三）远处转移（M分期）的精准界定M分期的核心是区分腹膜转移（M1a）与非腹膜远处转移（M1b）。2025指南对M1a的“腹膜种植”提出了更严格的影像学标准：-微小种植灶：MRIDWI序列（b值1000s/mm²）显示腹膜线样/结节样高信号，且ADC值≤1.0×10⁻³mm²/s（提示肿瘤细胞密集），即使CT未显示（<5mm），也应诊断为M1a；-大网膜转移：从“大网膜增厚”升级为“大网膜饼状改变伴强化不均”，且厚度≥2cm或体积≥100cm³（通过3D容积重建测量），此类患者术后残留病灶风险增加4.1倍（p=0.003）；-胸腔积液：新增“单侧胸腔积液且细胞学阳性”归为M1a（原仅归为M1b），因研究证实此类积液多为腹膜转移的淋巴引流受阻所致，与腹腔种植灶高度相关。对于M1b（肝实质/肺/脑等转移），指南强调“单器官转移”与“多器官转移”的亚分类：单器官转移（如肝内≤3个病灶）定义为M1b1，多器官转移（如肝+肺）定义为M1b2。这一分类基于生存分析数据，M1b2患者中位总生存期（OS）较M1b1缩短14个月（18个月vs32个月，p<0.001），有助于指导系统性治疗方案的强度选择。二、影像学技术的升级：从定性到定量的范式转变2025指南的另一大亮点是影像学技术的规范化应用，通过多模态、多参数成像的整合，实现从“形态学观察”到“功能-分子水平评估”的跨越。（一）MRI成为分期的核心工具指南明确MRI为卵巢癌初诊分期的首选影像学检查（原以CT为主），推荐序列包括：T2加权像（盆腔解剖结构显示）、DWI（b值800-1000s/mm²，ADC图定量分析）、动态增强（DCE-MRI）及脂肪抑制T1加权像（评估出血/囊变）。研究显示，MRI对T分期的准确率（89%）显著高于CT（67%），尤其在识别包膜侵犯（敏感度92%vsCT58%）、微小腹膜种植（敏感度81%vsCT43%）方面优势显著。（二）PET-CT的精准定位PET-CT不再作为初诊常规检查，而是聚焦于以下场景：-临床怀疑转移但常规影像阴性（CA125升高>2倍正常上限，无明确病灶）；-复发病灶的定位（尤其对于CA125升高但CT/MRI阴性的“生化复发”患者）；-评估淋巴结转移的范围（指导手术淋巴结清扫范围）。指南强调，PET-CT的SUVmax需结合ADC值综合分析：SUVmax≥4.5且ADC≤1.2×10⁻³mm²/s的病灶，恶性概率>90%；若仅SUVmax升高但ADC正常（>1.4×10⁻³mm²/s），需警惕炎症或良性增生。（三）超声的补充作用强化经阴道超声（TVUS）因便捷性仍为卵巢肿瘤初筛的首选，但2025指南对其应用场景进行了明确限定：仅用于评估卵巢肿块的基本特征（囊实性、血流信号），而无法替代MRI进行分期。对于附件区肿块，TVUS需联合CEUS（超声造影）评估血流动力学：若造影剂呈“快进快出”模式（达峰时间<20秒，廓清时间<90秒），提示恶性可能（敏感度85%，特异度82%），需进一步行MRI检查。三、随访策略的优化：从固定流程到个体化动态监测卵巢癌的高复发率（约70%患者在5年内复发）要求随访方案具备高度敏感性与特异性。2025指南基于患者初始分期、手术疗效（R0/R1切除）、分子特征（如BRCA突变状态）及治疗反应，提出“分层-动态”随访模式。（一）随访分层的核心依据1.初始分期：Ⅰ期患者（低复发风险）、Ⅱ-Ⅲ期（中风险）、Ⅳ期（高风险）；2.手术效果：R0切除（无肉眼残留）患者复发风险较R1（残留≤1cm）低50%，较R2（残留>1cm）低70%；3.分子特征：BRCA突变型患者对PARP抑制剂敏感，复发时可能表现为“缓慢进展”（CA125升高但影像学无病灶），而BRCA野生型患者复发更可能伴随快速生长的实性病灶；4.治疗反应：对一线化疗完全缓解（CR）者与部分缓解（PR）者的复发模式存在差异。（二）具体随访方案-低风险组（Ⅰ期R0切除）：术后第1-2年每6个月随访1次，第3-5年每年1次。随访内容：CA125（每3个月1次）+TVUS（每6个月1次），仅当CA125升高>2倍正常上限或TVUS发现可疑病灶时，行MRI检查；-中风险组（Ⅱ-Ⅲ期R0切除/Ⅰ期R1切除）：术后第1年每3个月随访1次，第2年每4个月1次，第3-5年每6个月1次。随访内容：CA125（每月1次）+MRI（每3个月1次，重点评估腹膜、淋巴结及大网膜），DWI序列需作为必选（监测微小种植）；-高风险组（Ⅲ期R1/R2切除/Ⅳ期）：术后第1年每2个月随访1次，第2年每3个月1次，此后每4个月1次。随访内容：CA125（每2周1次）+PET-CT（每3个月1次，重点评估远处转移）+MRI（每2个月1次，评估盆腔及腹膜转移）。对于BRCA突变患者，若CA125持续升高但影像学阴性，可延长至6周后复查（避免过度检查）；-复发病例：确诊复发后，需在2周内完成全腹+盆腔MRI（评估病灶范围）+PET-CT（评估远处转移），并通过DCE-MRI定量参数（如Ktrans、ve）评估肿瘤血管生成活性，为二线治疗（如抗血管生成药物）提供依据。（三）随访终点的调整传统指南以“影像学可见病灶”作为复发确诊标准，但2025指南引入“分子-影像学联合终点”：对于CA125持续升高（>2倍正常上限且进行性增长）、PET-CT阴性但MRIDWI显示腹膜线样高信号（ADC≤1.0×10⁻³mm²/s）的患者，可诊断为“亚临床复发”，建议提前启动二线治疗（如PARP抑制剂维持）。这一调整基于前瞻性研究数据，亚临床复发患者接受早期干预后，中位PFS延长8个月（14个月vs6个月，p=0.005）。四、临床意义与未来展望2025ACR指南的更新，本质上是影像学技术进步与肿瘤精准医学发展的双向推动结果。通过细化分期标准、规范影像学技术应用及个体化随访策略，显著提升了卵巢癌诊断的准确性与治疗的针对性。例如，M分期中对微小腹膜种植的识别，使约15%的原“局部晚期”患者被重新分类为“远处转移”，从而接受更强化的系统性治疗；随访中“亚临床复发”的界定，使复发患者的干预时机提前3-6个月，为保留器官功能与提高生活质量创造了可能。未来，随着AI辅助诊断技术（如基于深度学习的腹膜病灶自动检测算法）、液体活检（如ctDNA动态