2025版《csco前列腺癌诊疗指南》全文

2025版《csco前列腺癌诊疗指南》全文前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤之一，全球发病率呈逐年上升趋势，在我国随着人口老龄化及筛查普及，近年发病率增长显著，已跃居男性泌尿生殖系统恶性肿瘤首位。其疾病进程复杂，早期多无特异性症状，部分患者确诊时已属晚期，因此规范诊疗对改善预后至关重要。本指南基于最新循证医学证据，结合我国临床实践特点，系统阐述前列腺癌的诊断、分期、治疗及随访策略，旨在为临床提供科学、实用的指导。一、流行病学与高危因素前列腺癌的发生与年龄、种族、遗传及环境因素密切相关。流行病学数据显示，50岁以下人群发病率较低，65岁以上进入高发期，80岁以上占新发病例的50%以上。种族差异显著，非洲裔男性发病率最高，亚裔相对较低但近年增长迅速。遗传因素中，一级亲属患前列腺癌者发病风险增加2-3倍，BRCA1/2、HOXB13等胚系突变与遗传性前列腺癌密切相关。环境因素包括高脂饮食、肥胖、缺乏运动等，其中高动物脂肪摄入被认为是重要危险因素。二、诊断与分期（一）临床评估早期前列腺癌多无明显症状，部分患者可因肿瘤压迫出现下尿路症状（如尿频、尿急、排尿困难），晚期可出现骨痛、病理性骨折等转移症状。直肠指检（DRE）是基础检查，可触及前列腺硬结、不对称或固定。（二）实验室检查前列腺特异性抗原（PSA）是最重要的血清标志物，需结合游离PSA（fPSA）、PSA密度（PSAD，PSA/前列腺体积）及PSA速率（PSAV，连续两次PSA检测的年增长率）综合判断。推荐PSA检测前避免前列腺按摩、活检或导尿等操作，以减少干扰。当PSA4-10ng/mL时，fPSA/tPSA＜0.16提示前列腺癌风险升高；PSAD＞0.15ng/mL²或PSAV＞0.75ng/mL/年需警惕恶性可能。（三）影像学检查多参数磁共振成像（mpMRI）是前列腺癌局部分期的首选影像学方法，通过T2加权成像（T2WI）、扩散加权成像（DWI）及动态增强扫描（DCE-MRI）评估肿瘤位置、大小及侵犯范围，PI-RADS评分≥3分提示需穿刺活检。经直肠超声（TRUS）引导下前列腺系统活检联合mpMRI靶向活检可提高检出率，推荐对PI-RADS≥4分的病灶进行靶向穿刺。核医学检查中，前列腺特异性膜抗原（PSMA）正电子发射断层扫描（PSMA-PET/CT）在转移灶检测（尤其是淋巴结及骨转移）中敏感性显著优于传统骨扫描及CT，适用于高危患者的初始分期及复发监测。（四）病理学诊断前列腺癌的病理诊断需规范报告Gleason评分及国际泌尿病理学会（ISUP）分级组。Gleason评分由主要生长模式（占比≥50%）和次要模式（占比≥5%）组成，总分2-10分，对应ISUP分级组1-5级（1级：≤6分；2级：3+4=7分；3级：4+3=7分；4级：8分；5级：9-10分）。报告需包含肿瘤侵犯范围（腺叶、被膜、精囊）、神经侵犯、脉管癌栓等信息，为治疗决策提供关键依据。（五）分子检测对于高危、转移性或去势抵抗性前列腺癌（CRPC）患者，推荐进行胚系及体系基因检测，重点关注同源重组修复（HRR）基因（如BRCA1/2、ATM、PALB2）、AR通路基因（如AR扩增、突变）及DNA损伤修复（DDR）相关基因。HRR基因变异提示对PARP抑制剂敏感，AR通路异常与新型内分泌治疗耐药相关，检测结果可指导精准治疗。三、治疗策略（一）局限期前列腺癌（T1-2N0M0）1.低危前列腺癌（ISUP1级，PSA≤10ng/mL，T1c-T2a）推荐主动监测（AS），适用于预期寿命＞10年但手术或放疗风险较高的患者。监测方案包括每3-6个月检测PSA，每年1次mpMRI，每2-3年重复前列腺活检。若出现PSA倍增时间＜3年、MRI提示肿瘤进展或活检升级至ISUP≥2级，需转为根治性治疗。2.中危前列腺癌（ISUP2-3级，或PSA10-20ng/mL，或T2b）根治性治疗为首选，包括根治性前列腺切除术（RP）和根治性放疗（RT）。RP推荐机器人辅助腹腔镜手术（RALP），术中保留神经血管束可降低术后勃起功能障碍发生率。RT包括外照射放疗（EBRT，推荐剂量≥78Gy）和近距离放疗（如125I粒子植入，处方剂量145Gy），可联合短程（4-6个月）雄激素剥夺治疗（ADT）提高局部控制率。3.高危前列腺癌（ISUP4-5级，或PSA＞20ng/mL，或T2c-T3a）推荐多模式治疗。RP联合术后辅助放疗（pRT）适用于切缘阳性、pT3或淋巴结阳性患者；EBRT需联合长期ADT（2-3年），剂量升级至80Gy以上可改善生存。新型内分泌药物（如阿帕他胺）辅助治疗在高危患者中显示出无转移生存期（MFS）获益，可作为可选方案。（二）局部进展期前列腺癌（T3b-T4或N+M0）定义为肿瘤突破前列腺被膜侵犯周围组织（T3b）、侵犯膀胱颈/直肠（T4）或区域淋巴结转移（N+）。治疗需多学科协作，推荐根治性RT联合2-3年ADT，或RP联合扩大盆腔淋巴结清扫（ePLND）后辅助RT+ADT。对于N+患者，ADT联合新型内分泌药物（如恩扎卢胺）可显著延长总生存期（OS），证据级别Ⅰ类。（三）转移性前列腺癌（M1）1.转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）分为高肿瘤负荷（≥4处骨转移，其中≥1处非脊柱/骨盆转移，或存在内脏转移）和低肿瘤负荷。高肿瘤负荷患者推荐ADT联合新型内分泌药物（阿比特龙+泼尼松、恩扎卢胺或达罗他胺）或多西他赛化疗（6周期），OS获益显著（如LATITUDE研究中，阿比特龙联合组中位OS延长至53.3个月）。低肿瘤负荷患者可选择ADT单药或联合新型内分泌药物，需根据患者年龄、合并症及治疗意愿个体化决策。2.去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）需持续抑制雄激素（如手术去势或GnRH激动剂/拮抗剂），并根据转移部位及既往治疗选择后续方案：-无症状或轻度症状的mCRPC：优先新型内分泌药物（如未使用过阿比特龙，首选阿比特龙+泼尼松；若阿比特龙进展，可选恩扎卢胺或达罗他胺）。-有症状的mCRPC：多西他赛或卡巴他赛化疗（卡巴他赛用于多西他赛后进展患者）。-HRR基因变异患者：PARP抑制剂（如奥拉帕利、卢卡帕利）可显著延长无进展生存期（PFS）。-骨转移为主的mCRPC：镭-223（α粒子疗法）可改善骨相关事件（SRE）并延长OS，尤其适用于无内脏转移患者。-PSMA高表达患者：PSMA靶向放射性核素治疗（如177Lu-PSMA-617）在Ⅲ期研究中显示出PFS及OS获益，可作为新型选择。（四）特殊类型前列腺癌小细胞神经内分泌癌（SCNC）占前列腺癌的1-5%，多为去势抵抗后转化，临床表现为快速进展、高PSA或低PSA、广泛转移。治疗以化疗为主（依托泊苷+顺铂或卡铂），内分泌治疗效果有限，需联合局部放疗控制症状。四、随访与监测治疗后随访的核心目标是早期发现复发或转移，及时调整治疗方案。-根治性治疗后：每3个月检测PSA，2年后每6个月1次，5年后每年1次。PSA持续升高（＞0.2ng/mL且连续两次升高）提示生化复发，需结合mpMRI、PSMA-PET/CT明确复发部位（局部或转移）。局部复发者可考虑挽救性RT或手术；转移者按mCRPC处理。-ADT治疗期间：每3个月评估PSA、睾酮（目标＜50ng/dL）及治疗相关副作用（如骨密度、血糖、血脂）。-mCRPC患者：每2-3个月监测PSA、影像学（骨扫描/CT/PSMA-PET）及症状变化，评估治疗反应及耐药情况。五、支持治疗与全程管理1.骨健康管理：所有骨转移患者需使用骨改良药物（双膦酸盐或地诺单抗），地诺单抗（120mg/月）在预防SRE中优于唑来膦酸，尤其适用于肾功能不全患者。治疗期间监测血钙、肌酐，补充钙剂（1000-1200mg/d）及维生素D（800-1000IU/d）。2.症状管理：骨痛患者采用阶梯镇痛治疗（非甾体类抗炎药→阿片类药物），必要时局部放疗或神经阻滞。贫血者纠正缺铁，EPO-α适用于血红蛋白＜10g/dL且症状明显者。3.代谢综合征干预：ADT治疗患者需定期监测血糖、血脂，鼓励规律运动（每周150分钟中等强度有氧运动），控制体重（BMI＜25kg/m²）