2025版《csco肿瘤厌食-恶病质综合征诊疗指南》

2025版《csco肿瘤厌食-恶病质综合征诊疗指南》肿瘤厌食-恶病质综合征（canceranorexia-cachexiasyndrome，CACS）是恶性肿瘤患者常见的并发症，以进行性体重下降（尤其是肌肉量减少）、厌食、代谢异常及全身炎症反应为核心特征，显著影响患者生活质量、治疗耐受性及预后。2025版指南基于近年基础研究进展、多中心临床研究数据及真实世界实践经验，结合中国肿瘤患者人群特点，对CACS的诊疗流程进行系统更新，强调早期识别、多维度评估、个体化干预及多学科协作的全程管理模式。一、病理生理机制与流行病学特征CACS的发生是肿瘤、宿主及微环境相互作用的复杂过程，涉及多系统病理改变。核心机制包括：1.炎症级联反应激活：肿瘤细胞或免疫细胞分泌的促炎因子（如TNF-α、IL-6、IL-1β）通过JAK-STAT、NF-κB等通路抑制下丘脑摄食中枢，诱导肌肉细胞泛素-蛋白酶体通路激活，促进肌原纤维分解；同时抑制脂肪合成酶（如脂蛋白脂酶），加速脂肪分解。2.代谢调控失衡：胰岛素抵抗导致葡萄糖利用障碍，肿瘤细胞通过Warburg效应大量摄取葡萄糖，进一步加剧宿主能量消耗；瘦素抵抗及胃饥饿素（ghrelin）分泌异常破坏食欲调节轴，表现为厌食与能量消耗增加的矛盾状态。3.神经内分泌紊乱：皮质醇水平升高促进蛋白质分解，生长激素（GH）-胰岛素样生长因子-1（IGF-1）轴抑制导致肌肉合成减少；肿瘤源性因子（如脂解素、蛋白分解诱导因子）直接作用于脂肪与肌肉组织，加速分解代谢。流行病学数据显示，约50%-80%的晚期肿瘤患者发生CACS，其中胰腺癌、胃癌、食管癌患者发生率高达80%以上。体重下降≥5%的患者中位生存期缩短30%-50%，且化疗剂量依从性降低40%，手术并发症风险增加2倍。我国肿瘤登记数据提示，CACS已成为肿瘤患者非直接肿瘤相关死亡的首要原因。二、临床表现与评估体系CACS的临床表现具有阶段性特征，早期以厌食、早饱、味觉改变为主，易被误认为“肿瘤相关情绪反应”；进展期出现体重进行性下降（6个月内≥5%，或基础BMI＜20时≥2%）、肌肉萎缩（四肢周径减小、握力下降）及乏力；终末期表现为恶液质（cachexia），伴多器官功能不全。评估需遵循“量化指标+功能评价”原则：1.核心指标：-体重变化：动态监测（每周1次），记录非水肿性体重下降速率（如每月＞2%）。-体成分分析：双能X线吸收法（DXA）或CT/MRI测量骨骼肌指数（SMI），男性＜52.4cm²/m²、女性＜38.5cm²/m²提示肌少症。-握力测试：使用握力计，男性＜28kg、女性＜18kg为异常。2.实验室检查：C反应蛋白（CRP）＞5mg/L、IL-6＞7pg/mL提示炎症状态；前白蛋白＜150mg/L、转铁蛋白＜2.0g/L反映蛋白质代谢异常；血清瘦素、胃饥饿素水平可辅助评估食欲调节障碍。3.功能与生活质量评估：采用患者主观整体评估（PG-SGA）区分营养不良严重程度（0-1分：无；2-8分：中度；≥9分：重度）；ECOG评分≥2分或KPS评分＜70分提示功能状态受损。三、预防与早期干预策略早期识别高危人群（如存在慢性炎症、体重下降≥2%或SMI异常的肿瘤患者）是阻断CACS进展的关键。干预重点包括：1.营养教育与饮食调整：-目标能量摄入：25-30kcal/(kg·d)（非肥胖患者），蛋白质1.2-2.0g/(kg·d)（优先乳清蛋白、亮氨酸强化蛋白）。-饮食模式：采用“少食多餐”（每日6-8餐），选择高能量密度食物（如坚果酱、全脂酸奶），添加调味剂（如柠檬汁、姜黄）改善味觉。-口服营养补充（ONS）：对经口摄入不足（＜60%目标量）的患者，推荐含ω-3脂肪酸（2-4g/d）、精氨酸（3-6g/d）的全营养制剂（1.5-2.0kcal/mL），每日补充300-600kcal。2.运动康复：-抗阻训练（每周3-5次）：选择哑铃、弹力带或自重训练（如深蹲、俯卧撑），每组8-12次，3组/动作，以“能完成但感疲劳”为强度标准。-有氧运动（每周3次）：步行、游泳等低强度运动，每次20-30分钟，目标心率为（220-年龄）×60%。-禁忌证：严重骨转移（承重骨）、血小板＜50×10⁹/L或凝血功能障碍时暂缓。3.药物预防：-对CRP＞10mg/L的患者，可短期（4-8周）使用选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布200mg/d）减轻炎症；-胃饥饿素类似物（如安帕那肽，100μg皮下注射bid）可改善食欲，推荐用于早饱症状明显者；-ω-3脂肪酸（2-4g/d）通过抑制NF-κB通路延缓肌肉分解，证据等级Ⅰa。四、综合治疗方案对于已确诊CACS（体重下降≥5%或合并肌少症）的患者，需根据分期（前恶病质期、恶病质期、难治性恶病质期）制定个体化方案：（一）药物治疗1.抗炎与代谢调节：-抗IL-6单抗（如萨特利珠单抗，120mg皮下注射q2w）可显著降低炎症因子水平，改善体重与食欲（Ⅲ期研究ORR42%vs安慰剂21%）；-沙利度胺（50-100mgqn）通过抑制TNF-α分泌，适用于轻中度炎症患者，但需监测周围神经病变；-生长激素（0.1-0.2mg/(kg·d)）联合IGF-1（40μg/kgbid）可促进肌肉合成，推荐用于IGF-1水平低下者（证据等级Ⅱb）。2.食欲促进：-甲地孕酮（400-800mg/d）为一线选择，疗程不超过12周（避免血栓风险）；-阿那曲唑（1mg/d）通过抑制雌激素合成，改善乳腺癌患者厌食（有效率65%vs安慰剂32%）；-四氢大麻酚（2.5-5mgbid）适用于化疗相关性厌食，需注意精神神经副作用。（二）营养支持1.肠内营养（EN）：经口摄入不足（＜50%目标量持续5天）时，优先选择鼻胃管或鼻空肠管喂养，目标剂量逐步递增至20-25kcal/(kg·d)。幽门梗阻患者可放置空肠造瘘管（PEG-J）。2.肠外营养（PN）：仅用于EN禁忌（如短肠综合征、严重肠道功能障碍）或预计生存＞3个月的患者，需限制葡萄糖输注速率（≤4mg/(kg·min)），增加脂肪乳（中长链混合）供能比例（40%-50%）。（三）运动与心理干预1.运动处方：恶病质期患者以抗阻训练为主（如弹力带训练，每周3次），结合每日30分钟步行；难治性恶病质期以维持关节活动度为主（如被动按摩、关节伸展）。2.心理支持：采用认知行为疗法（CBT）纠正“进食恐惧”（如担心营养促进肿瘤生长），家庭参与制定饮食计划；正念饮食训练（专注食物气味、口感）可改善早饱症状。五、多学科协作与全程管理CACS的管理需建立“肿瘤内科-营养科-康复科-心理科-护理”的多学科团队（MDT）。具体流程：-筛查阶段（初诊/治疗前）：由护士完成PG-SGA初筛，阳性者（≥4分）转营养科；-评估阶段（1周内）：营养科联合影像科完成体成分分析，肿瘤内科评估炎症状态，康复科制定运动方案；-干预阶段（治疗期间）：每周MDT讨论调整药物（如炎症控制不佳时换用抗IL-6单抗）、营养（如ONS不耐受时改为EN）及运动方案；-随访阶段（治疗结束后）：每2周门诊随访（体重、握力、炎症指标），3个月复查CT评估SMI，直至体重稳定（连续3次无下降）或进入终末期。六、特殊人群管理要点1.老年患者：需注意药物代谢减慢（如甲地孕酮减量至200-400mg/d），优先选择低强度抗阻训练（如弹力带），避免过度营养支持（以防心衰风险）；2.终末期患者：治疗目标调整为“改善症状”（如控制恶心呕吐、缓解乏力），减少侵入性操作（如PN），增加姑息护理比重；3.儿童患者：需保证生长发育需求（能量30-35kcal/(kg·d)，蛋白质2.0-2.5g/(kg·d)），选择口感友好的ONS（如果冻型），运动以游戏化训练为主（如跳绳、拍球）；4.特定癌种：胰腺癌患者因外分泌功能不足，需补充胰酶（