《中国肿瘤整合诊治技术指南(caca)-液体活检》

《中国肿瘤整合诊治技术指南(caca)-液体活检》液体活检作为肿瘤精准诊疗领域的重要技术突破，通过分析血液、尿液、脑脊液等体液中的肿瘤相关标志物，实现了对肿瘤的非侵入性检测与动态监测。近年来，随着高通量测序、纳米技术及生物信息学的快速发展，液体活检在肿瘤早筛、疗效评估、耐药监测及预后判断等方面的应用价值日益凸显。中国抗癌协会（CACA）基于国内外最新研究进展，结合中国人群肿瘤流行病学特征与临床实践需求，组织多学科专家制定了《中国肿瘤整合诊治技术指南（CACA）-液体活检》（以下简称“指南”），旨在规范液体活检技术的临床应用，推动肿瘤精准诊疗水平的提升。一、液体活检的核心技术与生物学基础液体活检的核心标志物包括循环肿瘤DNA（ctDNA）、循环肿瘤细胞（CTC）、细胞外囊泡（如外泌体）、循环RNA（包括mRNA、miRNA等）及肿瘤相关蛋白等。不同标志物具有独特的生物学特性与临床应用场景，指南针对各类标志物的检测技术与临床价值进行了系统阐述。ctDNA是肿瘤细胞凋亡或坏死时释放到外周血中的片段化DNA，携带肿瘤特有的体细胞突变、拷贝数变异、甲基化异常等分子特征。其半衰期短（约2小时），可实时反映肿瘤负荷变化，适用于动态监测。研究显示，晚期肿瘤患者血浆ctDNA阳性率可达70%-90%，而早期肿瘤（如Ⅰ期肺癌）阳性率约为10%-40%，提示其在早筛中的应用需结合多靶点检测或与其他标志物联合。CTC是从原发灶或转移灶脱落进入血液循环的肿瘤细胞，具有完整的形态与功能特征，可用于肿瘤异质性分析及转移机制研究。CTC的捕获与鉴定依赖于表面标志物（如EpCAM）或物理特性（如大小、密度），但由于其数量极少（每毫升血液中仅含1-10个），检测灵敏度受技术限制较大。目前，CTC计数已被用于乳腺癌、前列腺癌等实体瘤的预后评估，其数量变化可提示治疗反应。外泌体是由细胞分泌的直径30-150nm的膜性囊泡，可携带肿瘤来源的蛋白质、核酸及脂质成分。外泌体的膜结构使其内容物不易被核酸酶降解，稳定性优于游离ctDNA，在脑脊液、尿液等体液中具有独特检测优势。例如，胶质母细胞瘤患者脑脊液中外泌体携带的EGFRvⅢ突变可作为靶向治疗的生物标志物。二、临床应用场景与规范建议指南围绕肿瘤全程管理，明确了液体活检在不同阶段的应用价值与操作规范。（一）肿瘤早期筛查中国是癌症高发国家，国家癌症中心2022年数据显示，我国每年新发癌症病例约406万，其中57%的患者确诊时已处于中晚期，5年生存率显著低于早期患者。液体活检为高危人群早筛提供了新路径。指南推荐，针对肺癌、肝癌、结直肠癌等高发癌种，可基于多组学液体活检技术（如ctDNA甲基化联合蛋白标志物）进行风险分层。例如，肝癌高风险人群（乙肝病毒携带者、肝硬化患者）可通过检测血浆cfDNA中TP53、CTNNB1等基因的甲基化异常，联合甲胎蛋白（AFP）检测，将早期肝癌检出率提升至85%以上。需注意的是，早筛需严格控制假阳性率（建议＜1%），避免过度诊疗，同时需结合影像学检查进行阳性结果验证。（二）治疗前分子分型与靶向治疗指导精准靶向治疗依赖于肿瘤驱动基因的准确检测。传统组织活检存在取样局限性（如肿瘤异质性）、难以重复获取等问题，液体活检可作为补充手段。指南指出，对于无法获取组织样本或样本量不足的患者（如晚期肺癌脑转移），液体活检检测ctDNA中的驱动基因（如EGFR、ALK、ROS1）突变具有临床等效性。但需注意，不同检测平台的灵敏度差异可能导致假阴性，建议采用基于捕获测序的超深度检测（测序深度＞10000×），将检测下限（LOD）控制在0.1%以下。此外，对于MET扩增、HER2扩增等拷贝数变异，需结合数字PCR或荧光原位杂交（FISH）验证，避免因ctDNA片段化导致的检测误差。（三）疗效监测与耐药机制分析动态监测治疗过程中ctDNA或CTC的变化，可早期预测疗效并识别耐药。指南建议，在靶向治疗或免疫治疗开始后4-8周进行首次液体活检检测，若ctDNA清除（即未检测到基线突变）提示疗效良好；若ctDNA持续存在或丰度上升，需警惕耐药或疾病进展。例如，EGFR突变阳性肺癌患者接受奥希替尼治疗时，约50%的耐药与MET扩增或EGFRC797S突变相关，通过动态检测ctDNA可提前2-3个月发现耐药突变，指导后续治疗方案调整（如联合MET抑制剂）。对于免疫治疗，循环肿瘤突变负荷（ctTMB）与PD-L1表达的联合检测可更准确预测疗效，弥补组织TMB检测的时效性不足。（四）术后微小残留病灶（MRD）监测术后MRD检测是评估肿瘤复发风险的关键手段。指南推荐，对于根治性手术后的患者（如Ⅱ-Ⅲ期结直肠癌、Ⅰ-Ⅱ期肺癌），应在术后4周及3、6、12个月时进行液体活检检测。研究表明，术后ctDNA阳性患者的复发风险是阴性患者的5-10倍，提前6-12个月预警复发。需注意，MRD检测需基于患者术后基线的“个性化肿瘤变异谱”，通过术前肿瘤组织或初诊时ctDNA确定特异性突变位点（通常选择3-5个高频突变），避免健康人群中常见的克隆性造血突变（CHIP）干扰。三、质量控制与多学科协作液体活检的临床价值依赖于检测结果的准确性与可重复性，指南从检测前、检测中、检测后三个阶段提出了严格的质量控制要求。检测前阶段：规范样本采集与处理是关键。血液样本需使用EDTA抗凝管，采集后2小时内完成离心（1600g×10分钟分离血浆，随后16000g×10分钟去除细胞碎片），血浆需在-80℃冻存以避免ctDNA降解。对于CTC检测，需使用专用采血管（如CellSave管）并在24小时内完成检测。检测中阶段：技术平台的选择与验证是核心。指南推荐使用经过CFDA或FDA认证的检测试剂（如基于NGS的ctDNA检测试剂盒），实验室需定期进行室间质评（如CAP、EMQN认证）。对于自主开发的检测方法，需验证分析灵敏度（LOD）、特异度（＞99%）、重复性（CV＜20%）及线性范围。检测后阶段：报告解读需结合临床背景。检测报告应明确标注检测方法、覆盖基因、突变丰度、变异类型（如驱动突变/乘客突变）及临床意义（如已证实的治疗靶点/未知意义变异）。临床医生需与检验医师、病理医师共同讨论，避免孤立解读检测结果。例如，检测到KRASG12C突变时，需结合患者治疗史（是否接受过抗EGFR治疗）判断其是否为耐药机制。多学科协作（MDT）是液体活检规范应用的重要保障。指南强调，需建立由肿瘤内科、外科、放疗科、病理科、检验科技师及生物信息学专家组成的MDT团队，针对复杂病例（如MRD阳性但影像学无异常）制定个性化诊疗方案。例如，对于术后ctDNA阳性但CT未发现病灶的患者，MDT可决策是否进行辅助化疗或密切监测（每2个月复查液体活检+影像学）。四、挑战与未来方向尽管液体活检已取得显著进展，仍面临技术与临床层面的挑战。技术上，早期肿瘤ctDNA释放量少（拷贝数＜10/ml），需进一步提升检测灵敏度（如开发纳米孔测序、数字PCR富集技术）；不同平台间的标准化不足（如突变丰度的计算方法差异），需建立统一的质量评价体系。临床层面，液体活检的循证医学证据等级仍需提升，尤其是在早筛领域，需开展大样本、多中心前瞻性研究（如中国人群的“筛症”项目）验证其临床获益。未来，液体活检将向多组学整合、多体液联合检测及智能化分析方向发展。多组学整合（ctDNA+CTC+外泌体RNA）可提高检测灵敏度与特异性；尿液、唾液等无创体液检测将拓展应用场景（如儿童肿瘤、老年患者）；人工智能（AI）辅助分析（如基于甲基化模式的肿瘤起源判断）将提升报告解读效率。随着《“健康中国2030”规划纲要》的推进，液体活检技术有望纳入癌症早筛公共卫生项目，结合医保政策优化，降低检测成本，惠及