《中国急性感染性腹泻临床实践指南》

《中国急性感染性腹泻临床实践指南》急性感染性腹泻是由细菌、病毒、寄生虫等病原体感染引起的以腹泻为主要表现的急性肠道疾病，通常病程小于14天。作为我国常见的感染性疾病之一，其发病率高、人群普遍易感，尤其在儿童、老年人及免疫功能低下者中更易发生重症。规范临床诊疗行为对降低重症率、减少并发症及控制传播具有重要意义。流行病学特征与病原体分布我国急性感染性腹泻的流行病学呈现明显的季节和人群差异。病毒性腹泻多集中于秋冬季节，以轮状病毒、诺如病毒为主要病原体，其中轮状病毒是5岁以下儿童重症腹泻的首要病因；诺如病毒则常见于集体单位（如学校、养老院）暴发，成人和儿童均可感染。细菌性腹泻好发于夏秋季节，以沙门菌属、志贺菌属、产肠毒素大肠埃希菌（ETEC）、空肠弯曲菌及霍乱弧菌为主。沙门菌感染多与食用未煮熟的禽肉、蛋类相关；志贺菌（痢疾杆菌）通过粪口传播，易在卫生条件较差的地区流行；ETEC是旅行者腹泻的主要病原体；霍乱弧菌感染则与被污染的水源或海产品摄入密切相关。寄生虫性腹泻相对少见，以蓝氏贾第鞭毛虫和隐孢子虫为主，多见于卫生条件差或免疫抑制人群（如HIV感染者）。临床表现与病情评估急性感染性腹泻的核心症状为排便次数增多（每日≥3次）且粪便性状改变（稀便、水样便或黏液脓血便），可伴随发热、腹痛、恶心、呕吐等症状。根据病情严重程度可分为轻、中、重三型：轻型患者腹泻次数≤10次/日，无脱水或仅有轻度脱水（口渴、尿量稍减、皮肤弹性正常）；中型患者腹泻次数10-20次/日，伴中度脱水（烦躁或萎靡、尿量明显减少、皮肤弹性差、眼窝凹陷）；重型患者腹泻次数＞20次/日或出现血便，伴重度脱水（嗜睡、四肢湿冷、尿量极少或无尿、血压下降）或全身中毒症状（高热持续＞3天、意识障碍、抽搐）。不同病原体感染的临床特征各有侧重：轮状病毒腹泻常先有呕吐，随后出现水样便，可伴发热；诺如病毒感染起病急，呕吐症状突出，儿童更常见；志贺菌感染多为黏液脓血便，伴里急后重（肛门坠胀、排便不尽感）；霍乱弧菌感染表现为剧烈水样泻（米泔水样便），无明显腹痛，易迅速进展为重度脱水；空肠弯曲菌感染粪便可带血，腹痛剧烈似急腹症；贾第虫感染腹泻呈糊状或泡沫状，有恶臭，可伴腹胀。诊断标准与鉴别要点临床诊断需结合流行病学史（如近期聚餐史、旅行史、接触腹泻患者史）、症状体征及实验室检查。粪便常规检查可见白细胞、红细胞提示侵袭性细菌感染（如志贺菌、沙门菌）；无或少量白细胞多见于病毒性或产肠毒素性细菌感染（如ETEC）。病原学检测是确诊关键：病毒检测可采用快速抗原检测（如轮状病毒、诺如病毒抗原检测试剂）或核酸扩增技术（RT-PCR）；细菌检测需进行粪便培养，同时可联合使用粪便毒素检测（如艰难梭菌毒素A/B检测）；寄生虫检测依赖粪便直接镜检或抗原检测（如贾第虫抗原检测）。需注意与非感染性腹泻鉴别：炎症性肠病（如溃疡性结肠炎）病程多超过2周，粪便以黏液脓血为主，伴体重下降，内镜检查可见肠黏膜溃疡；药物相关性腹泻有明确用药史（如抗生素、质子泵抑制剂），停药后缓解；肠易激综合征以腹痛伴排便习惯改变为特征，无感染证据及器质性病变。治疗原则与具体措施1.补液治疗：纠正脱水与电解质紊乱补液是治疗的核心，需根据脱水程度选择口服或静脉补液。口服补液盐（ORS）III（每升含氯化钠2.6g、枸橼酸钠2.9g、氯化钾1.5g、葡萄糖13.5g）为首选，适用于轻、中度脱水及预防脱水。轻度脱水补液量为50-80ml/kg，中度脱水80-100ml/kg，4小时内分次服用；无脱水者每次稀便后补充50-100ml以预防脱水。重度脱水或无法口服者需静脉补液，初始30-60分钟内快速输注等渗晶体液（如0.9%氯化钠）20-30ml/kg，之后根据脱水纠正情况调整速度。需监测血电解质（尤其钾、钠），低钾血症者需补钾（浓度≤0.3%，滴速≤0.3mmol/kg·h）；高钠或低钠血症需缓慢纠正（血钠每日变化＜10mmol/L），避免脑损伤。2.饮食管理：维持营养供给腹泻期间应继续饮食，避免禁食。母乳喂养儿可继续哺乳；人工喂养儿可予稀释配方奶或酸奶；已添加辅食的儿童可给予粥、面条等易消化食物，避免高糖（如碳酸饮料）、高脂（如油炸食品）及高纤维（如芹菜）食物。成人患者建议低脂、少渣饮食，可适量补充含钾食物（如香蕉、橙汁）。3.抗感染治疗：合理使用抗菌药物抗菌药物仅适用于侵袭性细菌感染（粪便镜检白细胞增多、血便、发热伴全身中毒症状）或特定病原体感染（如霍乱、艰难梭菌感染）。需避免对病毒性腹泻或非侵袭性细菌性腹泻（如ETEC）常规使用抗生素，以防菌群失调及耐药性产生。具体用药选择：志贺菌感染首选三代头孢（如头孢克肟，儿童8-12mg/kg·d，分2次）或阿奇霉素（儿童10mg/kg·d，顿服，连用3天）；沙门菌感染（非伤寒）一般无需抗生素，免疫缺陷者或重症患者可用环丙沙星（成人500mgbid）；空肠弯曲菌感染首选阿奇霉素（成人500mgqd，连用3天）；霍乱弧菌感染首选多西环素（成人200mgqd，连用3天）或环丙沙星（成人500mgbid，连用3天）；艰难梭菌感染（CDI）首选甲硝唑（成人500mgtid，连用10天）或万古霉素（成人125mgqid，连用10天）。4.对症与支持治疗止泻药需谨慎使用，洛哌丁胺（成人2mg/次，最大16mg/d）禁用于儿童（＜2岁）及感染性腹泻伴发热或血便者（可能抑制肠蠕动，延长毒素停留时间）；蒙脱石散可吸附病原体及毒素，适用于各型腹泻（成人3gtid，儿童酌减）。腹痛明显者可予匹维溴铵（成人50mgtid）缓解肠道痉挛，但需排除外科急腹症（如肠套叠）。微生态制剂（如双歧杆菌、乳酸杆菌）可调节肠道菌群，缩短腹泻病程，推荐用于病毒性腹泻或抗生素相关性腹泻。预防策略与公共卫生措施预防急性感染性腹泻需采取综合性措施：-个人卫生：强调手卫生（用肥皂和流动水洗手，尤其在如厕后、进食前），避免接触污染的食物和水源；生熟食品分开处理，食物充分加热（尤其是海鲜、肉类）。-疫苗接种：轮状病毒疫苗（如五价轮状病毒疫苗、单价轮状病毒疫苗）可显著降低儿童重症轮状病毒腹泻的发生，推荐2月龄起接种；霍乱疫苗（口服灭活疫苗）适用于高风险地区人群。-公共卫生管理：加强饮用水安全监测，规范污水处理；医疗机构需及时报告聚集性疫情（如48小时内同一单位≥3例），对患者排泄物严格消毒（含氯消毒剂，有效氯浓度≥5000mg/L）；托幼机构、养老院等集体单位需落实晨午检制度，发现病例及时隔离。特殊人群管理婴幼儿：腹泻易快速进展为脱水，需密切观察尿量、前囟及眼窝凹陷情况；避免使用含咖啡因或酒精的口服补液；抗菌药物需严格掌握指征，首选副作用小的品种（如头孢类）。老年人：常合并基础疾病（如糖尿病、肾功能不全），需注意补液速度（避免心功能不全），监测血电解质；使用抗菌药物时需调整剂量（如根据肌酐清除率调整头孢类药物用量）。免疫抑制患者（如HIV感染者、肿瘤化疗患者）：腹泻可能由机会性病原体（如隐孢子虫、巨细胞病毒）引起，需延长病原学检测范围（如粪便PC