2025版口腔科临床诊疗指南

2025版口腔科临床诊疗指南龋病是口腔最常见的牙体硬组织疾病，由细菌、食物、宿主和时间四联因素共同作用导致。根据病变深度可分为浅龋、中龋和深龋。浅龋病变限于牙釉质或牙骨质，临床可见白垩色或褐色斑块，无明显症状，探诊有粗糙感或浅层龋洞。中龋病变达牙本质浅层，患者对冷热酸甜刺激敏感，刺激去除后症状立即消失，探诊可及龋洞，洞底质软。深龋病变达牙本质深层，接近牙髓，患者有明显激发痛，无自发痛，探诊洞深敏感，偶见露髓孔。治疗需遵循保存健康牙体组织、终止病变发展、恢复牙齿形态与功能的原则。浅龋可采用非手术治疗，如再矿化治疗（使用含氟涂料、含氟凝胶）或预防性树脂充填；中龋需去净腐质后选择合适充填材料，前牙优先选用复合树脂，后牙可选用复合树脂或银汞合金（需严格控制汞污染），深龋需判断牙髓状态，若为可复性牙髓炎，应先垫底（氢氧化钙或玻璃离子）再充填，若怀疑牙髓受累，需间接盖髓后观察1-2周，无异常再完成充填。对于大面积龋损导致牙体组织薄弱者，需行嵌体或全冠修复以增强抗力。牙髓炎是牙髓组织的炎症，分为可复性牙髓炎和不可复性牙髓炎（包括急性牙髓炎、慢性牙髓炎、残髓炎、逆行性牙髓炎）。可复性牙髓炎表现为冷刺激一过性疼痛，无自发痛，温度测试敏感但反应短暂；不可复性牙髓炎多有自发痛、夜间痛、放射痛，温度测试引发剧烈疼痛且持续时间长，慢性牙髓炎可有长期冷热刺激痛或咬合不适，探查龋洞深达牙髓时可引起疼痛，部分可见牙髓息肉。治疗以保存患牙为目标，可复性牙髓炎首选间接盖髓术，使用氢氧化钙覆盖近髓处，暂封观察；不可复性牙髓炎需行根管治疗，步骤包括开髓引流（急性牙髓炎首诊开放24-48小时缓解疼痛）、根管预备（使用镍钛器械逐步深入，结合根管长度测量仪确定工作长度）、根管消毒（封入氢氧化钙糊剂或抗生素糊剂5-7天）、根管充填（热牙胶垂直加压充填为主，确保根管三维严密封闭）。年轻恒牙可考虑活髓切断术或牙髓血运重建术，保留根髓活力促进牙根发育。根尖周炎是发生在牙根尖周围组织的炎症，分为急性根尖周炎（浆液期、化脓期）和慢性根尖周炎（根尖周肉芽肿、根尖周囊肿、根尖周脓肿）。急性浆液期表现为患牙咬合痛、叩痛（+），牙髓活力测试无反应；急性化脓期患牙有自发性、持续性跳痛，牙龈红肿，可形成骨膜下或黏膜下脓肿，对应面部肿胀；慢性根尖周炎多无明显症状，偶有咀嚼不适，X线显示根尖区透射影（肉芽肿为边界清晰的圆形透射区，囊肿可见致密骨白线）。治疗以消除感染、促进根尖周组织愈合为核心。急性根尖周炎首诊需开髓引流，脓肿形成时切开排脓（黏膜下脓肿波动感明显时切开），配合全身抗生素（如阿莫西林+甲硝唑）；急性症状缓解后行根管治疗，根管预备时注意避免将感染物质推出根尖孔，根管充填需严密，糊剂超出根尖孔不超过1mm。慢性根尖周炎直接行根管治疗，若根管治疗后1年X线显示透射区无缩小或扩大，需行根尖外科手术（根尖切除术、倒充填术）。对于根尖周囊肿，较大者需在根管治疗后手术切除囊肿。慢性牙龈炎是最常见的牙周疾病，主要由牙菌斑引起，表现为牙龈红肿（游离龈和龈乳头为主）、探诊出血（BOP阳性），无附着丧失和牙槽骨吸收。牙周炎则进展为牙周支持组织破坏，表现为牙龈炎症、牙周袋形成（探诊深度>3mm）、附着丧失（临床附着水平≥1mm）、牙槽骨吸收（X线显示水平或垂直骨吸收），可伴牙齿松动、移位。根据严重程度，牙周炎分为轻度（附着丧失1-2mm，骨吸收<根长1/3）、中度（附着丧失3-4mm，骨吸收根长1/3-1/2）、重度（附着丧失≥5mm，骨吸收>根长1/2，牙齿松动≥Ⅱ度）。牙龈炎治疗以去除局部刺激因素为主，行龈上洁治术彻底清除牙石和菌斑，术后指导患者正确刷牙（巴氏刷牙法）、使用牙线/间隙刷，1-3个月复查。牙周炎需进行系统治疗：基础治疗包括龈上洁治、龈下刮治及根面平整（SRP），控制菌斑（菌斑控制率需<10%），调整咬合；对于基础治疗后仍有深牙周袋（>5mm）或探诊出血的患牙，行牙周手术（如翻瓣术、植骨术、引导组织再生术）；维护期每3-6个月复查，进行牙周支持治疗（SPT）。对于伴全身疾病的患者（如糖尿病），需控制血糖后再行牙周治疗，同时加强菌斑控制。复发性阿弗他溃疡（RAU）是最常见的口腔黏膜病，分为轻型（占80%，直径2-4mm，单个或数个，7-10天自愈）、重型（直径>10mm，深达黏膜下层，愈合期1-2个月，留瘢痕）、疱疹样（成簇小溃疡，直径1-2mm，伴头痛发热）。诊断依据为周期性复发史、圆形/椭圆形溃疡、黄红凹痛特征。治疗需个体化，轻型以局部治疗为主，使用曲安奈德口腔软膏、氯己定含漱液缓解疼痛，促进愈合；重型可局部注射地塞米松+利多卡因，联合口服沙利度胺（50mg/日，连续2-4周）或小剂量泼尼松（15-30mg/日，疗程≤2周）；疱疹样型需全身支持治疗（补充维生素B12、叶酸、锌），免疫调节剂（如转移因子、胸腺肽）。需排除白塞病等全身性疾病，长期不愈的溃疡需活检排除癌变。口腔白斑是癌前病变，好发于颊、舌、唇黏膜，表现为白色斑块，不能擦去，分为均质型（表面光滑）和非均质型（颗粒状、疣状、溃疡状，癌变风险更高）。诊断需结合临床表现和组织病理学检查（可见上皮异常增生）。治疗首先去除刺激因素（戒烟、调磨尖锐牙尖），均质型白斑可局部使用0.1%-0.3%维A酸软膏，3-6个月复查；非均质型白斑或病理提示中重度异常增生者，需手术切除并送病理检查，术后每3-6个月随访。对于范围广泛者，可采用冷冻治疗或光动力治疗（ALA局部涂布后激光照射）。乳牙龋病进展快，易波及牙髓，且可能影响恒牙胚发育。诊断需注意乳牙牙颈部易龋的特点，邻面龋可通过咬合翼片检查。治疗强调早发现早处理，浅龋可涂氟（5%氟化钠甘油）或使用渗透树脂；中深龋需去腐后选择玻璃离子水门汀（释放氟离子，适合乳牙）或复合树脂充填，大面积龋损采用预成金属冠（如不锈钢冠）修复以保护牙体。对于牙髓感染的乳牙，行根管治疗（根管糊剂为可吸收材料，如氢氧化钙+碘仿），避免使用牙胶尖，以防影响恒牙萌出。年轻恒牙外伤常见于前牙，包括牙震荡、牙折（冠折、根折、冠根折）、牙脱位（挫入、侧向脱位、完全脱位）。牙震荡表现为牙齿酸痛、叩痛，牙髓活力暂时丧失，需调𬌗、观察1-3个月；冠折未露髓者，树脂直接充填或贴面修复；露髓者，年轻恒牙首选活髓切断术（保留根髓活力），待牙根发育完成后行根管治疗；根折发生在根尖1/3者，调𬌗、固定3-4周，多可自行愈合；根中1/3或近冠1/3根折，需弹性固定（如树脂夹板），定期复查牙髓活力；完全脱位牙需立即再植（脱位时间<30分钟预后最佳），再植前用生理盐水清洗牙根（避免刮擦根面），植入后固定4周，术后2周内行根管治疗（氢氧化钙糊剂充填），并定期观察牙根吸收情况。拔牙术是口腔颌面外科最常见操作，适应症包括无法保留的患牙（如严重龋坏、根折）、牙周病晚期（Ⅲ度松动）、阻生牙（如反复感染的下颌第三磨牙）、正畸需要减数的牙。禁忌症包括未控制的心脏病（心功能Ⅲ级以上）、未控制的糖尿病（空腹血糖>8.88mmol/L）、急性炎症期（需先消炎）、凝血功能障碍（如白血病、血友病，需纠正后拔牙）。操作步骤：术前拍摄X线片评估牙根形态，选择合适麻醉（局部浸润或神经阻滞）；分离牙龈避免撕裂；使用牙挺从近中颊侧插入，向𬌗向旋转撬动；牙钳夹持牙颈部，向颊舌向缓慢摇动，逐渐扩大牙槽窝，最后向𬌗向牵引拔出。阻生牙需切开翻瓣、去骨或分冠后拔除。术后注意事项：咬棉卷30分钟止血，2小时后进食温软食物，24小时内不刷牙漱口，避免吮吸创口，疼痛者可口服布洛芬，肿胀明显者冷敷+抗生素（如头孢+甲硝唑）。颌面部软组织损伤包括擦伤、挫伤、裂伤，处理原则为早期清创（伤后6-8小时内最佳），清除异物，分层缝合（皮肤用5-0或6-0美容线，黏膜用3-0可吸收线），减少瘢痕形成。贯通伤需先缝合口腔黏膜，再处理皮肤创口。颌骨骨折（上颌骨、下颌骨）诊断依赖临床表现（咬合错乱、面部畸形、骨摩擦音）和影像学检查（CT三维重建），治疗以恢复咬合关系为核心，采用切开复位内固定术（钛板钛钉固定），儿童骨折可采用保守治疗（颌间牵引）。牙体缺损修复需根据缺损大小选择修复方式，小缺损（<1/3牙冠）用复合树脂直接充填；中等缺损（1/3-1/2牙冠）用嵌体（瓷嵌体或树脂嵌体）修复，需预备箱状洞型，边缘位于健康牙体组织；大缺损（>1/2牙冠）用全冠修复（烤瓷冠、全瓷冠），牙体预备需保证足够的固位形（聚合度5-8°）和抗力形（牙尖斜度≤20°），全瓷冠需避免咬硬物以防崩瓷。牙列缺损修复包括固定义齿和可摘局部义齿。固定义齿适用于缺牙数1-2个，基牙条件好（牙周膜面积≥缺失牙），设计双端固定桥，基牙预备需均匀磨除1.5-2mm（咬合面）和1-1.5mm（邻面），取模后制作金属烤瓷或全瓷桥，粘固前需试戴调整咬合。可摘局部义齿适用于多牙缺失，设计时需注意固位体（卡环）的位置（位于基牙倒凹区）、支托的放置（𬌗面近远中窝），基托覆盖牙槽嵴，边缘伸展至黏膜反折处，避免压迫软组织，戴用后需指导患者清洁义齿。牙列缺失修复采用全口义齿，关键步骤为颌位关系记录（确定正中关系和垂直距离），排牙需符合解剖生理要求（前牙覆盖1-2mm，后牙尖窝交错），基托边缘需与口腔黏膜密合（边缘封闭），以保证固位和稳定。初戴后可能出现压痛（调磨基托）、固位差（检查边缘封闭），需逐步调整，患者需适应1-2周，每天夜间取下义齿清洁。错𬌗畸形矫治需通过模型分析（牙弓长度、拥挤度）、X线头影测量（SNA、SNB角评估骨面型）确定矫治方案。牙列拥挤（轻度拥挤≤4mm，中度4-8mm，重度>8mm）的矫治：轻度可扩弓（使用螺旋扩弓器），中度需减数拔牙（常拔第一前磨牙），重度结合拔牙和邻面去釉（片切）。反𬌗（地包天）需早期矫治（3-5岁），使用上颌𬌗垫活动矫治器，纠正前牙反𬌗，若为骨性反𬌗（下颌前突），需待生长发育高峰期（9-