《中华医学会消化病学分会胃食管反流病诊治指南(2020年版)》

《中华医学会消化病学分会胃食管反流病诊治指南(2020年版)》胃食管反流病（GERD）是指胃内容物反流入食管、口腔（包括咽喉）或肺，引起不适症状和（或）并发症的一种疾病。其发病机制涉及抗反流防御机制减弱和反流物攻击作用增强两方面，前者主要包括食管下括约肌（LES）功能障碍、食管清除作用降低及食管黏膜屏障功能减弱；后者则与反流物的质和量相关，如胃酸、胃蛋白酶、胆汁酸等对食管黏膜的损伤。2020年中华医学会消化病学分会发布的诊治指南，结合国内外最新研究证据，对GERD的分型、诊断、治疗及管理进行了系统规范，旨在提高临床诊疗的科学性和规范性。一、分型与临床表现根据内镜下食管黏膜是否存在破损，GERD可分为非糜烂性反流病（NERD）、糜烂性食管炎（EE）和Barrett食管（BE）三种类型。其中，NERD是最常见的类型，约占GERD的60%-70%，表现为典型反流症状但内镜下无食管黏膜破损；EE以食管黏膜糜烂或溃疡为特征，严重者可出现食管狭窄；BE则表现为食管下段鳞状上皮被柱状上皮取代，是食管腺癌的癌前病变，需长期监测。GERD的临床表现多样，可分为食管内症状和食管外症状。典型食管内症状为烧心和反流，烧心指胸骨后烧灼感，常由胸骨下段向上延伸；反流指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉，多发生于餐后1小时，卧位、弯腰或腹压增高时加重。非典型食管内症状包括胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等，其中胸痛需与心源性胸痛鉴别，后者多为压榨性或紧缩感，常伴放射痛及心电图异常。食管外症状主要由反流物刺激或损伤咽喉、气管等部位引起，常见表现为慢性咳嗽、喉炎（如声音嘶哑、咽喉部异物感）、哮喘样发作（夜间更明显），部分患者可出现牙蚀症。需特别关注报警症状，如吞咽困难、吞咽疼痛、体重下降、呕血、黑便、贫血等，这些症状可能提示食管狭窄、Barrett食管或食管恶性肿瘤，需及时进行内镜检查以明确诊断。二、诊断流程与评估GERD的诊断需结合症状、内镜检查、食管反流监测及试验性治疗等多方面信息。对于有典型烧心和反流症状的患者，可先基于症状进行初步诊断；若症状不典型或治疗效果不佳，则需进一步检查。1.症状评估：采用GERD问卷（如GerdQ量表）量化症状严重程度及频率，量表包含烧心、反流、上腹痛、恶心、睡眠障碍等7个条目，总分≥8分提示GERD可能性大。2.内镜检查：是诊断EE和BE的关键手段，可明确食管黏膜损伤程度（采用洛杉矶分级：A级为黏膜破损长径≤5mm；B级＞5mm但未融合；C级融合＜75%食管周径；D级融合≥75%）及是否存在Barrett食管。所有初诊的GERD患者，尤其是年龄＞40岁、有报警症状、症状频繁或治疗反应差者，建议行内镜检查以排除器质性疾病。3.食管反流监测：24小时食管pH-阻抗监测是诊断GERD的“金标准”，可客观记录反流事件的次数、持续时间及与症状的相关性，适用于内镜阴性（NERD）、症状不典型或PPI治疗效果不佳的患者。检查前需停用PPI至少7天、H2受体拮抗剂（H2RA）至少2天，避免饮食及体位对结果的干扰。4.PPI试验性治疗：对于症状典型但无条件行内镜或反流监测的患者，可采用PPI试验（如奥美拉唑20mgbid，连用1-2周）。若症状显著缓解（缓解率≥50%），可临床诊断GERD；若无效则需考虑其他疾病（如功能性烧心、食管动力障碍等）。三、治疗策略GERD的治疗目标是缓解症状、治愈食管黏膜损伤、预防复发及并发症（如食管狭窄、Barrett食管进展）、改善生活质量。治疗方案需个体化，结合患者病情严重程度、分型及治疗反应制定。（一）生活方式调整生活方式干预是GERD治疗的基础，贯穿整个病程。具体措施包括：-饮食调整：避免高脂、巧克力、咖啡、酒精（尤其是红酒）、薄荷、柑橘类水果（如橙子、柚子）及碳酸饮料等降低LES压力或刺激胃酸分泌的食物；减少每餐食量，避免睡前2-3小时进食。-体位管理：睡眠时抬高床头15-20cm（非仅垫高枕头），利用重力减少夜间反流。-体重控制：体重指数（BMI）≥25kg/m²的超重或肥胖患者，需通过饮食和运动减重5%-10%，以降低腹压及反流风险。-行为习惯：戒烟（吸烟可降低LES压力并抑制唾液分泌），避免穿紧身衣裤，减少弯腰、用力排便等增加腹压的动作。（二）药物治疗1.质子泵抑制剂（PPI）：是GERD治疗的首选药物，通过抑制胃壁细胞H+-K+-ATP酶活性，显著降低胃酸分泌。初始治疗推荐标准剂量（如奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、雷贝拉唑10mg、艾司奥美拉唑20mg，均为qd），早餐前30分钟服用；对于中重度EE（洛杉矶分级C/D级）或症状频繁（每周≥3次）患者，需加倍剂量（bid），疗程8周以促进黏膜愈合。PPI治疗4-8周后，若症状缓解且内镜下黏膜愈合，可进入维持治疗阶段。2.H2受体拮抗剂（H2RA）：通过阻断胃壁细胞H2受体减少胃酸分泌，适用于轻中度症状（如每周≤2次）或间歇发作的患者。常用药物有雷尼替丁（150mgbid）、法莫替丁（20mgbid），但疗效弱于PPI，且长期使用易出现耐受性，不推荐用于EE或症状频繁患者的长期治疗。3.促动力药：可改善食管蠕动功能、促进胃排空，减少反流物在食管的暴露时间。常用药物为莫沙必利（5mgtid）、伊托必利（50mgtid），适用于合并胃排空延迟（如腹胀、早饱）或PPI疗效不佳的患者，需与PPI联合使用。4.黏膜保护剂：如铝碳酸镁、硫糖铝等，可中和胃酸并在食管黏膜表面形成保护层，缓解症状但无长期黏膜愈合作用，主要用于临时缓解烧心、反酸等症状。维持治疗：GERD是慢性复发性疾病，约70%的患者在停用PPI后6个月内复发。维持治疗的目的是预防症状复发及黏膜损伤。对于停药后症状复发的患者，推荐长期维持治疗；对于症状偶发（如每月≤1次）的患者，可采用“按需治疗”（即症状出现时服用PPI，疗程2-3天）。维持治疗首选PPI，剂量可根据患者反应调整（如标准剂量qd或半量qd）。（三）抗反流手术与内镜治疗1.腹腔镜胃底折叠术：通过重建抗反流屏障（将胃底包绕食管下段）降低反流频率，适用于：①PPI治疗有效但需长期用药，患者希望避免药物依赖；②不能耐受PPI治疗（如药物不良反应）；③合并中重度食管裂孔疝（裂孔直径＞2cm）；④客观证据证实反流与症状高度相关（如24小时pH-阻抗监测显示症状指数≥50%）。手术需严格评估患者症状、反流程度及食管动力功能（如食管体部蠕动功能严重减弱者术后可能出现吞咽困难），术后约10%-15%的患者仍需间断使用PPI。2.内镜治疗：包括射频治疗（如Stretta手术，通过射频能量破坏食管下段肌层神经，促进胶原增生增强抗反流功能）、抗反流黏膜切除术（ARMS，切除食管下段黏膜并形成瘢痕狭窄）等，主要用于药物治疗无效的NERD或轻度EE患者。内镜治疗的长期疗效（5年以上）尚需更多研究验证，目前不推荐作为首选治疗。四、特殊人群管理1.儿童GERD：新生儿及婴幼儿以生理性反流为主（因LES发育不成熟），多在1岁内自行缓解；儿童GERD的典型症状为呕吐、烧心、胸痛，非典型症状包括拒食、生长发育迟缓、慢性咳嗽等。诊断需结合症状、内镜及反流监测，治疗以生活方式调整（如少量多餐、避免睡前喂食）和PPI（剂量按体重计算）为主，避免长期大剂量用药。2.妊娠期GERD：约50%-80%的孕妇在妊娠中晚期出现反流症状，与孕激素水平升高（降低LES压力）及子宫增大（增加腹压）相关。治疗首选生活方式调整（如少食多餐、避免平卧），症状严重者可短期使用铝碳酸镁（妊娠期安全等级B），PPI（如奥美拉唑）仅在必要时使用（妊娠期安全等级C），需权衡利弊。3.老年人GERD：老年人因LES功能减退、食管蠕动减弱及多合并慢性病（如糖尿病胃轻瘫），症状可能不典型（以胸痛、咳嗽为主），且易出现并发症（如食管狭窄、吸入性肺炎）。治疗需注意药物相互作用（如PPI与氯吡格雷联用可能降低抗血小板疗效），推荐小剂量PPI起始，避免长期大剂量使用导致的骨质疏松、肠道感染风险增加。五、随访与监测对于EE患者，初始治疗8周后建议复查内镜以确认黏膜愈合；未愈合者需延长PPI疗程或调整治疗方案。Barrett食管患者需根据病理类型进行监测：无异型增生者每3-5年复查内镜；低级别异型增生者每6-12个月复查；高级别异型增生者需内镜下切除（如