2025ESCEAS血脂管理指南要点解读

2025ESCEAS血脂管理指南要点解读2025年欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲动脉硬化学会（EAS）联合发布的血脂管理指南，基于近年来心血管疾病（ASCVD）防治领域的最新研究证据，对血脂异常的风险评估、干预目标及管理策略进行了系统性更新，核心目标是通过更精准的风险分层和更严格的血脂控制，进一步降低ASCVD事件发生率。以下从风险评估体系优化、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值调整、干预策略升级及特殊人群管理四个维度，对指南要点进行深入解读。一、风险评估体系的精细化与动态化传统风险评估工具（如SCORE2）虽已广泛应用，但2025指南强调需结合多维度信息实现“精准分层”。首先，基础风险评估仍以SCORE3（SCORE系统第三版）为核心工具，该工具纳入了更详细的危险因素：除年龄、性别、吸烟状态、收缩压、总胆固醇（TC）/高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）比值外，新增了糖化血红蛋白（HbA1c）、估算肾小球滤过率（eGFR）及腰围等指标，更贴合现代人群代谢特征。例如，HbA1c≥6.5%（糖尿病诊断标准）或eGFR<60ml/min/1.73m²（慢性肾病3期及以上）被明确列为“风险增强因素”，提示需下调风险分层阈值。其次，指南首次提出“动态风险监测”概念。对于已确诊ASCVD或合并糖尿病、慢性肾病（CKD）3-4期等极高危人群，建议每1-2年重新评估风险，重点关注LDL-C控制达标情况、新发危险因素（如体重骤增、血压波动）及亚临床动脉粥样硬化证据（如颈动脉内膜中层厚度≥1.3mm或冠状动脉钙化积分>300分）。若监测中发现LDL-C持续未达标（如极高危患者LDL-C>1.4mmol/L）或新增靶器官损害（如蛋白尿加重），需立即升级治疗策略。此外，指南特别强调“早发心血管病家族史”的评估价值。若一级亲属男性<55岁、女性<65岁发生心肌梗死或猝死，患者风险分层需至少上调1个等级（如中危升为高危），并建议在40岁前启动血脂筛查（传统推荐为40-45岁）。这一调整旨在早期识别遗传易感性人群，避免“青年型ASCVD”漏诊。二、LDL-C目标值的“更低更严”与“动态降幅”原则2025指南延续了“LDL-C越低越好”的核心理念，但目标设定更强调“个体化”与“动态性”。对于不同风险分层人群，LDL-C目标值及降幅要求如下：1.极高危人群：包括已确诊ASCVD（如心肌梗死、缺血性卒中、外周动脉疾病）、糖尿病合并靶器官损害（如视网膜病变、微量白蛋白尿）、中重度CKD（eGFR<60ml/min/1.73m²）、杂合子家族性高胆固醇血症（HeFH）合并其他危险因素（如吸烟、高血压），以及10年SCORE3风险≥10%的“超级高危”人群（如反复心血管事件、左室射血分数<35%）。指南将其LDL-C目标从2021版的<1.4mmol/L且降幅≥50%，进一步严格为“双重目标”：理想目标<1.0mmol/L，且需较基线降幅≥50%（若基线LDL-C<2.0mmol/L，则需降至<1.0mmol/L）。这一调整基于FOURIER-OLE、ODYSSEYOUTCOMES等研究的长期随访数据——LDL-C降至1.0mmol/L以下的患者，心血管事件风险较降至1.4mmol/L者进一步降低18%-22%，且未观察到安全性风险增加。2.高危人群：包括糖尿病（无靶器官损害）、CKD2期（eGFR60-89ml/min/1.73m²）、HeFH（无其他危险因素）、10年SCORE3风险5%-<10%的人群。目标值调整为<1.4mmol/L且降幅≥50%（若基线LDL-C<2.8mmol/L，则需降至<1.4mmol/L）。指南特别指出，高危人群若合并脂蛋白(a)[Lp(a)]>125nmol/L（约50mg/dl）或高敏C反应蛋白（hs-CRP）>2mg/L，应视为“风险增强”，建议将目标值降至<1.0mmol/L。3.中危及低危人群：中危（10年风险2%-<5%）目标为<1.8mmol/L且降幅≥30%；低危（<2%）目标为<2.6mmol/L。但指南强调，即使低危人群若存在Lp(a)显著升高（>200nmol/L）或早发家族史，仍需积极干预，目标可调整至<2.0mmol/L。值得注意的是，指南首次提出“动态降幅优先”原则——对于基线LDL-C极高（如HeFH患者基线LDL-C>4.9mmol/L），即使无法达到<1.0mmol/L的理想目标，只要降幅≥50%（如从5.0mmol/L降至2.5mmol/L），仍可获得显著临床获益。这一原则避免了“唯目标值论”，更贴合临床实际。三、干预策略的“全程管理”与“联合治疗”优化基于“早期、强化、长期”的干预理念，指南将管理流程分为“生活方式干预-起始药物治疗-联合治疗-长期维持”四个阶段，强调不同阶段的策略衔接。（一）生活方式干预：贯穿全程的基础措施指南明确，所有血脂异常患者均需首先启动至少3个月的生活方式干预，内容涵盖：-饮食调整：推荐“地中海-得舒（DASH）混合饮食模式”，即每日摄入≥25g膳食纤维（全谷物、豆类、蔬菜）、≥3份水果（避免高糖水果）、每周≥2次深海鱼类（富含ω-3脂肪酸）、限制反式脂肪（<1%总热量）及精制糖（<5%总热量）。特别强调“替代原则”——用不饱和脂肪（如橄榄油、坚果）替代饱和脂肪（如红肉、黄油），可使LDL-C降低8%-10%。-运动处方：每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳）或75分钟高强度运动（如慢跑、球类），结合每周2-3次抗阻训练（如举哑铃、深蹲）。运动可使HDL-C升高5%-10%，TG降低10%-15%，并通过改善胰岛素敏感性间接降低LDL-C。-体重管理：BMI目标为18.5-23.9kg/m²，腰围男性<94cm、女性<80cm。减重5%-10%可使LDL-C降低5%-10%，且减重速度建议控制在0.5-1kg/周，避免快速减重导致的代谢紊乱。-戒烟限酒：吸烟可使LDL-C氧化易感性增加30%，HDL-C降低15%，指南建议所有吸烟者接受“5A干预”（询问、建议、评估、帮助、安排随访）；酒精摄入限制为男性≤25g/d、女性≤15g/d（1标准杯≈14g酒精），且优先选择红酒（含白藜芦醇）。若3个月生活方式干预后LDL-C未达标（极高危/高危人群降幅<30%），需立即启动药物治疗。（二）药物治疗：以他汀为基石的联合策略1.他汀类药物：仍为一线治疗选择。指南根据“疗效-安全性”平衡，推荐高强度他汀（如阿托伐他汀20-80mg、瑞舒伐他汀10-20mg）作为极高危/高危人群的起始治疗，因其可使LDL-C降低40%-55%，显著优于中低强度他汀（降低<40%）。对于老年（>75岁）、CKD（eGFR<60ml/min/1.73m²）或肝酶异常（ALT/AST>1.5倍上限）患者，建议从低剂量起始（如阿托伐他汀10mg、瑞舒伐他汀5mg），逐步滴定至最大耐受剂量（MTAD）。2.依折麦布：作为他汀联合治疗的首选药物，指南推荐在他汀治疗未达标（LDL-C仍高于目标值30%以上）时，立即加用依折麦布（10mg/d），可额外降低LDL-C15%-20%。IMPROVE-IT研究10年随访数据显示，辛伐他汀+依折麦布较单用辛伐他汀，心血管事件风险降低13%，且安全性良好。3.PCSK9抑制剂：指南将其推荐等级从“二线”提升为“关键联合药物”，适用人群包括：①极高危人群，经他汀+依折麦布治疗后LDL-C仍>1.4mmol/L；②HeFH患者（无论风险分层），LDL-C>2.6mmol/L（儿童HeFH>3.5mmol/L）；③有ASCVD事件复发史（如1年内再发心肌梗死）的患者。推荐使用阿利西尤单抗（75-150mg每2周）或依洛尤单抗（140mg每2周或420mg每月），可使LDL-C额外降低50%-60%。FOURIER研究扩展随访（中位4.9年）显示，PCSK9抑制剂可使心血管死亡风险降低15%，全因死亡风险降低13%。4.新型降脂药物：①小干扰RNA（siRNA）类药物Inclisiran（每6个月皮下注射1次），可使LDL-C降低50%-55%，指南推荐用于无法耐受PCSK9抑制剂或需要长期简化治疗的患者；②脂蛋白(a)靶向药物（如反义寡核苷酸Pelacarsen），虽未完全纳入常规推荐，但对于Lp(a)>200nmol/L且LDL-C已达标仍反复发生心血管事件的患者，建议在临床研究框架下使用。（三）联合治疗的路径优化指南提出“4步递增”联合策略：①第一步：最大耐受剂量他汀；②第二步：他汀+依折麦布；③第三步：他汀+依折麦布+PCSK9抑制剂（或Inclisiran）；④第四步：对于LDL-C仍>1.0mmol/L的超级高危患者（如纯合子FH），可考虑LDL单采治疗（每2周1次）。这一路径基于“LDL-C降幅与临床获益正相关”的证据，确保每一步联合都有明确的循证支持。四、特殊人群的精细化管理2025指南针对不同人群的病理生理特点，制定了差异化管理策略：（一）糖尿病患者糖尿病患者ASCVD风险是普通人群的2-4倍，指南将其整体风险分层上调至“至少高危”，若合并视网膜病变、微量白蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值30-300mg/g）或病程>10年，直接列为极高危。LDL-C目标：极高危<1.0mmol/L且降幅≥50%；高危<1.4mmol/L且降幅≥50%。需注意，糖尿病患者常合并高TG（≥1.7mmol/L）及低HDL-C，指南建议TG≥5.6mmol/L时优先使用贝特类药物（如非诺贝特200mg/d）预防胰腺炎；TG1.7-5.6mmol/L时，若LDL-C已达标但仍有残余风险（如hs-CRP升高），可加用高纯度ω-3脂肪酸（IPE2gbid），REDUCE-IT研究证实其可使主要心血管事件降低25%。（二）慢性肾病患者CKD患者因脂蛋白代谢紊乱（如LDL受体活性降低、VLDL清除减少），LDL-C易升高且对他汀反应性下降。指南建议：①CKD1-2期（eGFR≥60）：按常规风险分层管理；②CKD3-4期（eGFR15-59）：直接列为极高危，LDL-C目标<1.0mmol/L，优先选择经肾脏代谢较少的他汀（如普伐他汀、氟伐他汀），避免使用瑞舒伐他汀（肾排泄率40%）；③CKD5期（eGFR<15）或透析患者：虽他汀获益证据有限，但仍建议使用低剂量他汀（如阿托伐他汀10mg/d），因SHARP研究显示其可使主要终点事件降低17%。（三）家族性高胆固醇血症（FH）FH是LDL-C升高的重要遗传病因，指南强调“早期筛查、终身管理”：①筛查标准：成人LDL-C>4.9mmol/L（无其他危险因素）或>3.5mmol/L（合并早发家族史）；儿童LDL-C>3.5mmol/L（无家族史）或>2.5mmol/L（有家族史）。②基因检测：所有临床诊断FH的患者均应进行LDLR、APOB、PCSK9等基因检测，明确致病突变以指导家系筛查（一级亲属需在18岁前筛查）。③治疗目标：成人HeFH（杂合子）LDL-C<1.4mmol/L且降幅≥50%；纯合子FH（HoFH）<1.0mmol/L，若基线>13.0mmol/L（儿童>10.0mmol/L），需联合PCSK9抑制剂+LDL单采。（四）老年人（>75岁）老年患者因器官功能衰退，需平衡获益与风险。指南提出“个体化评估”：①对于健康状况良好（无严重共病、独立生活）的老年人，推荐与普通人群相同的目标（极高危<1.0mmol/L）；②对于衰弱或预期寿命<5年的患者，可适当放宽目标（如<1.8mmol/L），但需保证他汀剂量至少使LDL-C降幅≥30%。特别强调监测肌痛、肝酶及认知功能，避免高强度他汀导致的不良反应。（五）儿童与青少年儿童血脂异常多为遗传性（如FH）或肥胖相关。指南推荐：①首次筛查年龄：有FH家族史者2-10岁，无家族史者9-11岁；②LDL-C≥3.5mmol/L（或≥2.5mmol/L合并肥胖、糖尿病）需启动生活方式干预；③10